细菌性肺炎是细菌感染引起的终末气道、肺泡和肺间质的炎症。可由肺炎链球菌、链球菌、葡萄球菌、流感杆菌、大肠杆菌等细菌引起，但以肺炎链球菌占大多数。临床表现多样化、病原谱多元化、耐药菌普遍化，是当前细菌性肺炎的重要特点，如果及时治疗预后较好，但若合并有其他基础疾病，则预后不佳。

根据病原体的不同，临床上分为不同类型的细菌性肺炎，常见的有：

链球菌性肺炎

是肺炎链球菌或称肺炎球菌所引起的肺炎，是细菌性肺炎的主要类型，约占社区获得性肺炎的半数，医院获得性肺炎的3%~10%。

葡萄球菌性肺炎

由葡萄球菌引起的急性肺化脓性炎症，约占社区获得性肺炎的2%，医院获得性肺炎的11%~25%，近年来金黄色葡萄球菌在医院获得性肺炎的比例不断攀升。

革兰氏阴性杆菌性肺炎

引起肺部感染的常见革兰阴性杆菌主要有肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、鲍曼不动杆菌等。革兰阴性杆菌性肺炎占社区获得性肺炎的比率很低，约2%，在医院获得性肺炎中非常多见，死亡率远远高于其他肺炎。

细菌性肺炎的病因主要是由于细菌感染，不同类型的病原体特点不同，所涉及的致病机制也不同。常见的是细菌本身成分的直接侵袭作用，或者产生毒素、酶类引起组织坏死和炎症反应。

肺炎链球菌肺炎

肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群，带菌率随着年龄、季节及免疫状态的变化而有差异。在机体免疫功能受损的情况下，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病。肺炎链球菌不产生毒素，不引起组织坏死或空洞形成。致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁的水肿，出现白细胞与红细胞的渗出，之后含菌的渗出液向肺的中央部分扩散，甚至累及几个肺段或整个肺叶。因病变始于肺的外周，肺叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。

葡萄球菌肺炎

葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌(主要为金黄色葡萄球菌，简称金葡菌)及凝固酶阴性的葡萄球菌(如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌)，阳性者致病力较强。其致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛的作用。随着医院内感染的增多，凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎不断增多，近年有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌在医院暴发流行的报道。

外界因素导致的免疫功能受损

如受寒、饥饿、疲劳、醉酒、昏迷、毒气吸入等。

基础疾病导致的机体抵抗力下降

如低氧血症、肺水肿、尿毒症、营养不良、病毒感染以及应用糖皮质激素等情况。

医院有创治疗措施

如人工气道、鼻胃管、应用呼吸治疗器械等，且医院内超广谱抗生素的应用，使得耐药菌株的感染率明显增加。

近20年来由于细菌耐药率全面升高，后续新型抗菌药物开发与临床应用不足，甚至匮乏，细菌性肺炎死亡率出现回升趋势。目前“难治性肺炎”屡见不鲜，尤其是建立人工气道的患者、婴幼儿、老年人等病死率极高。

气溶胶传播

气溶胶是悬浮在气体(空气)中的所有固体和液体颗粒，是胶体的一种，粒子直径在0.001~100μm之间。主要通过近距离密切接触，吸入含有细菌颗粒的气溶胶而传播。

血液传播

如果在输注过程中接触被细菌污染的血制品，也可以导致被输注者出现感染，但这种情况较为少见。

• 肺炎链球菌肺炎好发于健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性多见。

• 吸烟、痴呆、慢性支气管炎、支气管扩张、充血性心力衰竭、慢性病病人以及免疫抑制者。

• 葡萄球菌肺炎常发生于有基础疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者，流感后、病毒性肺炎后或儿童患麻疹时也容易罹患。

• 革兰阴性杆菌性肺炎在健康人中罕见，常发生于婴儿、老年人、身体虚弱或免疫抑制者，尤其是中性粒细胞减少的患者，主要是由于上述身体素质较低的人群常存在口咽部菌群的改变。无论是医院内感染或社区获得性感染，误吸是最常见的因素。

