颅脑损伤是指由于外力作用于头颅和脑所引起的损伤，主要原因有交通事故、坠落、跌倒、火器伤所引起。颅脑损伤属于常见外伤，可以单处存在，也可以与其他损伤复合存在，是以意识障碍、头痛、呕吐等为主要表现的一类病症。

按损伤方式分类

闭合性损伤

脑组织与外界不相通，头皮、颅骨和硬脑膜的任何一层保持完整。

开放性损伤

脑组织与外界相通，同时头皮、颅骨、硬脑膜三层均有损伤。

按损伤部位分类

局部性脑损伤

当损伤的外力作用于局部脑组织时，可导致相应部位的损伤，患者可表现为肢体共济失调、记忆力及注意力减退、思维和综合能力下降等。

弥漫性脑损伤

当外力较强时，可出现弥漫性脑组织损伤，患者可表现为不同程度的昏迷、自主神经功能障碍、持续植物状态等。

按病情严重程度分类

检查颅脑损伤时判断患者的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定三项反应的计分后，再累计记分，作为判断伤情轻重的依据。

轻度脑损伤

评分为13～15分，伤后昏迷时间在20分钟以内。

中度脑损伤

评分为9～12分，伤后昏迷时间在20分钟至6小时内。

重度脑损伤

评分为3～8分，伤后昏迷时间6小时以上，或者在伤后24小时内出现意识恶化并昏迷6小时以上。

按损伤性质和血肿来源分类

按损伤性质可分为脑震荡、脑挫伤、脑裂伤(合称脑挫裂伤)和颅内血肿。

按血肿来源和部位可分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿。

颅脑损伤约占全身损伤的15%~20%，常与身体其他部位的损伤复合存在，致残率及致死率均居首位。多见于交通或工矿等事故、自然灾害、意外事故以及各种器具对头部的损害。

一般有两种：一种是暴力直接作用于头部引起的损伤，称为直接损伤；另一种是暴力作用于身体其他部位，然后传导至头部所造成的损伤，称为间接损伤。

直接损伤

• 加速性损伤：相对静止的头部突然受到外力打击，头部沿外力的作用方向呈加速运动而造成的损伤，称为加速性损伤，例如钝器击伤。损伤部位主要发生在头部着力点，即着力伤。

• 减速性损伤：运动着的头部突然撞在静止的物体后引起的损伤，称为减速性损伤，例如坠落或跌倒时头部被物体阻挡停止运动。此类损伤发生于着力部位，以及着力部位对侧的脑组织及血管，即对冲伤。

• 挤压性损伤：两个或两个以上不同方向的外力同时作用于头部，颅骨变形造成的损伤，称为挤压性损伤，如车轮压轧和新生儿头颅产伤等。
  

间接损伤

• 病人坠落时双下肢或臀部着地，外力经脊柱传导至颅底，引起颅底骨折和脑损伤。

• 外力作用躯干，引起躯干突然加速运动，由于惯性作用，头颅的运动落后于躯干，运动的躯干再快速带动相对静止的头颅，在颅颈之间发生强烈的过伸或过屈，头颅运动有如挥动鞭子末端的运动，造成颅颈交界处延髓与脊髓连接部的损伤，即挥鞭伤。

• 胸部突然遭受挤压时，胸腔压力突然升高，血液经上腔静脉逆行，使上胸、肩颈、头面部的皮肤和黏膜以及脑组织出现弥散点状出血灶，称为创伤性窒息。

• 颅脑损伤的发病率在各种类型的损伤中居于首位，或者仅次于四肢骨折，占全身各部位损伤的15%~20%。

• 城市患病率高，死亡率反而较低，可能与农村条件差，患者得不到及时救治有关。

• 男性颅脑损伤发病率明显高于女性，约为1.7~2.5:1。

• 在城市中交通事故占首位(31.7%)，其次为外力打击(23.8%)，坠落伤占第三位。

• 农村中高空坠落伤占40.7%，为第一位，其次为跌伤(16.6%)，交通事故占第三位(15.7%)。

受到钝器、锐器伤或者坠、跌伤的人群。

意识障碍

多数患者伤后可出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重，可分为嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。

