心肌梗死是指急性心肌缺血坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致，属于急性冠脉综合征。

根据心肌梗死全球定义，临床上分为以下五种类型：

1型

经典的ST段抬高心梗，由冠脉斑块破裂、裂隙或夹层引起冠脉内血栓形成，从而导致的自发性心梗，也是临床最常见的心梗。

2型

继发性心梗，即继发于心肌氧供需失衡(如冠脉痉挛、心律失常、贫血、呼吸衰竭、高血压或低血压)导致的心梗。

3型

指疑似为心肌缺血导致的心源性猝死，怀疑为新发生的心电图缺血变化或新发左束支传导阻滞致心源性死亡，由于死亡已经发生，患者来不及采集血样进行心肌损伤标志物测定。

4型

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)有关的心梗，又分为a、b两型。4a型是指PCI过程所致的心梗，包括球囊扩张和支架植入过程。标准是术后48小时内肌钙蛋白急剧升高，并且有其中之一就可以诊断为心肌缺血症状、新的ECG缺血变化、造影所见血管缺失、有新的心肌活力丧失或新的室壁运动异常的影像学证据，PCI过程中出现边支丢失可以导致此类心梗。4b型是指支架血栓相关的心梗，标准是冠脉造影或尸检可见有缺血相关血管有血栓形成，血清心肌标志物升高至少超过99%参考值上限。

5型

与冠状动脉旁路移植术有关，术后48小时内肌钙蛋白急剧上升，并伴有胸痛、心电图新出现的病理性Q波或左束支传导阻滞、造影证实新的桥(静脉桥或动脉桥)内堵塞、新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常。

心肌梗死的常见病因是冠状动脉粥样硬化，在冠状动脉粥样硬化的基础上，可以导致一支或多支血管管腔急性闭塞。若持续时间达到20~30分钟或以上，就可以发生急性心肌梗死。另外，既往心脏病史、糖尿病患者、高血压患者、肥胖、血脂过高、吸烟、家族史也可能是心肌梗死的病因。

动脉粥样硬化

冠状动脉发生粥样硬化，易引起动脉弹性减弱、血管管腔逐渐狭窄甚至完全闭塞，导致心肌局部或部分供血量不足，从而导致局部心肌梗死。

心肌供氧量不足

除了血流灌注不足外，各种原因导致的心肌供氧量不足，如呼吸衰竭、贫血、慢性心脏疾病等，长期的心肌缺氧也导致心肌坏死。

心肌耗氧量增加

当心肌耗氧量大于血液供氧量时，也可以引起心肌损害，比如高血压、心动过速等。

栓塞

当冠状动脉被栓塞时，心肌供血量突然被中断，持续时间过长时，易导致心肌梗死，栓塞一般来自深静脉血栓。

饱食

患者进食量过多，特别是进食大量脂肪含量高的食物后，使血脂升高，血液黏稠度增高，易导致血管内血栓形成。

情绪激动

患者情绪激动时，可使左心室负荷明显加重，心肌供氧量不足，易诱发心肌梗死。

休克或脱水

休克、脱水、出血等因素可引起心脏排血量骤降，冠状动脉的灌注量锐减，从而引起心肌梗死。

便秘

当患者便秘或用力排便时，心肌做功量增加，耗氧量增加，左心室负荷明显加重，易诱发斑块破裂及血栓形成。

中国的急性心肌梗死的发病率在不断增高，农村发病率高于城市发病率，死亡率呈整体上升趋势。

40岁以上成年男性

运动量大，心脏做功率较高，雌激素分泌量比女性少，所以易好发心肌梗死。

高血压患者

高血压患者的心肌耗氧量、做功量大，心肌收缩力高，并且高血压时血管内皮损伤，低密度脂蛋白易进入动脉管壁，易发生动脉粥样硬化。

肥胖者

肥胖患者体内的血浆中，甘油三酯和胆固醇水平升高，常并发高血压或糖尿病，且常有胰岛素抵抗，导致动脉粥样的发病率升高。肥胖可使心脏耗氧量增高，易发生心肌梗死。

疼痛

最先出现的症状，常发生于清晨，且发生于安静时，程度较重，持续时间长，可达数小时或更长，休息及口服硝酸甘油无效，可放射至下颌、颈部、背部上方。

全身症状

可表现为发热、心动过速、白细胞计数升高和红细胞沉降率增快，是由于坏死物质被吸收所致，一般在疼痛24~48小时出现，体温一般在38℃左右。

胃肠道症状

剧烈疼痛时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足有关。

心律失常

多发生在起病1~2天，以24小时内最为常见，可伴有乏力、头晕、晕厥等临床表现，其中以室性心律失常多见。

心力衰竭

以急性左心衰竭多见，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，还可出现颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿等右心衰临床症状。

