大叶性肺炎也称为肺泡性肺炎，主要由肺炎链球菌引起，以肺泡内纤维蛋白弥漫渗出为主要病变特征的急性炎症。该病起病急骤，以高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛为特征。病程大致1~2周，临床治疗多以青霉素为首选，经过有效治疗2周后基本可痊愈。

大叶性肺炎主要病理变化为肺泡内纤维蛋白性炎，渗出物集中于肺泡腔内，肺组织结构少有破坏。病变多见于左肺或右肺下叶，典型发展过程为以下四期：

充血水肿期

发病第1～2天，此期主要表现为浆液性炎症。患者可有寒战、高热、咳嗽、咳痰症状，由于肺泡内充满浆液性渗出物，故患者咳稀薄样痰。临床检查可闻及湿性啰音，白细胞计数升高和胸部X线显示片状模糊阴影。

红色肝样变期

发病后3～4天，此期病变逐渐发展为纤维素性炎症。此期病变患者，因肺泡通气、换气功能明显下降而使动脉血氧分压降低，可出现呼吸困难和发绀等缺氧症状。患者常咳铁锈色痰，病变累及胸膜时，可出现胸痛及胸膜摩擦音，并随呼吸和咳嗽而加重。X线检查，病变肺叶呈现大片致密阴影。

灰色肝样变期

发病后5～6天，渗出液中不易检出细菌。

溶解消散期

发病后一周左右进入此期，实变病灶逐渐消失，肺质地逐渐变软，肺组织逐渐恢复正常结构和功能，胸膜渗出物被机化或吸收。

大叶性肺炎多由肺炎链球菌引起，肺炎链球菌寄生于正常人的鼻咽部。当过度疲劳、受寒、胸廓外伤、麻醉、酗酒等诱因存在时，呼吸道防御功能骤然减弱，寄生的细菌易侵入肺泡引起发病。

呼吸道的正常防御机制使其保持无菌状态，当外界侵入的病原体数量多、毒力强，而机体呼吸道局部和全身防御系统低下时，即可导致大叶性肺炎的发生。其中90%的大叶性肺炎，是由肺炎链球菌感染引起，其它相对少见的病菌，如肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、军团菌、腺病毒等，也可引起大叶性肺炎。

• 过度疲劳、受寒、胸廓外伤、麻醉、酗酒，可使人体呼吸道局部和全身防御系统功能下降，进而诱发大叶性肺炎的发生。

• 长期吸烟可降低呼吸系统局部防御力，当病菌侵入时更易发生感染。

• 慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、支气管扩展、慢性充血性心力衰竭者，以及免疫抑制患者，均可受病菌感染而发病。

大叶性肺炎多见于青壮年，男女之比为(3～4):1。冬季与初春多见，常与呼吸道病毒感染相伴行，当患者受寒、醉酒、疲劳和麻醉时，机体抵抗力下降，呼吸道防御功能减弱，易致细菌侵入肺泡而发病。近年来由于抗生素的广泛应用，发生率大幅下降，典型病变亦少见。

飞沫传播

在呼气、打喷嚏、咳嗽时，经患者口鼻将病原体排入环境，传染周围的密切接触者。常见于车站、学校、商场等人流密集处。

• 健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。

• 过度疲劳、受寒、胸廓外伤、麻醉、酗酒、吸烟的人群。

• 患慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病患者。

高热

起病急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。

咳嗽、咳痰

咳嗽常见，较为剧烈，痰少，可带血或呈铁锈色，后期可咳脓性痰。

胸痛

可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。

其他系统症状

精神欠佳，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。

• 患者呈急性热病容，如面颊绯红、鼻翼扇动、皮肤灼热且干燥，口角及鼻周有单纯疱疹。

• 病变广泛时可出现发绀。

• 有脓毒症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊可有呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时叩诊浊音，触觉语颤增强并可闻及支气管呼吸音，消散期可闻及湿啰音。