瞳孔变化

如果患者伤后一侧瞳孔散大，对光反应消失，患者意识清醒，可由于动眼神经直接损伤所致；若双侧瞳孔不等大且多变，表明中脑损伤；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表明桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小后散大，光反应差，患者意识进行性加重，可表明小脑幕切迹疝；如果双侧瞳孔散大固定，对光反应消失，多为濒危状态。

颅内压增高

血肿及脑挫裂伤继发的脑水肿均可造成颅内压增高，导致头痛、恶心、呕吐及生命体征改变。颅内压增高病人在昏迷前或中间清醒(好转)期常有头痛、恶心、呕吐等颅压增高症状，伴有血压升高、呼吸和脉搏变慢等生命体征改变。

神经系统体征

如果患者脑部受损，伤后会立即出现偏瘫等征象，常见原因由于脑挫裂伤、脑内血肿等严重脑部损伤所致。逐渐会出现血肿压迫功能区或脑疝的表现。

新生儿颅脑损伤

一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或者频繁呕吐。婴幼儿以骨膜下血肿多见，容易钙化；小儿易出现兵乓球样凹陷骨折；学龄期儿童伤后反应重，生命体征紊乱，易出现休克症状，常有延迟性意识障碍表现。

老年人颅脑损伤

伤后出现意识障碍时间长，生命体征显著改变，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。

重型颅脑损伤

病人受伤后出现电解质紊乱、意识障碍、高渗性高血糖、非酮症性昏迷、脑水肿、感觉障碍、呼吸障碍以及脑死亡等重症表现，治疗以紧急抢救、清创以及手术治疗为主。

脑疝

脑疝是颅脑损伤最严重的并发症，也是导致死亡的首要原因，需高度重视脑疝的预防及紧急处理。颅脑损伤中最常见的为小脑幕裂孔疝，常发生在起病数小时至一周以内，多见于基底节区出血，与血肿量大小及脑水肿占位效应相关。其次为枕骨大孔疝，常见于脑干及丘脑下部损伤出血，与局部占位效应及脑脊液梗阻有关，预后较差。

肺部感染

颅脑损伤患者的肺部感染是最常见的并发症之一，也是发生率最高的并发症，尤其是伴有意识障碍的患者或老年患者，很容易并发肺部感染，并且是导致死亡的主要原因之一。患者肺部感染的主要特点是通常为两肺感染，右肺更多见，痰培养提示病原菌以G-杆菌、球菌多见。其原因主要包括误吸、舌后坠、长期卧床等。

颅内感染

颅脑损伤患者在排除其他发热原因后，若体温持续5～7天不退，或下降后又上升，伴有颈项强直，应考虑颅内感染。应严密观察热型及持续时间，在下降后又上升，应考虑颅内感染。必要时腰穿送检脑脊液常规和生化检查确诊。

脑积水

脑积水为颅脑损伤常见的并发症，发生率为3.2%，其中由脑干、小脑出血引起者多见。主因血液破入脑室系统，堵塞脑脊液循环通路，如室间孔、中脑导水管及小脑延髓池。急性脑水肿主要临床表现为血压持续升高不降、神志逐渐昏迷、头痛、呕吐等高颅压表现。

癫痫发作

脑对急性损伤的反应主要为局部或全身痉挛，此症状临床上称之为外伤性癫痫。脑出血并发癫痫发生率为4.5%～12.4%，外伤性癫痫是颅脑损伤常见的并发症之一，是继发与脑损害引起的癫痫性发作的一种临床综合征。其频繁发作特别是全面强直阵挛发作，可致脑缺氧，加重脑损害，使病情恶化。

泌尿系感染

颅脑损伤患者绝大多数需要留置导尿管，极易导致泌尿系感染，发生率较高，占11.6%，但均非致死性。

褥疮

褥疮是颅脑损伤急性期最易出现的并发症，特别是肥胖者，发病因素主要为患者长时间卧床所致。应勤翻身，避免皮肤持续受压时间过长，骨隆突及受压处给予按摩，促进局部血液循环，并加强营养，提高机体抵抗力。