肺炎链球菌肺炎

该病发病前多有上呼吸道感染的前驱症状，通常以突发短期寒战开始，持续寒战提示病情较重或合并有败血症。体温迅速上升至38~40℃，发热高峰在下午或傍晚，持续高热。咳嗽早期为干咳无痰，逐渐演变成带脓性、血丝或铁锈色痰液。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，随着咳嗽或深呼吸时加重。多数情况下，婴幼儿和老年患者本病发生较为隐匿。

葡萄球菌性肺炎

该病起病急骤，有寒战、高热、胸痛，痰脓性、量多，带血丝或呈脓血状。毒血症状明显，如全身肌肉、关节酸痛、体质衰弱、精神萎靡，病情严重者可以早期出现周围循环衰竭。老年人或由基础疾病患者症状可不典型，可以缓慢起病。

革兰阴性杆菌性肺炎

克雷伯杆菌肺炎

该病起病急骤，常有咳嗽、胸痛、呼吸困难、发热和寒战。痰液为黏稠、血性、黏液样或胶冻样，量大，有时可发生咯血。

铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)

肺炎多发生在重症病人，有严重的全身基础疾病。中毒症状明显，体温波动大，高峰在清晨，出现神志模糊。咳嗽有大量黄浓痰，少数患者有典型的翠绿色脓性痰，咯血罕见。

全身症状

严重的患者可有全身症状，如头痛、肌肉酸痛、乏力，少数可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道症状，重症者可出现嗜睡、意识障碍、惊厥等神经系统症状。

败血症或毒血症

细菌侵入血液循环，在血液中生长繁殖，毒素引起一系列全身反应，如寒战、高热、心动过速、关节肿痛、肝脾肿大，神志、精神改变等，严重者可出现多脏器功能障碍。

感染性休克

表现为血压降低、四肢湿冷、多汗、全身发绀、心动过速、心律失常等，而高热、胸痛、咳嗽等症状并不突出。

细菌性肺炎常起病急骤、进展迅速，有咳嗽、咳痰、胸痛、发热、四肢湿冷、意识障碍等症状，高度怀疑细菌性肺炎时，应及时去呼吸内科就诊。根据医生查体、实验室检查、影像学检查结合临床表现综合判断可以进行诊断。

• 有咳嗽、咳痰、胸痛、发热等症状，高度怀疑细菌性肺炎时，应及时就医。

• 出现四肢湿冷、意识障碍、血压骤降，低于90/60mmHg，应立即拨打120，尽快就医。

• 大多患者优先考虑去呼吸内科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应，如休克、高热、血压骤降、心动过速等，可到相应科室就诊，如急诊科。

• 有没有咳嗽、咳痰？痰液的量多吗？是什么颜色的？
  

• 有没有胸痛？如果有，位置在哪？疼痛性质剧烈吗？有没有向背部或腹部放射痛？
  

• 有没有发热？最高体温多少度？
  

• 有没有呼吸困难、胸闷、咯血？
  

• 既往有没有呼吸系统疾病？以前患过什么基础病？(如糖尿病、心脏病)

医生查体

患者通常有发热的表现；患侧肺部可用听诊器闻及湿啰音，部分患者可有肺实变的体征，如叩诊实音、触觉语颤增强等，合并胸膜炎的患者可有听到胸膜摩擦音。

实验室检查

痰涂片检查

痰直接涂片做革兰染色镜检，如发现典型的病原体，即可初步做出病原学诊断。

痰液细菌培养和体外药敏试验

痰液细菌培养相对简便，标本易获得，其结果对临床有重要的参考价值，24~48小时可以确定病原体，合格的痰标本培养优势菌中度以上生长是有意义的。门诊治疗的轻、中度患者不必全部进行病原学检查，只有初始经验性治疗无效时才需要病原学检查，住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。