• 心率增快，有时心律不齐。

• 重症患者有肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关，重症感染时可伴休克、急性呼吸窘迫综合征及神经精神症状。

由于多数患者能得到及时治疗，目前大叶性肺炎并发症已少见。

肺肉质变

少数患者由于机体反应性较差，中性粒细胞渗出过少而致蛋白溶解酶生成不足时，肺泡内渗出的纤维素不能被完全溶解，而由肉芽组织取代、机化，使肺组织实变，又称为机化性肺炎。因病变肺组织呈褐色肉样，故称肺肉质变，肺组织的功能将永久性丧失。

胸膜肥厚粘连

大叶性肺炎累及胸膜且渗出较多纤维素时，如不能完全溶解吸收可发生纤维化，最后导致胸膜增厚或粘连。

肺脓肿及脓胸

当患者抵抗力低下，毒力较强的肺炎球菌或伴有金黄色葡萄球菌感染而引起，受累的肺组织易形成肺脓肿，甚至伴有脓胸。

感染性休克

由严重的毒血症所致，是大叶性肺炎严重的并发症，表现为全身中毒症状和微循环衰竭，又称中毒性肺炎，如不及时有效的抢救可以致命。

其他并发症

大叶性肺炎不积极治疗，还可以并发心包炎、脑膜炎、关节炎等疾病。

大叶性肺炎起病急骤，典型症状为表现为高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰，疾病早期及时治疗可以避免病情进一步加重，若延误救治，任由疾病发展可导致并发症的出现，严重者可以致命。

当患者出现高热、寒战、咳嗽、咳铁锈色痰及胸痛等症状时，应该及时就医。

• 优先考虑去呼吸内科就诊。

• 如为儿童，应就诊于儿科。

• 目前都有什么症状？(如发热、咳嗽、咳痰等)

• 症状发现了多长时间？

• 近期受否有受凉、劳累、醉酒等情况？

• 既往有无其他的病史？

• 患者之前有接种过流感或者肺炎疫苗吗？

体格检查

通过常规体格检查，医生将判定患者是否存在大叶性肺炎的典型表现。

实验室检查

血常规

观察结果血白细胞是否升高，中性粒细胞是否存在异常。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者的白细胞计数可能不增高，但中性粒细胞百分比仍增高。

C-反应蛋白

观察血清CRP浓度是否升高，可作为判断抗生素疗效以及预后的参照。

降钙素原

可用于鉴别诊断感染与非感染的有效指标。

动脉血气分析

观察结果是否显示患者低氧血症。

痰细菌学检测

• 痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，用于初步作出病原学诊断。

• 24~48小时可以确定病原体，痰标本要及时送检，在抗生素应用之前漱口后采集，取深部咳出的脓性或铁锈色痰。

血培养

患者高热，体温≥38.5℃时或寒战时可采取血培养，观察是否可以培养出致病菌。

聚合酶链反应

聚合酶链反应及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。

影像学检查

胸部X线

观察X线是否显示大叶性肺炎特有表现，多数病例在起病3~4周后才完全消散。老年肺炎病灶消散较慢，容易吸收不完全而成为机化性肺炎。

胸部CT

CT较X线片更加清晰准确。

胸腔穿刺

如果患者合并胸腔积液，医生可能采取胸腔穿刺进行化验和细菌培养。

根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，容易做出初步诊断。年老体衰、继发于其他疾病或灶性肺炎表现者临床常不典型，需认真加以鉴别，病原菌检测是确诊本病的主要依据。

典型症状和体征

发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，高热、寒战、全身肌肉酸痛、咳嗽、咳铁锈色痰等症状，呈急性热病容，如面颊绯红、鼻翼扇动、皮肤灼热且干燥，口角及鼻周有单纯疱疹等典型体征。