颅脑外伤发病率占创伤的10%~20%，致死率居第一位，需及时就诊，完善相关检查，必要时行外科手术治疗。

遭受外伤或者脑部撞击伤后，患者出现意识障碍、头痛、恶心、呕吐、瞳孔散大等表现，需要第一时间就医。

• 颅脑损伤后出现出血、昏迷、意识障碍等危急症状，先去急诊就诊。
  

• 如果情况较轻，可以选择先去神经外科就诊。
  

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如呼吸困难、心律失常等，可到相应科室就诊，如呼吸内科、心血管内科等。

• 造成头部损伤的原因是什么？
  

• 有无头痛、呕吐等不适症状？
  

• 什么时候发生的头部损伤？
  

• 来医院之前做过什么急救措施？
  

• 有无高血压、糖尿病等基础性疾病？

体格检查

对伤口的位置、大小、出血情况、形状、深浅以及是否合并感染进行初步了解，对接下来的处理方案以及需要做的影像学检查，以及实验室检查提供大致方向。

实验室检查

通过抽血化验，检测患者的出血情况、有无感染等，了解患者的基本身体状况，同时还需进行尿液检查，了解患者的肾脏、肝脏等系统的基本情况，对后期治疗具有指导作用。

头颅X线检查

X线平片检查包括正位、侧位以及创伤部位的切线平片，有助于颅骨骨折、颅内积气、颅内骨片或者异物诊断。

头颅CT检查

CT检查可迅速反映损伤范围以及程度，还可以动态观察疾病的发展和转归，但对于等密度、颅底、脑干内或者体积较小的病变诊断有一定的困难。

颅脑MRI检查

对于等密度硬膜下血肿、轻度脑挫裂伤、小灶性出血、外伤性脑梗死以及位于颅底或者颅后窝等部位的薄层血肿，MRI检查有较好的诊断结果。

腰椎穿刺

判断患者脑脊液的情况，检查是否存在血性脑脊液以及颅内感染等，但腰椎穿刺时应注意昏迷的病人以及已经确定存在脑内压高的患者禁用腰椎穿刺，同时穿刺部位如果存在感染，也不可进行穿刺，防止脑内感染。

• 具有头部外伤史。

• 出现意识障碍、头痛、恶心、呕吐、瞳孔散大等临床表现。

• 排除服用镇静药物、休克等影响因素。

• 头颅CT检查提示脑内血肿，表现为在脑挫裂伤附近，或深部白质内，可见圆形或不规则高密度或混杂密度血肿影等。

颅脑出血、梗死

脑出血或者脑梗死的患者可伴有不同程度的意识障碍、头痛、呕吐等相关临床症状，可结合患者病史以及相关检查明确诊断。

脑血管性疾病

包括动脉瘤、动静脉畸形等。破裂动脉瘤或者动静脉畸形患者可出现头痛、呕吐等不适症状，需行全脑血管造影明确诊断。

由于颅脑损伤多由于外伤所致，需根据患者病情的严重程度，给予一定的干预措施。临床中主要遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则。

未到医院尽量不要移动患者，如果出血严重，应进行按压止血，防止失血过多导致休克。

到医院后患者家属尽力配合医生救助，具体如下：

• 镇静剂治疗：可以缓解患者的焦虑情绪，同时具有保护大脑的功能，减轻因为创伤给大脑造成的损害，常见药物有地西泮等。
  

• 气管插管：这是一项有创治疗，用于患者出现呼吸不畅的情况，保持患者呼吸通畅，并可以对患者提供氧气，但可能刺激迷走神经反射，从而导致患者出现呼吸骤停等。所以进行气管插管时应与患者家属进行沟通，同时希望患者家属可以理解和配合。