血培养

细菌性肺炎的患者往往合并有菌血症，故应做血培养。

血常规

血中白细胞总数和中性粒细胞计数升高，并有核左移的现象。老年体弱者白细胞计数可不增多，但中性粒细胞百分百仍高。肺部炎症显著，但白细胞计数不增多常提示病情严重。

炎症指标

临床上常用的有血沉、CRP、IL-6、PCT。其中降钙素原(PCT)尤其重要，其在鉴别细菌或病毒引起的肺炎和其他的重症感染方面受到重视，PCT升高在诊断细菌感染上具有良好的敏感性和特异性，连续多次PCT＜0.5ng/ml提示非细菌性感染，指标升高的程度往往和疾病的严重程度成正相关。

抗原检测

尿抗原检测主要用于肺炎链球菌、嗜肺军团菌的诊断，重症病例应尽早进行，更容易获得阳性结果，对于已经使用抗菌药或其他原因导致病原体培养难以获得结果者更有意义。

影像学检查

胸部X线

显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，不同类型的肺炎表现往往不同。

高分辨率CT

部分患者普通X线无异常，但临床症状和体征高度怀疑肺炎时，应考虑行高分辨CT检查。单凭影像学检查不能鉴别细菌性感染或非细菌性感染，甚至不能确定是否为感染性病变；但其特征对诊断有所提示。如肺叶实变、空洞形成或较大量的胸腔积液多见于细菌性肺炎。某些疾病，如心力衰竭、肺纤维化、肺血管炎，对影像学表现会有干扰，应注意鉴别。

• 新发的发热、咳嗽、咳痰，痰液为脓性，伴或不伴有胸痛，或原有的呼吸道症状加重。

• 肺实变的体征，可闻及湿性啰音。

• 特征的影像学表现、实验室指标和病原学结果。

支原体肺炎

支原体肺炎潜伏期2~4周，起病缓慢，咳嗽多为刺激性干咳，可咳少量黏痰。特异性抗体检测支原体IgM抗体阳性，或血清总抗体滴度4倍以上升高有诊断价值，两者可以根据痰培养或抗体检查进行鉴别。

真菌性肺炎

病原体多为白色念珠菌、曲霉菌、肺孢子菌等，痰液多黏稠不易咳出。X线检查没有特异性表现，痰涂片或痰培养可检测到病原菌，因此两者可以根据痰培养或痰涂片进行鉴别。

病毒性肺炎

病毒性肺炎常见的病原体是流感病毒，腺病毒、水痘-带状疱疹病毒、柯萨奇病毒等，某些毒力较强、传染性强的病毒，如新型冠状病毒可导致世界范围的大流行。其起病较急，全身症状较重，如发热、头痛、乏力、肌肉酸痛、咳嗽、少痰或白色黏痰。外周血白细胞计数常减低，也可正常或轻度升高，两者可以通过核酸检测进行鉴别。

细菌性肺炎应尽早治疗，抗菌治疗是决定预后的关键，正确的选择和及早使用抗菌药物可降低病死率。其他治疗根据病情选用，包括吸氧、止咳化痰、抗休克，维持水、电解质酸碱平衡等，合并肺脓肿需局部引流甚至外科治疗。

• 患者应卧床休息，保持室内空气流通，注意隔离消毒，预防交叉感染。

• 摄入足量的维生素和蛋白质，多饮水。

• 注意保持呼吸道通畅，及时消除上呼吸道分泌物，酌情吸氧治疗。

抗感染治疗48~72小时应对病情和诊断进行评价，治疗有效可维持原方案，治疗无效需根据病原学结果调整用药。应用抗生素前应常规皮试，根据患者以往过敏史及皮试结果，合理选择抗生素。

肺炎链球菌

肺炎链球菌对青霉素敏感，所以首选青霉素、阿莫西林，还可以选用头孢菌素、克林霉素、多西环素等；青霉素耐药的患者，可以根据药敏试验首选头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮等，还可以选择万古霉素、利奈唑胺或大剂量阿莫西林。

金黄色葡萄球菌

金黄色葡萄球菌感染的患者首选抗葡萄球菌青霉素类，如萘夫西林、苯唑西林、氟氯西林，还可以选择头孢唑林、克林霉素；甲氧西林耐药的首选万古霉素或利奈唑胺，还可以选择TMP-SMX。

