中山大学孙逸仙纪念医院

帕金森病患者一旦决定要做脑深部电刺激手术，就要启动术前评估，术前评估一旦过关，为了判断是否适合手术、手术的风险与近远期疗效以及确定最佳手术靶点，有必要建立一支DBS团队，这个团队至少由、外科医生、DBS工程师、程控医生组成，必要时还应包括心理科、康复科、影像科及麻醉科医生等。 一、靶点选择： DBS手术常用的治疗靶点包括丘脑底核(STN)、苍白球内侧部(GPi)，在改善患者运动迟缓、僵硬、震颤、部分药物治疗有效的步态异常都是有作用的，可以极大的提高患者的生活质量。 但是两个核团在选择上也有倾向性，如果是改善运动迟缓、僵硬、震颤，减轻剂末现象，期待减药为目的一般选择STN核。如果是改善异动症为目的选择GPI核，但其在减少多巴胺能药物方面不如STN核，有认知减退或情绪障碍的患者建议优先考虑GPI核。 还有一个靶点叫丘脑腹中间核(Vim)，如果单纯处理帕金森病并发的严重的、药物治疗效果差的震颤，可以选择它。但Vim核的DBS手术对患者的其他症状如肌强直、运动迟缓以及药物引起的异动症等无明显的治疗作用。 二、手术的过程： 1、颅内电极植入：为了术中观察患者临床症状的改善程度，患者的抗帕金森药物术晨建议酌情减少或停用，再进行颅内电极植入，这是关键性的决定性的一步，是涉及未来DBS手术后疗效是否如期的重要环节之一。在这个环节，可以选择局麻或者全麻局麻大部分医院会给患者选择这种方式，意味着这一步的手术过程患者都会在清醒的状态下进行，患者除了疼痛以外，周围环境里发生的一切患者都能知道。 （1）局部麻醉：神经外科医生会在手术前会将患者头部的核磁共振影像导入计算机特定的软件中，计算出三维立体定位的参数。但是术中仍然要再次确认靶点位置及深度的准确性，通过术中微电极记录的结果，以及术中试开机给患者临时电刺激，观察刺激靶点患者的临床症状有无改善，可以达到确认靶点位置是否精准的目的。由于患者会亲眼目睹手术的过程，术中医生的交谈、手术环境的压迫感、器械及监护仪发出的“滴滴”的声音对患者而言都是会带来沉重的心理负担； （2）全身麻醉：患者舒适感较好，没有手术中带来的紧张感。但是由于患者处于麻醉状态，不可能配合医生的检查完成术中的开机测试，所以没法完成这个印证靶点精准度的过程，对医生而言手术技能的要求会更高。 此外，其他确定靶点的方式还包括以应用术中CT、C臂机、O-arm或MRI扫描结果进行判断。 2、神经刺激器植入手术：一般在全身麻醉下进行，术区消毒、铺巾，制备皮下囊袋及隧道，最终在右胸前植入脉冲发生器（左右都可以，但是为了预留患者因心脏病安装心脏起搏器的可能，医生会选择右侧胸前）。通过延伸导线与电极连接并固定，再次确认各部分连接无误、测量的阻抗在正常范围内，最后医生给患者缝合创口，手术结束。顺利的话，麻醉师会逐步撤离麻醉药，患者会在麻醉的复苏过程中逐步恢复自主呼吸及意识。 由于DBS手术是一个专业性非常强的神经外科手术，依赖于帕金森领域的神经内外科医生的完美合作。在这个团队中，大家各司其职神经内科医生负责术前筛查，神经外科在麻醉师、电生理监控下完成手术。术后患者的长期管理、刺激器的程控还需要程控医生来完成，程控医生可以是神经内科医生，也可以是医生助理。帮助患者随访及解决各种与机器相关的各种突发事件，所以联系方式的畅通是必须的。

