急性发作期症状

轻度

步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常。

中度

稍事活动感气短，讲话常有中断，时有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉。

重度

休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次／分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞120次／分。

危重

病人不能讲话，嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则。

非急性发作期症状

• 间歇状态(第1级)症状＜每周1次，短暂出现，夜间哮喘症状≤每月2次。

• 轻度持续(第2级)症状≥每周1次，但小于每天1次，夜间哮喘症状＞每月2次，但＜每周1次。

• 中度持续(第3级)每天有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状≥每周1次。

• 重度持续(第4级)每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限。

妊娠期哮喘症状

可能会在妊娠期间初次发作哮喘，或者在此期间发生变化。如果哮喘得到了有效的控制，是能够正常妊娠的，母亲和胎儿基本不会承受更大的风险。但是如果哮喘没有得到有效控制，继续妊娠是有风险的。

• 有些病人尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘。

• 临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，病人可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘。

• 对以胸闷为唯一症状的不典型哮喘，有人称之为胸闷变异性哮喘。

• 隐匿性哮喘，指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽等表现，但长期存在气道反应性增高。

肺气肿和肺心病

哮喘患者因气道过敏性炎症持续存在，并对外界的各种特异的或非特异的刺激产生高反应性。气道痉挛、阻塞、残气量逐渐增多，肺的体积不断增大，形成肺气肿。随着肺气肿的加重，可导致右心室疲劳，右心功能不全，慢性肺源性心脏病。

呼吸衰竭

哮喘合并呼吸衰竭，一般属于Ⅱ型呼吸衰竭(既有缺氧，而且有动脉血二氧化碳分压增高)；但哮喘严重发作时的呼吸衰竭一般为Ⅰ型呼吸衰竭(即只有缺氧，没有动脉血二氧化碳分压升高)，而且往往合并有过度通气。

气胸和纵隔气肿

因肺结构遭严重破坏，患者突然用力或搬重物时易发生气胸、纵隔气肿，应尽快使肺复张。

过敏性支气管肺曲菌病

机体对曲抗原的过敏反应，表现为乏力、消瘦、咳嗽、盗汗、杵状指，痰液中有褐色小块状分泌物，真菌培养有烟曲菌，胸片示游走性肺浸润。

心律失常和休克

患者严重缺氧及氨茶碱、丙肾上腺素用过大、注射速度过快等，都会引起心律失常和休克。

胸廓畸形

哮喘患者尤其是年幼时起病或反复发作者，往往会引起胸廓畸形，最常见的是桶状胸、鸡胸肋骨外翻等胸廓畸形，严重者可能对呼吸功能产生影响。

理论上哮喘的预防比治疗更重要，但哮喘的致病因素和诱发因素都非常复杂，各种因素互相交错，且大多数患者没有预防为主的理念，故哮喘的治疗就显得尤为重要。可疑哮喘的病人应及时就诊，确诊哮喘的病人应定期随访。

• 对于有哮喘家族史、患有变应性鼻炎的人群，应重视体检和注意疾病的早期筛查。

• 对于接触变应原或其他诱发因素后，有胸闷、气喘、咳嗽的表现，高度可疑哮喘时，应及时就医。

• 对于确诊哮喘的患者，出现呼吸骤停、大汗淋漓、紫绀、缺氧的表现，应拨打120立即就医。

• 大多数哮喘病人优先选择呼吸科就诊。

• 对于重症患者急性发作时，应立即急诊科就诊，必要时至重症监护病房治疗。

• 有没有喘息、气急、胸闷、咳嗽？多在什么时间发作？白天还是夜间？
  

• 上述不适症状多是在什么情况下发作？诱发因素是什么？平时生活中对什么东西过敏？

• 有没有使用过什么药物？疗效如何？

• 既往有没有变应性鼻炎的病史？家族中有没有人患有哮喘？

• 既往有没有肺部疾病？

实验室检查

痰嗜酸性粒细胞计数

大多数哮喘病人诱导痰液中嗜酸性粒细胞计数增高(>2.5%)，且与哮喘症状相关。诱导痰嗜酸性粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎症指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感指标。

特异性变应原检测

外周血变应原特异性lgE增高，结合病史有助于病因诊断；血清总lgE测定对哮喘诊断价值不大，但其增高的程度可作为重症哮喘使用抗lgE抗体治疗及调整剂量的依据。体内变应原试验包括皮肤变应原试验和吸入变应原试验。

动脉血气分析

严重哮喘发作时可出现缺氧。由于过度通气可使PaCO₂下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。若病情进一步恶化，可同时出现缺氧和CO₂滞留，表现为呼吸性酸中毒。当PaCO₂较前增高，即使在正常范围内也要警惕严重气道阻塞的发生。