低血压和休克

如果疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，则可出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝，甚至晕厥等休克症状。

乳头肌功能失调或断裂

发生率可高达50%，由二尖瓣乳头肌缺血、坏死等引起，可造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区新出现收缩期晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音或原有杂音加重，心力衰竭症状明显，可迅速发生肺水肿，并在数日内死亡。

心脏破裂

少见，起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。若为室间隔破裂时，胸骨左缘3~4肋间可出现收缩期杂音。

栓塞

可为心室附壁血栓脱落所致，可引起脑、肾、脾或四肢动脉栓塞，表现为患肢远端存在袜套形感觉丧失区，也可因下肢静脉血栓破碎脱落造成肺动脉栓塞，大部分患者可能会有呼吸困难。

心室壁瘤

多累及左心室心尖部，发生率5％~20％，是在心室腔内压力影响下，梗死部位的心室壁向外膨出而形成。体检可发现心浊音界扩大，心脏搏动范围较广泛或心尖抬举样搏动，可有收缩期杂音，可出现顽固性充血性心力衰竭以及复发性、难治的致命性心律失常和血栓形成及栓塞。

心肌梗死后综合征

发生率约1%~5%，于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生。可表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热和胸痛等症状。

怀疑心肌梗死时需紧急处理，首先应该立刻停止所有体力活动包括上厕所，立即呼叫120急救车，严禁自行驾车前往医院。注意保持镇定，防止情绪激动。如果家庭备有速效救心丸、阿司匹林、硝酸甘油等抢救药物，最好能在医生的指导下使用，因为有出血性疾病的患者，可能会加重出血。紧急情况下，可以立即口服速效救心丸10-15粒，或嚼服300mg的阿司匹林片，或者硝酸甘油片嚼碎后舌下含服，家里如果有条件也可迅速吸氧。

• 既往无心脏病，突然出现严重的临床症状，如呼吸困难、胸痛、有濒死感等，口服硝酸甘油无效，症状无法缓解，及时拨打120急救。
  

• 出现并发症，如心脏破裂、栓塞时，应立即就医。
  

• 出现严重感染时，应立即治疗。

• 一般情况下通常选择心内科就诊。
  

• 若情况紧急，优先选择急诊科就诊。

• 什么时候发病的？突然发病还是之前有过相似症状？
  

• 发病前是否有过感染？是否有过激的情绪变化？是否有较大的运动量？
  

• 有过什么治疗？治疗效果怎么样？有缓解的办法？
  

• 做过什么检查？
  

• 是否有类似的病史？有没有家族遗传性疾病？

心电图

心电图常有进行性改变，与既往的心电图比较更有诊断价值。对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助，注意心电图动态变化。

超声心动图

二维和M型超声有助于了解心室壁的运动和左心室的功能，诊断室壁瘤、乳头肌功能失调或断裂等并发症有重要意义。

放射性核素检查

目前唯一能直接评价心肌存活性的影响技术，可用于评估室壁运动、室壁厚度和整体功能。

心肌坏死标志物检查

心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标，心肌损伤标志物增高水平和心肌坏死范围及预后明显相关。肌红蛋白出现最早，敏感性高，但特异性不强；肌钙蛋白出现稍延迟，特异性很高，注意心肌酶动态变化。