帕金森病是一种中老年人常见的神经系统变性疾病，我国目前有多达200多万这样的患者。该病主要表现为震颤、肌强直、运动迟缓和姿势障碍等运动障碍症状。早期药物治疗有较好的疗效，但随着病情的发展，药物治疗效果越来越差，并出现药物的副作用，这些中晚期帕金森病患者迫切需要更为有效的治疗。 近年，一种新的有效的治疗方法被越来越多地用于治疗帕金森病患者，这就是脑深部电刺激疗法。该疗法能够明显改善帕金森病患者的运动症状，极大地提高了帕金森病患者的生活质量，给众多帕金森病患者带来了新的希望。 脑深部电刺激疗法是借助立体定向手术，将刺激电极植入病人脑深部特定的神经核团，通过刺激发生器产生电脉冲，对核团进行慢性电刺激从而达到消除或改善病人症状的一种治疗方法。所采用的的治疗设备被人们形象地称为脑起搏器，如何进行脑深部电刺激治疗，具体如下： 1、医生对帕金森病患者病情进行评估； 2、术前固定头架并进行MRI、CT检查； 3、进行手术，患者在局部麻醉下植入电极并测试治疗效果，患者在全麻下植入延长导线和脉冲发生器； 4、术后开机，设置刺激参数，进行治疗，并随着病情的变化，优化参数设置，保持长期有效治疗。 该疗法的优点如下： 1、安全有效：全球已有超过10万人接受该疗法，该疗法能够明显改善帕金森病患者的震颤、肌强直和运动迟缓等运动障碍症状，多数患者在手术后能够减少服用或停用抗帕金森病药物； 2、微创：主要手术过程是在局部麻醉下进行，手术创伤小，出血量少，手术风险相对较小，术后康复快，绝大多数老年患者能够耐受手术。 3、可调节：随着患者病情的变化，可对刺激参数进行调节优化，保持长期有效治疗。 此外，脑起搏器被全部植入体内，外观基本看不出来，对日常生活无明显影响。 接受该疗法需要注意的地方如下： 1、注意对脑起搏器埋置部位的保护，避免撞击、磕碰、过度拉伸； 2、注意避免工业设备、家用电器、安检设备等的强烈电磁干扰； 3、在做MRI检查前，向医生告知自己已接受脑深部电刺激疗法，以便医生采取恰当的方式对患者进行MRI检查； 4、接受脑深部电刺激治疗后，患者需在医生的指导下逐步减少服用或停用抗帕金森病药物，切不可自己减药或停药。

驼背在医学上称为脊柱后凸，她不仅会损害身体健康，还会让个人的整体形象大打折扣，我们可以通过靠墙自测法和双臂翻握法来简单判断自己是否驼背。方法如下： 靠墙自测法 靠墙站立，尝试让脚跟、臀部、后脑勺同时贴着墙壁，平视前方。若出现下面任一情况，即说明存在驼背问题： 1、肩膀不能紧贴墙壁； 2、头需要后仰才能使后脑勺接触墙面； 3、测量头颈部与墙面的最大距离，3～5厘米说明有一点含胸，如果大于5厘米说明有驼背问题。 双臂翻握法 站立，收腹挺胸，先将左手从左肩膀处反伸向后背，右手从后腰处反伸向后背，双手相握；然后将右手从右肩膀处反伸向后背，左手从后腰处反伸向后背，双手相握。 如果在这两种姿势下，你两侧的手都能完全相握，是最好的，说明你的肩背比较健康，不存在驼背问题；如果都握不住，说明你可能有驼背、圆肩的问题，或背部比较胖；如果一边能握住，一边握不住，说明你可能有驼背、高低肩的问题。 