孙国臣的科普
高级别胶质瘤的切除程度有多重要？
孙国臣
副主任医师
神经外科
对于年龄小于65岁的胶质母细胞瘤患者，即使是IDH野生型的，手术切除100%增强部分+至少90%不增强部分，术后辅以替莫唑胺放化疗，中位生存期约为37.3月。只切增强部分中位生存期为14-16月。提示要多切才多受益。
若您时间富裕，可以详细了解：
现行指南推荐高级别胶质瘤要切除强化的部分。因此用术后72小时内的增强磁共振作为评估切除程度的金标准。（只关注增强部分）
用于胶质母细胞瘤术后辅助治疗经典的方案为Stupp方案（替莫唑胺同步放化疗）。此方案设定全切是指在磁共振上增强部分全切除。得出患者中位生存期为14-16月。长期以来对于高级别胶质瘤的治疗结果比较悲观。
以往基础研究表明，磁共振异常信号区域均有肿瘤细胞（其实病灶周围正常信号区域仍有肿瘤细胞）。在切除增强部分的基础上切除没有增强的部分是否具有更好的预后呢？
最近一篇JAMA的文章表明1，对于年龄小于65岁的IDH野生型胶质母细胞瘤患者，手术切除100%增强部分+90%不增强部分，术后辅以替莫唑胺放化疗，中位生存期约为37.3月。生存收益与MGMT甲基化状态无关。这个生存期与IDH突变型的继发胶质母细胞瘤一致。显著好于只切除增强部分的患者。
既往数据证实，胶质母细胞瘤中，90%为IDH野生型（无IDH突变），10%为IDH突变型。意味着对于一个胶质母细胞瘤患者，不能把赌注压在IDH上，基本会输。体现了扩大切除的重要性，通过扩大的手术切除，有可能把一个IDH野生型患者的预后提升至与IDH突变型相当。
提示我们，对于高级别胶质瘤，要将磁共振上异常信号区域（增强部分+不增强部分）考虑为需切除的范围。也就是在安全的前提下，尽可能的多切除信号异常区域。我们在临床实践中，经常是解剖结构（地标）切除肿瘤。既提高手术效率又增加了切除程度。
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脑积水科普
孙国臣
副主任医师
神经外科
脑积水是脑室内的脑脊液的异常积累。脑脊液在脑室中产生，通过脑室系统循环并被吸收到血流中。脑脊液不断循环，具有很多重要功能。
它围绕大脑和脊髓，是一个保护性的缓冲垫。
当产生的脑脊液的量与其被吸收的速率之间存在不平衡时，发生脑积水。随着脑脊液积聚，导致脑室扩大，头内部压力增加，脑积水的原因尚不清楚。
先天性脑积水（出生时出现）被认为是由环境和遗传因素的复杂相互作用引起的。导水管狭窄和脊柱裂是两个例子，获得性脑积水可能由脑室内出血，脑膜炎，头部创伤，肿瘤和囊肿引起，据认为，脑积水发生在1000名新生中约二个。成人脑积水和获得性脑积水的发生率尚不清楚。
诊断：
脑积水是一种不正常现象，不是疾病，因此，重要的是调查脑积水的病因，脑积水的诊断最好由大脑的磁共振成像（MRI）证实。大脑的CT扫描也可以诊断脑积水。（但在大多数情况下，需要MRI），在婴儿中，超声也可用于初步诊断。
症状：
脑积水的体征和症状随年龄和严重程度而异：
婴幼儿：
大头，饮食不良，呕吐，睡意，易怒，眼睛向下偏移（也称为“落日征”），癫痫发作儿童和大人，头痛后呕吐恶心，视乳头水肿，视物模糊，复视（双视），日落的眼睛(落日征)，平衡的问题，协调不好，睡意
老年人：
（正常压力脑积水），进行性精神障碍和痴呆，步态不稳，导致尿频和/或失禁的膀胱括约肌受损
治疗：
没有明确的预防或治疗脑积水的方法。
最有效的治疗方法是分流，内窥镜第三脑脑室造瘘作为脑积水的替代治疗应用越来越多。
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医生，我的胶质瘤手术成功率有多大？
孙国臣
副主任医师
神经外科
患友及家属经常问手术成功率有多高，风险大么？这个问题很难回答，因为：首先“成功率”的含义是什么？比较模糊。对患者而言，以下任何情况都可以算成功。
1、患者顺利下了手术台，就算成功。
2、术后患者顺利恢复意识【清醒】，也算一种成功。
3、由于病变的位置特殊，术后有了相关的神经功能障碍，后期慢慢恢复，也算成功。