胸部影像学检测

有助于医生诊断肺炎，确定感染程度和位置。

病原菌检测

送检痰液进行痰涂片及痰培养，可明确感染的原因进行确诊。

肺癌

多无全身中毒症状，咳嗽，可有痰中带血丝，消瘦、乏力。肺鳞癌起源于中央气道，管内型和管壁型的中央型肺癌，肺部CT常有肺门增大，可有阻塞性肺炎，或伴有肺不张及肺门淋巴结肿大。抗炎之后，炎症吸收较差或吸收后再次出现炎症。肺腺癌有部分病例呈段、叶或多段、多叶浸润性生长，影像学表现无特异性则难以鉴别。当临床高度怀疑肿瘤时，可进一步完善增强肺部CT、肺穿刺活检、纤维支气管镜等相关检查，以此与大叶性肺炎进行鉴别。

肺结核

由于抗生素的广泛使用，典型的大叶性肺炎已经少见，而近年来肺结核再次在世界范围内流行，因此极易造成误诊。浸润性肺结核在影像学检查上也可表现为一个肺段或肺叶呈大片致密性实变，密度中心较高，边缘模糊，好发于双上肺尖后段及下叶背段。除了该影像学表现外，还有低热、食欲下降、乏力、盗汗等结核中毒症状，需完善痰找结核杆菌、结核抗体、结核感染T细胞斑点试验排除肺结核。

肺血栓栓塞症

多有静脉血栓危险因素，创伤、手术、肿瘤、血栓性静脉炎等，可以发生的症状是胸痛、咯血、呼吸困难，但典型三联征临床并不多见。患者最主要会出现顽固性低氧表现，同时患者会有明显胸痛，一般临床诊断肺栓塞主要根据患者病史、高危因素及相关影像学判断，金指标是肺动脉血管造影，通过肺动脉血管造影可以准确与大叶性肺炎进行鉴别。

非感染性肺部浸润

间质性肺炎，如隐源性机化性肺炎，可表现为多发斑片状、含气实变影，好发于胸膜下区及双下叶。抗生素治疗无效，激素治疗效果明显。此外，该类疾病还有肺水肿、肺不张、肺血管炎等。

干酪性肺炎

肺实质有很多虫蚀样空洞，结合病史可以与大叶性肺炎相鉴别。

小叶性肺炎

进行影像学检查常发现多发散在斑片状影，片状影边缘模糊不清、密度不均，以此可以与本病鉴别。

大叶性肺炎病程大致1~2周，临床治疗多以青霉素为首选，抗菌药物进行治疗，或在退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日，使用有效的抗生素后可使体温在1~3天内恢复正常。经上述处理仍未纠正时，应考虑并发症的出现。

• 卧床休息，补充足够的蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，防止休克。

• 剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，高热者可行物理降温。慎用退热药，如阿司匹林或其他解热药，以免过度岀汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。

• 鼓励饮水每日1~2L，失水者可输液，中等或重症患者(PaO2<60mmHg或有发绀)应给氧。

• 若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。

• 烦躁不安、谵妄的患者酌情用镇静剂，禁用抑制呼吸的镇静药。

抗生素治疗

首选青霉素，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。对青霉素过敏者或感染耐青霉素菌株者，用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松钠等药物，感染MDR菌株者可用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。

对症治疗

高热

患者发热＜38.5℃可给予物理降温，如冰袋、退热贴等；若＞38.5℃，也给予退热性药物治疗，如赖氨匹林等。

咳嗽

给予止咳药，如阿斯美、苏黄止咳胶囊等。

咳痰

给予化痰药，如盐酸氨溴索等药物。

多数患者仅需药物治疗，不需要手术干预，但若发生脓胸则需要积极配合医生进行引流处理。

并发症治疗

经抗生素治疗后，高热常在24小时内消退或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等；若持续发热应寻找其他原因，约10%~20%伴发胸腔积液，应酌情取胸液检查及培养以确定其性质。若治疗不当，约5%的患者并发脓胸，应积极引流排脓。