经以上测试后，如果你发现自己有驼背问题，可以去正规医院拍一个X片，一份脊柱X线片可以确定后凸椎体与正常移行部椎体。结合CT、MRI等检查可以明确脊柱病椎形态、病变程度，明确有无肿瘤、结核、先天畸形等问题。 确诊驼背后，建议尽快进行治疗。对于没有发生明显病理性变化的姿势性驼背来说，平时注意端正身体的姿势。站立、行走时胸部自然挺直，两肩向后自然舒展；坐时脊柱挺直，看书写字时不过分低头，更不要趴在桌上。同时配合以下治疗性运动： 贴墙站立法： 两脚跟靠拢并齐，两腿夹紧，膝盖稍用力并后挺，臀部肌肉收紧，小腹微收，自然挺胸，两肩水平并稍向后张，两臂自然下垂轻贴身体两侧，脖颈挺直紧贴衣领，下颌微收，头向上顶。练习时使两脚跟、小腿肚、臀部、两肩及头部后侧均紧贴墙壁。每日可贴墙站1～2次,每次不少于30分钟。 双臂翻握，抬头挺胸训练： 身体直立，随后仰头，抬头挺胸至最大，再将左手从肩膀处反伸向后背，右手从下腰处反伸向后背，两手尽量合握，保持3～6分钟。接下来换手，将右手从肩膀处反伸向后背，左手从下腰处反伸向后背，两手尽量合握，保持3～6分钟。 扩胸运动： 身体直立，两腿与肩同宽，双臂前平举，随后向侧后打开做扩胸运动，再复原。反复训练16～20次。向后扩胸运动速率要快，有一定幅度，扩胸运动时要抬头挺胸。 参考文献 [1]张群.新编骨科临床与治疗新进展 下[M].长春:吉林科学技术出版社,2017:357-357. [2]姚扶有.别让驼背毁了形象[J].科学24小时,2021,(6):49-50.

随着外科技术的不断进步，越来越多的直肠癌患者实现了保肛，实现远期疗效和生活质量兼备。但是，经常有患者反馈，低位直肠癌保肛手术后存在大便次数增多，便意频繁，排便急迫，排出困难，控制不住甚至大便失禁等一系列排便相关肠道功能改变现象，虽然多数患者随着术后时间的推移，而能够得到不同程度的改善，但仍严重影响患者的日常生活。据统计，可高达90%直肠癌保肛术后患者会出现不同程度的排便异常，其中严重的患者可达30%。其实，上述这些排便功能障碍，医学上称为直肠癌手术后的低位前切除综合征（LARS）。 　　 一、发生原因有哪些？ 　　1、年龄因素：随着年龄肛门功能的衰退，尤其是在大于75岁的老年女性，直肠手术后发生排便功能障碍的比例高。 　　2、解剖学改变：直肠的主要生理功能之一是储存粪便。直肠切除手术后，需要切除一段肠管，造成剩余直肠的储存功能降低，排便次数相应增加。通常来讲，肿瘤距离肛门越近，手术后排便功能障碍的比例越高。 　　3、肛门内括约肌功能障碍：超低位直肠切除术后的患者，由于需要切除部分肛门内括约肌及其支配的神经，导致肛门发生被动性的排气或排便失禁。 　　4、肛管排便感觉功能减退：直肠齿状线是位于直肠和肛管之间的一个分界线，一般距离肛门2.5cm左右，在排便方面有着重要意义。肛管排便感觉功能减退与吻合口距齿状线的距离有关，操作距离齿状线越近，越容易造成肛管感觉损伤，肛管敏感性降低，从而造成便意频繁和排便失禁。 　　