呼出气一氧化氮(FeNO)检测

FeNO测定可以作为评估气道炎症和哮喘控制水平的指标，也可以用于判断吸入激素治疗的反应。

肺功能检查

通气功能检测

哮喘发作时部分患者可以呈阻塞性通气功能障碍表现，用力肺活量(FVC)正常或下降，第一秒用力呼气容积(FEV1)、第一秒用力呼气容积／用力肺活量(FEV1/FVC%)以及呼吸流量峰值(PEF)均下降；残气量(RV)及残气量与肺总量比值(RV/TLC)增加。其中以FEV1/FVC%<70%为判断气流受限的最重要指标。缓解期上述通气功能指标可逐渐恢复。病变迁延、反复发作者，其通气功能可逐渐下降。

支气管激发试验(BPT)

用于测定气道反应性。常用吸入激发剂为乙酰甲胆碱和组胺，其他激发剂包括变应原、单磷酸腺苷、甘露醇、高渗盐水等，也有用物理激发因素如运动、冷空气等作为激发剂。观察指标包括FEV1、PEF等。结果判断与采用的激发剂有关，通常以使FEV1下降20%所需吸入乙酰甲胆碱和组胺累积剂量(PD20-FEV1)或浓度(PC20-FEV1)来表示，如FEV1下降≥20%，判断结果为阳性，提示存在气道高反应性。BPT适用于非哮喘发作期、FEV1在正常预计值70%以上病人的检查。

支气管舒张试验(BDT)

用于测定气道的可逆性改变。常用吸入支气管舒张剂有沙丁胺醇、特布他林。当吸入支气管舒张剂20分钟后重复测定肺功能，FEV1较用药前增加≥12%，且其绝对值增加≥200ml，判断结果为阳性，提示存在可逆性的气道阻塞。

呼吸流量峰值(PEF)及其变异率测定

哮喘发作时PEF下降。由于哮喘有通气功能时间节律变化的特点，监测PEF日间、周间变异率有助于哮喘的诊断和病情评估。PEF平均每日昼夜变异率(连续7天，每日PEF昼夜变异率之和/7)>10%，或PEF周变异率/(2周内最高PEF值-最低PEF值)/［(2周内最高PEF值＋最低PEF值)×1/2］×100%>20%，提示存在气道可逆性的改变。

影像学检查

胸部X线

哮喘发作时胸部X线可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，缓解期多无明显异常。

胸部CT

在部分病人可见支气管壁增厚、黏液阻塞。

典型哮喘的临床症状和体征

• 反复发作喘息、气急，胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、理化剌激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

• 发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。

• 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

可变气流受限的害观检查

• 支气管舒张试验阳性。

• 支气管激发试验阳性。

• 平均每日PEF昼夜变异率＞10%或PEF周变异率＞20%。

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。

虽然目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数病人达到良好或完全的临床控制。哮喘治疗的目标是长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗的基础上或不用药物，能使病人与正常人一样生活、学习和工作。

部分病人能找到引起哮喘发作的变应原或其他非特异剌激因素，使病人脱离并长期避免接触这些危险因素是防治哮喘最有效的方法。

糖皮质激素

简称激素，是目前控制哮喘最有效的药物。分为吸入、口服和静脉用药。吸入型糖皮质激素由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。常用药物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、环索奈德、莫米松等。通常需规律吸入1~2周或以上方能起效，根据哮喘病情选择不同剂量。虽然吸入型激素全身不良反应少，但少数病人可出现口咽念珠菌感染、声音嘶哑，吸入药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。口服药常用泼尼松和泼尼松龙，用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的病人。不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗。重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素，可选择琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用。

β2受体激动剂

主要通过激动气道β2受体，舒张支气管、缓解哮喘症状。分为短效β2受体激动剂SABA和长效β2受体激动剂LABA，LABA又可分为快速起效(数分钟起效)和缓慢起效(30分钟起效)两种。

SABA

为治疗哮喘急性发作的首选药物，有吸入、口服和静脉三种制剂，首选吸入给药。常用药物有沙丁胺醇和特布他林。吸入剂包括压力定量气雾剂(MDI)、干粉剂和雾化溶液。SABA应按需间歇使用，不宜长期、单一使用。主要不良反应有心悸、骨髓肌震颤、低饵血症等。

LABA

与吸入型糖皮质激素联合是目前最常用的哮喘控制性药物。常用LABA有沙美特罗和福莫特罗。特别注意LABA不能单独用于哮喘的治疗。

白三烯调节剂

目前除吸入型糖皮质激素外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘吸入型糖皮质激素的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药，尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘病人的治疗。常用药物有孟鲁司特和扎鲁司特。不良反应通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮炎、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。

茶碱类药物

起舒张支气管和气道抗炎作用，是目前治疗哮喘的有效药物之一。口服用于轻至中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗，常用药物有氨茶碱和缓释茶碱。口服缓释茶碱尤适用于夜间哮喘症状的控制。小剂量缓释茶碱与吸入型糖皮质激素联合是目前常用的哮喘控制性药物之一。静脉给药主要用于重症和危重症哮喘。茶碱的主要不良反应包括恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。静脉注射速度过快可引起严重不良反应，甚至死亡。由于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大个体差异，有条件的应在用药期间监测血药浓度。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。