大叶性肺炎约14天可以治愈。

绝大多数患者可以被治愈，并无遗留症，并发症发生率较低，一般不影响自然寿命。

大叶性肺炎治疗后3~5天或一周后进行复查X线或胸部CT，出院后4周左右可以复查。

大叶性肺炎患者应注意补充矿物质，多吃新鲜蔬菜或水果，有助于纠正水和电解质的失调。高热病人宜进食清凉、素淡、水分多、易吸收的食物，如果汁、米汤；退热后可给予流质饮食，同时增加瘦肉、猪肝以加强营养；食欲渐好者可给予半流质饮食，如粥、软面等。

• 宜吃富含维生素的食物，含维生素C丰富的食物有油菜、西红柿、小白莱、韭莱、山楂、猕猴桃及柠檬等。

• 忌吃辛辣、油腻食物，忌吃冷、硬食物。

• 含优质蛋白质的食物，如鱼肉等，食用易消化的食物。

• 多吃含铁、铜、钙丰富的食物，如动物肝脏、蛋黄、麻酱、猪肉、虾皮、奶制品等。

• 适当补充水分，有利于退热，促进身体恢复。

大叶性肺炎的护理措施包括保持呼吸道通畅、维持体温正常、合理营养等。患者应卧床休息，避免着凉，保持舒适的生活环境，保持室内安静、空气清新，但应避免冷风直吹。另外，良好的心态有助于恢复健康。

• 患者要保持作息规律，睡眠充足，同时要适当运动，切忌暴饮暴食，注意饮食卫生。
  

• 保持室内空气新鲜，室温维持在18～22℃，湿度以60％为宜。

• 经常变换体位，定时翻身拍背，以利于呼吸道分泌物排出。

• 保持呼吸道通畅，及时清除口鼻分泌物。对痰液黏稠不易咳出者，可用超声雾化器雾化吸入稀释痰液。

• 急性期患者应卧床休息，但可以间歇性的在室内散步或者活动，在疾病痊愈后更应加强锻炼，提高抵抗力。

听从医生安排及时复诊，日常生活中注意发热、咳嗽、咳痰等变化及身体不适症状等相关并发症的症状，如有发生及时复诊。

• 心理疏导，安慰病患，家属应与患者建立良好的沟通关系。

• 满足病人需求心理，认真观察病人的需求，满足病人的各种需要。

• 密切观察病情变化，病情加重要随时就医。

• 加强口腔护理，饭后温开水清洗口腔或漱口。

• 及时更换汗浸的衣被，保持皮肤干燥、清洁，衣被不可过厚，以免影响机体散热。

• 监测体温，遵医嘱降温。当体温超过38.5℃时给予物理降温，如头部冷敷、温水擦浴或冷盐水灌肠等，或遵医嘱给予退热剂。

大叶性肺炎的预防措施有加强体格锻炼、多做户外活动，提高呼吸系统适应环境的能力，保持居室空气新鲜，经常通风，气温骤变时应及时增减衣服。在呼吸道疾病流行期间，应尽量减少去人多拥挤的公共场所。

• 避免受凉、淋雨、劳累、醉酒等诱因，导致身体免疫力低下。

• 培养良好的饮食习惯，定时定量，不可过饥过饱。注意饮食种类搭配和膳食结构的合理，平衡膳食，保证营养。

• 适宜的作息时间对增进健康和预防疾病的发生有重要的作用，劳逸适度，不可过于劳累，应做到劳逸结合，可预防疾病的发生。

• 经常锻炼身体，可使体魄强健。应根据年龄选择适当的锻炼方法，天气好时适当增加户外活动，自然能增强体质，提高抗病力，减少疾病的发生。

• 避免过多的压力，应保持开朗乐观、心情舒畅、精神愉快，对于预防疾病的发生和发展，促进病情好转具有重要意义。

• 戒烟并接种流感疫苗及肺炎疫苗，可以预防肺炎的发生。

• 定期体检，老年患者应定期进行检查，以明确有无感染疾病。