5、术前放化疗：已有证据显示，接受术前放疗的病人，直肠手术切除后的排便功能障碍更为严重。 　　6、吻合口问题：如吻合口炎、吻合口疤痕、吻合口狭窄、甚至吻合口瘘。 　　7、心理因素：部分患者存在术后排便恐惧和心理障碍。 　　 二、排便异常多久能好转？ 　　大部分病人的排便功能异常，在术后1-2年内会得到一定程度的改善。总体而言，随着时间的推移，症状可逐步减轻。但仍有少数病人，症状始终较重，严重影响生活质量，最终可能选择永久性结肠造口手术。 　　 三、排便异常怎样治疗？ 　　直肠手术后排便障碍的治疗方案的选择并不多，没有一个固定的最好的方案。我们能做的日常治疗主要包括： 　　1、始终保持积极良好的心态，因为紧张焦虑的心情会加重排便异常情况。 　　2、对饮食、生活习惯进行调整，如：多进食富含膳食纤维的果蔬，尽量少吃刺激胃肠道的食物，如生冷、油腻、辛辣刺激、不易消化、易产气的食物。适当参加体育运动，增强体质。针对排便次数增多可以口服抑制肠道蠕动（洛哌丁胺）、吸附性止泻剂（蒙脱石散）及解痉药物（山莨菪碱）。 　　3、加强肛门功能锻炼，练习主动收缩肛门工作。通常在术后两周就可以开始肛门功能锻炼，增加肛门部肌肉的功能。具体的做法参考如下： 　　a.胸膝卧位法：在床上双膝跪着，胸部贴床，抬高臀部，吸气肛门收缩内提，呼气放松3-5秒，每天坚持做多组循环工作。 　　b.仰卧抬臀法：平躺在床上，双腿撑起，以头、脚后跟为支撑点，抬高屁股，配合吸气、呼气，有规律地向上提拉肛门、夹紧会阴部和肛门及周围肌肉，患者收缩肛门和会阴5秒钟，再舒张5秒钟，每日多次，每次5-10分钟。 　　c.平卧时或站立收腹、收臀，坐位时深呼吸，闭合肛管各5秒钟，然后放松，每日数次。 　　通过长时间训练可以让患者能够形成条件反射性排便习惯，逐渐恢复良好的排便功能。 　　4、温水坐浴，以减轻局部炎症，减少肛门刺激、疼痛。纤维素和肠道益生菌类的中药调理。 　　5、综合康复锻炼：包括盆底肌肉训练，直肠球囊训练，生物反馈训练等。长时间的锻炼后形成条件反射，提升患者对排便的控制能力。部分项目在国内尚未广泛开展。 　　6、其他治疗：经肛门灌肠、中医针灸治疗、骶神经刺激等，这些需要咨询专科医生。 　　总之，直肠癌保肛手术后在一定时间发生排便异常是常见的，涉及术前、术中和术后多种因素。患者应保持良好的心态,避免焦虑、紧张、抑郁的负面情绪，积极配合康复治疗。从而让患者在接受保肛手术的同时，获得更高质量的长期生存。

智齿一半在肉里，拔除是否容易，与智齿的具体情况有关。口腔结构中智齿属于第三磨牙，位置靠近咽喉，医生在操作时，由于视野较小、工具探入较困难，智齿一半在肉里可能存在智齿未完全长出、生长方向异常、周围组织炎症肿胀等情况，均会影响拔除智齿的操作。 1、智齿表面覆盖牙龈组织： 若智齿生长方向正常，且无疼痛、肿胀等不适症状，可以暂时保留智齿，待智齿完全长出后再决定是否拔除。