抗胆碱药

起到舒张支气管、减少黏液分泌的作用，但其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱。分为短效抗胆碱药SAMA(维持4~6小时)和长效抗胆碱药(LAMA，维持24小时)。

SAMA

常用的有异丙托溴铵。SAMA主要用于哮喘急性发作的治疗，少数病人可有口苦或口干等不良反应。

LAMA

常用的有噻托溴铵。LAMA主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺病人的长期治疗。

抗IgE抗体

可显著改善重症哮喘病人的症状、肺功能和生活质量，减少口服激素和急救用药，降低哮喘严重急性发作率和住院率，且具有较好的安全性和耐受性。该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。

抗IL-5治疗

可以减少病人体内嗜酸性粒细胞浸润，减少哮喘急性加重和改善病人生命质量，对于高嗜酸性粒细胞血症的哮喘病人治疗效果好。急性发作的治疗目标是尽快缓解气道瘟孪，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。慢性持续期的治疗应在评估和监测病人哮喘控制水平的基础上，定期根据长期治疗分级方案作出调整，以维持病人的控制水平。

围手术期哮喘管理

围手术期哮喘管理指有哮喘病史，又合并其他需手术治疗或探查的疾病的病人，需进行哮喘评估，避免诱发哮喘的因素。

支气管热成形术

支气管热成形术是哮喘的一种非药物治疗方法。它采用支气管热成形系统将热能传到气道壁上，使支气管平滑肌发生溶解，进而出现凝固性坏死，使哮喘患者在受到外界刺激的情况下不产生过度的支气管收缩反应，从而减少哮喘发作。

特异性免疫治疗

将诱发哮喘发作的特异性变应原(如花粉、猫毛等)配制成各种不同浓度的提取液，通过皮下注射、舌下含服或其他途径给予对该变应原过敏的病人，使其对此种变应原的耐受性增高，当再次接触此变应原时，不再诱发哮喘发作，或发作程度减轻，此法又称脱敏疗法或减敏疗法。适用于变应原明确，且在严格的环境控制和药物治疗后仍控制不良的哮喘病人。一般需治疗1~2年，若治疗反应良好，可坚持3~5年。

非特异性免疫治疗

如注射卡介苗及其衍生物、转移因子、疫苗等，有一定辅助的疗效。

哮喘经积极治疗后可缓解症状，但不可完全治愈。

若控制良好，一般不影响正常寿命。

每1~3个月随访1次，急性发作后每2~4周门诊就诊。随访时需要携带哮喘日记。即使哮喘达到控制状态，也应根据病情定期随访，及时调整治疗方案，减少治疗药物的需要量。

大约20%的成年人和50%的患儿可因不适当饮食而诱发或加重哮喘，应查找容易诱发哮喘的食物，避免食用。

• 应选择清淡、易消化、足够热量的饮食。

• 避免进食冷、硬、油煎油炸的食物。

• 若能找出与哮喘发作有关的食物，如鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等，应避免食用。

• 某些食品添加剂如酒石黄和亚硝酸盐可诱发哮喘发作，应当注意。

• 多饮水，有利于稀释痰液和补充水分，鼓励病人每天饮水2500~3000ml。

哮喘病人的护理是提高疗效，减少复发，提高病人生活质量的重要措施。每位初诊哮喘病人都应该制订长期护理和防治计划，使病人在专科医生和护士指导下学会自我管理。

• 理解通过长期规范治理能够有效控制哮喘，树立信心。

• 学习哮喘先兆、哮喘发作征象，相应的自我处理方法，了解哮喘药物的知识，掌握正确的吸入技术，重点掌握峰流速仪的使用方法。

• 避免接触环境中的过敏原，应保持室内空气流通、新鲜、温度和湿度适宜，不宜摆放花草及使用羽毛枕头，避免尘埃飞扬。

• 应严密观察病人是否有哮喘发作的前驱症状，如鼻咽痒、喷嚏、流涕、眼痒等黏膜过敏症状，若出现发作的前兆，应远离当前缓解，准备好缓解的药物，必要时医院就诊。

• 用药期间主要观察有无不良反应，如咽部不适、声音嘶哑、恶心、呕吐、心悸等，严重时需调整用药。

• 正确使用峰流速仪，客观判断哮喘病情，长期监测主要适用于预测哮喘急性发作。准确记录哮喘日记。

由于哮喘不能根治，接触变应原后可反复发作，长期反复发作可导致气道出现不可逆的病理改变，进而导致一系列并发症。故应强调疾病的三级预防，即病因的预防，早诊断、早治疗，以及并发症的预防。

• 减少与空气中过敏原的接触，避免冷空气的刺激，戒烟，避免被动吸烟。

• 预防呼吸道感染。

• 避免摄入可引起过敏的食物。

• 避免精神刺激和剧烈的运动。

• 避免饲养宠物。

• 缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力锻炼，增强体质。

• 确诊哮喘后应坚持系统规范的诊疗，控制、减缓疾病的进展。