肠杆菌科

肠杆菌科感染的患者首选三代头孢菌素、碳青霉烯类(产超广谱β-内酰胺酶者)，如亚胺培南西司他丁钠、美罗培南、比阿培南。还可以选择β-内酰胺、β-内酰胺酶抑制剂，如哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸等。

铜绿假单胞菌

铜绿假单胞菌感染的患者首选抗假单胞菌的β-内酰胺，如哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶，联合环丙沙星或左氧氟沙星或阿米卡星。

脓胸的病人可采用外科手术治疗，适用于未能及时治疗或引流处理不当的急性脓胸，以及脓腔内有异物存留。近年来胸腔镜手术被应用于急性脓胸的治疗，优点是可以在直视下清除所有脓液及坏死的胸膜组织，消除分割，加速肺复张和脓腔闭合。

吸氧

有发绀、明显缺氧、呼吸困难者，应及时给氧，吸氧过程中应注意观察血气变化。

胃肠减压

对于合并有麻痹性肠梗阻或胃扩张的患者，应禁食水、胃肠减压。

引流

对有脓胸或肺脓肿的患者，应早期清除引流原发病灶，包括肺脓肿的体位引流，脓、气胸的胸腔置管引流。

部分细菌性肺炎患者可以治愈。

细菌性肺炎一般不影响自然寿命，有基础疾病、免疫缺陷、年老体弱者，合并重症感染可导致死亡。

门诊治疗的患者应每周医院随诊，定期复查实验室和影像学指标。住院病人出院后一月内应医院复查，期间有不适症状及时就诊。

建议患者均衡营养、清淡饮食即可。

细菌性肺炎的患者应加强护理，详细了解病情，明白早期坚持续治疗的重要性，治疗不彻底容易复发的情况。熟悉治疗中的注意事项，知道可能导致的不良反应。注意定期复查，严密观察病情变化。

药物的护理

应了解常用药物的作用、过敏反应、使用方法，合理应用药物，用药期间应密切观察药物的疗效和不良反应。

口腔的护理

注意口腔的清洁，多漱口、多饮水，彻底清洁口腔和咽腔的感染灶，如龋齿、化脓性扁桃体炎等。

健康知识指导

教导病人咳嗽、体位引流的方法，及时排出呼吸道分泌物，多给病人拍背协助排痰。患有慢性基础病、年老体弱者，应多翻身、拍背，疑有异物吸入时应及时就医清除异物。

复查时重点关注患者的体温是否正常、肺部啰音是否消散、炎症指标是否恢复、影像学阴影是否完全吸收等。

• 小儿应注意饮食调养，给孩子必须和足够的营养，至少母乳喂养4个月后，再合理添加辅食。另外，按程序进行计划免疫，因为麻疹、百日咳、流感等传染病，都可以使得小儿抵抗力降低而继发引起细菌性肺炎。

• 老年人应增强呼吸功能，逐渐由胸式呼吸转变为腹式呼吸，动作力求悠而慢，增强呼吸深度。可常练习气功，每晚睡前坐于椅上、身躯直立、两膝自然分开、双手轻放于大腿、头正目闭、意沉丹田、吸气于胸中，呼气时从上向下轻拍10分钟，手背随呼吸轻叩背部肺俞穴。

对于细菌性肺炎的预防，主要是以提高自身免疫力、注意环境卫生，预防和及时治疗上呼吸道感染和支气管炎，避免受凉为主，对于不明原因的肺炎应及时进行各类常规检查，做好疾病分类。

• 适当的体育锻炼，增强体质，提高耐寒抗病能力，注意户外运动，多晒太阳。

• 注意居室卫生，保证室内空气新鲜、流通，阳光充足，定期消毒。

• 预防和及时治疗上呼吸道感染和支气管炎，积极治疗心肺疾病。

• 传染病流行季节不去公共场所。

• 避免受凉，天气变化时适当增减衣物，注意保暖，防止过度疲劳、淋雨。