脱水剂

• 甘露醇注射液：治疗脑水肿、颅内压高的患者，适用于各种原因引起的脑水肿，降低颅内压，防止脑疝，会引起水、电解质紊乱，肾功能障碍、血栓性静脉炎等不良反应。

• 甘油果糖氯化钠注射液：适应于脑外伤、脑肿瘤等引起的急慢性颅内压增高、脑水肿，无特殊不良反应，偶有瘙痒、皮疹、恶心等现象。

• 呋塞米注射液：治疗水肿性疾病、高血压危象等，易引起水、电解质紊乱。

抗癫痫、抗惊厥类药物

• 注射用丙戊酸钠：适应于脑外伤、脑肿瘤等患者抗癫痫，可引起锥体外系反应、肝肾功能异常等。

• 地西泮注射液：适用于抗癫痫、抗惊厥，静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药。

• 苯巴比妥钠：适用于抗惊厥、抗癫痫，可有嗜睡、眩晕等不良反应。

降血压类药物

• 硝普纳：适应于高血压急症、高血压危象、高血压脑病等，副作用主要为低血压、肌肉抽搐、焦虑等不良反应。

• 乌拉地尔注射液：适用于高血压危象、顽固性高血压，注意血压骤降可引起心动过缓，造成的心脏骤停。

其他药物

• 预防和治疗应激性溃疡类药物，如奥美拉唑或者西米替丁。

• 促进脑功能类药物，如醒脑静，或者奥拉西坦等。

• 补充血容量、改善微循环类药物，如复方右旋糖酐、人血白蛋白等。

颅脑损伤的手术原则是救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和致残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴有颅内血肿或因脑外伤引起的合并症或后遗症，主要方式包括大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。

颅脑损伤严重者治疗后尚不能完全治愈，可遗留一定的后遗症。

颅脑损伤患者如果护理得当，治疗及时，一般不会影响自然寿命。

颅脑损伤患者术后一个月复查头颅CT，未见异常可半年门诊随访一次。

颅脑损伤患者无意识障碍、吞咽困难者，应进食高热量、高蛋白、易消化的食物，促进损伤的修复。伤后第一天需禁食，无呕吐的患者可进食流质或者半流质食物。如果患者并无咀嚼、吞咽困难，可过渡至软食。

• 早期胃肠功能未恢复时应尽量少进食牛奶、豆浆及含糖量食物，防止产气过多引起肠胀气。

• 伴有消化道出血的患者应当禁食，出血停止后可进食流质，如米汤、牛奶。

• 避免刺激性食物，如辛辣食品、油炸食品等。
  

• 多吃蛋白含量高的食物，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、排骨、鱼虾，同时配合水果、蔬菜等，保持合理的膳食，少食多餐，促进颅脑损伤的恢复。

颅脑损伤患者可能需要长期卧床，护理主要预防肺部感染、褥疮、深静脉血栓等并发症。

• 患者处于感觉舒适的抗痉挛模式、防止挛缩的体位，头部不宜过低，定期翻身，预防褥疮、肿胀和挛缩。

• 生命体征平稳、神志清楚者，应尽早进行深呼吸、肢体活动、床上活动和坐起、站立，防止压疮、下肢静脉血栓形成。

• 保持呼吸道通畅，定期拍背，辅助排痰，预防肺部感染。

观察患者生命体征变化，有高血压患者可在家自行检测血压变化。

颅脑外伤的患者可伴有不同程度的精神障碍，因此家属应当24小时陪护，熟悉患者的心理状态、社会支持能力，给患者创造良好的人际空间，使患者最大程度地恢复生理、心理以及社会适应能力。

颅脑损伤多由于交通事故或者意外事故所致，可在日常生活中加强防护，减少事故的发生。

• 对于骑摩托车的患者一定要佩戴头盔，控制好车速，避免发生相撞。

• 对于开车的驾驶员，要系好安全带，防止急刹车引起的头部的损伤。

• 对于发生意外的车祸以后，可能会造成颅脑损伤，一般要戴上护颈，防止颈部和颅内的损伤。

• 对于工地的工人，戴上安全帽，防止坠落。

• 对于婴幼儿，家长应密切关注，避免摇晃婴幼儿或让其从高处跌落。