冠状动脉造影

有创性检查，目前为诊断冠心病的金标准，可发现狭窄病变部位并预估其程度，提供血管的相关信息，明确诊断、指导治疗并评价预后。

典型的心肌梗死根据临床表现以及心电图、心肌坏死标志物、冠状动脉造影可以确诊。

临床表现

胸骨中下段压榨样疼痛，可向左肩部放射，持续时间长，口服硝酸甘油无效。出现呼吸困难、大汗、恶心、呕吐、心力衰竭，以及出现体循环血量不足等临床症状。

心电图

ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波、T波倒置、ST-T段的动态演变。

心肌坏死标志物

肌红蛋白、肌钙蛋白Ⅰ、肌钙蛋白T及肌酸激酶同工酶先后升高。

冠状动脉造影

冠状动脉造影直接显示血管的栓塞和狭窄程度。

胃食管反流病

胃食管反流病也可表现为胸骨中下段疼痛，但是持续时间短，一般餐后1小时发病，心电图可以帮助鉴别诊断。胃食管反流病患者心电图运动试验多呈阴性，心肌梗死患者则多呈阳性。

主动脉夹层

疼痛一开始就达到高峰，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，无血清心肌坏死标志物升高，心肌梗死的肌红蛋白等心肌坏死标志物升高，作超声心动图检查有助于鉴别。

急性肺动脉栓塞

可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克，可有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈等临床表现。心电图的特征和心肌梗死也有所差别，肺动脉CTA可检出肺动脉大分支血管的栓塞。

心绞痛

心绞痛的疼痛程度、持续时间、频率均和心肌梗死有所区别，且无血清心肌坏死标志物异常，心肌梗死的肌红蛋白等心肌坏死标志物升高，作超声心动图检查有助于鉴别。

强调早发现、早治疗，治疗原则为尽快恢复心肌血液灌注，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理各种并发症，防止猝死，尽可能多的保存有功能的心肌。

休息及监测

急性期卧床休息、保持安静、防止不良刺激、解除焦虑，密切观察患者生命体征。

吸氧

对于呼吸困难及血氧饱和度低的患者，可给予吸氧。

建立静脉通道

保持给药途径通畅，也可补充血容量，避免出现休克失代偿。

镇静止痛

缓解患者焦虑情绪，给予吗啡或者哌替啶止痛，减轻病人交感神经过度兴奋及濒死感。

当发生急性心急梗死时，应立即施以抢救，搜寻患者是否携带硝酸甘油，即速效救心丸，舌下含服。同时立即送院治疗，目前各大二级以上医院均已开通急性心肌梗死抢救绿色通道，力求在最短时间内挽救更多濒死心肌，将梗死面积缩到更小，保护心脏功能，通常抢救治疗包括溶栓治疗、经皮冠状动脉介入治疗和搭桥手术等。

硝酸甘油

为血管扩张剂，主要扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量以及增加静脉容量，降低回心血量，使左室舒张末压和肺血管压降低。

美托洛尔

为β-受体拮抗剂，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血区的氧供量失衡，缩小心肌梗死面积，减少并发症，降低病死率，无禁忌症者，应在24小时内尽早常规服用。

阿司匹林联合替格瑞洛或氯吡格雷

抗血小板药物，防止血栓形成。

肝素

抗凝剂，无论病人是否采用溶栓治疗，均应该在抗血小板的基础上常规联合抗凝治疗。

他汀类

为降脂药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。

经皮冠状动脉介入治疗

若患者在120分钟内可转运至有PCI条件的医院，可以优先选择PCI策略，力争在90分钟内完成再灌注，所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者，均应进行直接PCI治疗。

冠状动脉旁路移植术

介入治疗失败或者溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6~8小时内施行紧急冠状动脉旁路移植术(CABG)术。

溶栓治疗

预计直接PCI时间大于120分钟时，首选溶栓治疗，力争在10分钟内给予病人溶栓药物。溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂，在使用溶栓治疗时应排除禁忌症。

降脂治疗

他汀类药物在急性期应用可以促使内皮细胞释放一氧化碳，有类硝酸酯的作用，远期有抗炎症和稳定斑块的作用。

抗心律失常治疗

心律失常必须及时消除，以免演变为严重的心律失常及猝死，可使用利多卡因、胺碘酮等药物治疗或者直流电复律。

目前治疗方法较成熟，经过治疗后，一般可以治愈。

患者治愈后，按医嘱用药，一般不影响自然寿命。

再梗死

多指急性心肌梗死4周后再次发生的心肌梗死，既可发生在原来梗死的部位，也可发生在任何其他心肌部位。通常再梗死发生在与原梗死区不同的部位，诊断多无困难；若再梗死发生在与原梗死区相同的部位，可使诊断发生困难。