若患者想要直接拔除，这种智齿表面仅覆盖牙龈，操作起来相对容易，只需将表面牙龈组织切开即可拔牙，比较容易拔除； 2、阻生齿： 若智齿生长方向异常，可能挤压其他牙齿造成损伤，或智齿位置不易清洁，可能引发或已经引发龋齿等疾病，此时需要手术切开牙龈，在尽量不影响邻牙的前提下将智齿拔除，或分段取出，并进行清理与缝合，这种智齿拔除相对较困难； 3、智齿表面覆盖骨性组织： 需要在切开牙龈后，使用器械去除表面的骨性组织及其他覆盖组织，暴露智齿后进行分段拔除，这种智齿拔除的难度较大，且创伤较大； 4、其他： 智齿牙根情况、牙齿与周围组织关系等，均会对智齿的拔除造成影响。如果牙根数量较多，牙体与周围神经、邻牙关系密切，则拔除会较为困难，可能会出现牙根断裂、神经损伤、邻牙受损等情况，拔除时需要格外谨慎。 如果智齿有发炎或者影响邻牙生长等情况，需要就诊口腔科进行影像学检查，完善检查后，在医生建议下选择智齿的拔除方式。拔牙后有少量出血是正常情况，拔除智齿后应紧咬药棉，避免大笑、舔伤口等，必要时服用抗炎药物预防感染。

牙齿尽头有个小肉坨坨，可能位于牙齿根部或顶部，也可能位于口腔深部牙齿排列末端。若位于牙齿排列末端，且无明显不适症状，多属于牙齿生长空间不足挤压或拔牙后牙龈生长所致，无需进行干预。如果长期牙齿未萌出，造成牙齿阻生，或因感染等生成脓肿，引起疼痛，建议及时就医治疗，若影响咀嚼可进行手术切除；若为智齿，可以将智齿拔除。 若位于牙齿根部或顶部，并伴随不适症状，可能是由于疾病导致，如根尖周炎、牙髓炎、牙龈息肉等，需针对不同原因采取相应治疗： 1、根尖周炎： 即炎症性病变发生在牙齿根尖周围组织，常见继发于牙髓病。检查可见牙龈脓包，可能主观感受为牙齿尽头有小肉坨坨，多伴随牙疼、松动感等症状。临床多采取根管治疗，并辅助应用抗生素，牙齿松动严重者还可能需要拔除患牙； 2、牙髓炎： 此情况多见于慢性增生性牙髓炎(牙髓息肉)，可见牙髓组织受到刺激后向外增殖，在龋洞中形成牙髓息肉，形似小肉坨坨。常选用根管治疗改善症状，若症状无法缓解，部分患者可能需要拔除患牙； 3、牙龈息肉： 当牙齿咬合面产生龋洞，食物残渣刺激或牙齿损伤边缘的刺激，可能使牙龈乳头增生产生息肉样小肉坨坨。需治疗龋坏部分，并切除多余的牙龈息肉。 此外，牙齿尽头有个小肉坨坨还存在牙龈肿瘤的可能，可能由于局部刺激或机体内分泌紊乱导致，可位于牙龈的任何位置，可伴随溃疡、牙齿松动等症状，可通过药物、激光、微波、手术等进行治疗。患者出现牙齿尽头有肉坨坨的情况，建议及早就医检查，对症进行治疗，以免症状加重对身体造成伤害。

牙疼与三叉神经疼通常属于两种疾病，牙疼、三叉神经疼可能见于两种情况，即牙部病变侵袭三叉神经导致疼痛，或三叉神经出现疼痛，患者误以为牙疼。而三叉神经疼可以分为两种情况，包括原发性三叉神经疼以及牙齿病变、听神经肿瘤、颅脑病变引起的继发性三叉神经疼，需要针对不同的情况进行治疗，从而缓解疼痛。 一、原发性三叉神经疼： 可应用卡马西平、苯妥英钠、甲钴胺等药物进行治疗，药物治疗无效的患者可采用射频热凝治疗，或手术治疗，如三叉神经封闭术。 二、继发性三叉神经疼： 1、牙齿病变： 多见于牙髓炎、牙龈炎等，牙龈炎需通过洁治术去除牙齿周围菌斑及牙石，并使用过氧化氢溶液、复方氯己定含漱液等进行局部冲洗，帮助消除炎症，通常可使疼痛症状消除。