后期心包炎

发病率为1％～3％，于心肌梗死后数周至数月内出现，并可反复发生。临床上可表现为突然起病，发热、胸膜性胸痛、白细胞计数升高和血沉增快，心包或胸膜摩擦音可持续2周以上，超声心动图常可发现心包积液，少数患者可伴有少量胸腔积液或肺部浸润。

定期复查

PCI治疗的患者，应该定期复查，长期服用抗血小板药物以及抗凝药物，监测凝血功能。

再次复发

一般预后良好，不影响患者正常生活，若再次出胸痛等临床表现，应该及时就诊。

心肌梗死患者需注意营养均衡，补充蛋白质，食物多样化，三餐分配合理，吃清淡、少盐膳食，降低血脂。若患者伴有其他慢性疾病，如糖尿病、高血压等，应该按医嘱用药并注意相关饮食要求。

• 戒烟限酒，禁止暴饮暴食，少吃动物内脏类食物。
  

• 少食油炸、油腻、煎烤类食品，避免血脂升高。
  

• 宜食用少盐清淡类食物，容易消化的食物。
  

• 多食用新鲜的水果和蔬菜，补充丰富的维生素。

注意日常饮食及生活习惯，患者避免过度焦虑、紧张，减少高强度的运动量，避免加重病情及影响治疗效果。

• 患者注意平时的生活习惯，规律饮食，规律日常作息，避免熬夜。
  

• 平时避免高强度的运动，应根据自身情况选择合适的运动量。
  

• 日常情绪避免过度紧张，适当放松，劳逸结合。
  

• 患者服用药物治疗，应该遵医嘱按时服药，培养依从性，终身用药，不要擅自停药。

患者需日常监测血压及心律，避免出现感染症状。若在出现心律失常、心内膜炎、肺炎时，或者出现心肺功能失代偿及其他的临床症状时，应该及时就诊，遵医嘱定期复查。

心肌梗死患者治疗后一般愈合较好，应该适当放松心情，避免过度紧张，避免较大的情绪波动，按医嘱用药，按时复诊。

• 心肌梗死患者在出现相关症状时，应该到医院就诊，向医生询问相关事项，以及确定是否需要进一步治疗。
  

• 服用药物治疗的患者，需谨遵医嘱，按时服药，不可擅自停药，并且做好相关检查，配合医生治疗。
  

• 注意天气变化，日常生活中应避免感染，增强自身免疫力。
  

• 心肌梗死患者应该戒烟，烟草含有有害性物质，可以使血管收缩。

冠状动脉粥样硬化是心肌梗死的主要病因，因此预防冠状动脉粥样硬化具有积极作用。并且其他导致冠状动脉栓塞的疾病也是心肌梗死的病因，所以在有其他基础疾病的情况下，比如糖尿病、高血压、冠心病等，治疗基础疾病也显得尤为重要。

规律体检

平时注意规律体检，患者出现不适症状时，及时就医。

家族史

若患者具有家族史，出现相关的临床症状时，应该向医生咨询。

监测相关高危因素

比如长期卧床患者、吸烟患者、既往发生过心脏疾病患者。

戒烟限酒

吸烟为心脏疾病的高危因素，应该尽早戒烟，长期吸烟可以损害血管内皮，降低血管弹性。

增强免疫力

注意饮食均衡，多食用新鲜的瓜果、蔬菜，加强体质锻炼，提高自身免疫力，增加体能。

规范作息

三餐规律，避免情绪激动，适当的缓解压力，规范自己的作息时间，减少熬夜。

避免情绪激动

过度的情绪紧张可使体内儿茶酚胺升高，引起血管收缩。

减少服用避孕药

长期服用避孕药可使血压升高、血脂异常、糖耐量异常，同时改变凝血机制，增加血栓形成机会。

治疗基础疾病

积极有效的控制高血压、高血糖、高血脂、肥胖。