牙髓炎患者若牙髓未完全坏死，可通过盖髓术、牙髓切断术等方式治疗以尽量保留牙髓，若牙髓已经完全坏死或引起根尖周感染则需进行根管治疗，清除坏死牙髓后进行根管充填； 2、听神经肿瘤： 如果存在听神经瘤，病变侵袭三叉神经可导致疼痛，也可能导致三叉神经疼，患者可能误以为牙疼导致，需针对疾病进行治疗，比如将肿瘤切除，可改善三叉神经疼的症状； 3、颅脑病变： 比如脑膜炎、动脉硬化、脑干梗死、脑肿瘤等，此时需积极治疗原发病，进行药物、手术治疗等，对于存在恶化情况的患者还需进行放化疗、靶向治疗等，具体治疗需根据病情在医生指导下进行。 建议此类患者到医院口腔科就诊，由医生明确具体病变，并采取相应治疗，切勿随意拔除牙齿。

口腔上颚溃疡与多种原因有关，如饮食不当、局部损伤、营养缺乏、机体免疫力下降、病毒感染等，治疗需先查明原因，再针对病因进行治疗，可采用一般治疗、营养治疗、免疫治疗等。对于持续不缓解的溃疡，建议患者及时就医，在医生指导下进行处理。 1、一般治疗： 对于食用过硬、过烫、刺激性食物(如槟榔)造成口腔上颚黏膜损伤所致的溃疡，治疗多选用具有消炎作用的含漱液、含片等药物促进溃疡消退，常见的包括氯己定含漱液、复方硼砂含漱液、西地碘含片、地喹氯铵含片等，也可使用西瓜霜喷剂、草珊瑚口腔喷雾剂等，可促进症状改善； 2、营养治疗： 对于营养缺乏导致的口腔溃疡可适当补充维生素B、维生素C以及微量元素，可修复口腔黏膜，改善溃疡症状； 3、免疫治疗： 如果症状反复，持续不缓解，可就医检查，如果发现免疫力下降，可在医生指导下使用免疫制剂增强免疫功能，如左旋咪唑、转移因子等，一般随机体情况的改善，症状也会随之缓解。 此外，口腔上颚如果出现疱疹性的溃疡，可能是由病毒感染引起的疱疹性口炎。此时可在医生指导下应用抗病毒药物，如阿昔洛韦、伐昔洛韦等，可改善症状。另外如激光、微波等物理治疗方法也可缓解症状，促进创面愈合。 治疗期间应注意避免食用坚硬、过烫、刺激性食物，多食用富含维生素的新鲜水果、蔬菜，比如橙子、葡萄、西红柿等，同时适当运动来缓解压力，有利于病情恢复。大于两周不愈合的患者，务必及时就医，需要排除口腔癌的可能。

输卵管堵塞后依旧可能排卵，但可能会导致不孕。正常生育过程需要卵巢提供1个成熟卵子，然后卵子需要通过输卵管通道输送到子宫内，与精子结合后，才能形成新生命种植。 因此，卵巢上存在正常排卵并不能代表输卵管通畅，通常需要进一步进行输卵管检查、评估，进一步了解输卵管是否阻塞，以及了解输卵管堵塞是否影响卵子，或者评估怀孕机会的大小等。

多囊卵巢综合征为引起月经紊乱、排卵性不孕的常见原因。在妇科内分泌门诊或生殖内分泌门诊，需从以下三个方面确诊多囊卵巢： 1、有月经异常、排卵功能异常； 2、存在雄激素过高表现，如脸颊、前胸、下腹部的毛发浓重，暗疮严重，通过血液检测，观察血液里面有无高雄激素表现，最终评估高雄状态； 3、超声检查能够观察到，卵巢上有多个小卵泡积聚的情况。由于不同B超机敏感性不同，诊断可能略有差异。目前认为单侧卵巢的卵泡数量大于12个，则属于多囊样卵巢。 通常情况下，上述三个条件只要满足其中两个，且鉴别排除其它可导致月经紊乱和高雄的疾病后，即可诊断为多囊卵巢综合征，但具体应交由专业医生进行评估。