4、有时候为了全切除或者多切除病变，不得已而牺牲了一些功能也算成功。
5、对于一些救命性手术（不做难以活下来或者有致命灾难），保住了性命，也算成功。
对医生而言，不能保证病人的最终结果，只能保证一定会尽全力。
1、如同世界上没有相同的两个树叶，世界上也没有完全相同的两个患者。（唯一性）
2、即使前100次手术都 成功了，也不能保证第101个会一样成功。（不确定性）
3、成功率是大量病例的统计结果，对于个体病人意义不大，对于个体只有0或1。
4、手术只是整个治疗过程中的一个重要环节，即使手术成功，并不意味着您期待的结果一定会出现。
当患者上了手术台，这个世界上最确认真心希望他能顺利下手术台的就是主刀医生。
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低级别胶质瘤怎么切才有可能治愈
孙国臣
副主任医师
神经外科
胶质瘤在脑组织内侵袭性生长，像树根扎到泥土里，越远离树干越树根越少。
目前医疗模式下，低级别胶质瘤的诊断主要靠颅脑磁共振。在磁共振影像上，借助脑组织和肿瘤信号差别，显示出肿瘤来。
文献报道，肿瘤细胞密度大于500个/mm3时，磁共振上才能显示出肿瘤与脑组织的差别来，也就是肿瘤细胞密度小于500个/mm3的区域，肿瘤并不能被显示出来。磁共振低估了低级别胶质瘤的实际范围，肿瘤细胞超出了影像异常的区域，意味着按照影像学边界切除肿瘤是远远不够的。
我们的手术目标不应该满足于切除影像学异常部分，而是要向周围扩大切除，一直扩大切除到相邻的功能边界，也就是达到了最大安全切除。
由于功能区的存在，约70%的胶质瘤某一个或几个方位与功能区距离小于2cm，由于功能区的存在限制了理想的扩大切除。
约30%的低级别胶质瘤位于非功能区，有望实现影像学异常边界以外不小于2cm范围的切除，达到根治性或者治愈性的切除。
对于远离功能区的低级别胶质瘤，我们要利用好这个有利的位置，通过超扩大切除给患者通过手术治愈的机会。
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假如我颅内出血
孙国臣
副主任医师
神经外科
概述：
颅内血肿是颅骨内血管外血液的聚积，最常见于脑内血管自发破裂或车祸、摔倒等创伤。血液聚积可以在脑组织内或颅骨下方，压迫脑组织。
虽然有些头部受伤--例如仅导致短暂的意识丧失（脑震荡）的头部损伤--可能很小，但颅内血肿可能危及生命。它通常需要立即治疗，经常需手术去除血肿。
症状：
您的头部受到打击后，您可能会立即出现颅内血肿的症状和体征，也可能需要几周或更长时间才出现。头部受伤后早期您可能看起来很好，我们把这一段时间称为中间清醒期。然而，随着时间的推移，血肿对您的大脑的压力增加，产生一些或所有以下迹象和症状：头痛加重、呕吐、嗜睡和渐进的意识丧失、头晕、意识错乱、不等的瞳孔大小、言语不清。随着更多的血液压迫您的大脑或您大脑和头骨之间的狭窄空间，其他症状和体征可能会变得明显，如：昏睡、癫痫发作、无意识。
什么时候去看医生？
颅内血肿可能危及生命，需要紧急治疗，如果您的头受到打击，下列情况立即就医，失去知觉，持续头痛，有呕吐，虚弱，视物模糊，步态不稳等困难，如果头部受到打击，没有明显的症状和体征出现，请密切注意身体，精神和情感上的变化。例如，如果有人在头部受到打击后似乎很好，可以说话，但后来变得无意识，请立即就医，另外，即使您感觉良好，也要请别人留意观察您的变化。因为，您的头部打击可导致记忆丧失以至于让您忘记曾有受伤事件。您所告诉的人更有可能及时识别您的变化，并及时带您去就医。
出血原因：
头部受伤，经常来自机动车辆或自行车事故、跌倒、袭击和运动损伤，是颅内出血（血肿）的最常见原因。
如果您是一个老年人，特别是如果您正服用抗凝血剂或抗血小板药物，如阿司匹林，即使轻度头部外伤也可引起血肿。
即使没有开放的伤口，瘀伤或其他明显的伤害，也可能造成颅内严重伤害。
有三类血肿-硬膜下血肿，硬膜外血肿和脑实质内血肿。
硬膜下血肿
通常由于桥静脉（连接大脑和覆盖大脑的硬脑膜的静脉）断裂所致。泄漏的血液形成压迫脑组织的血肿。扩大的血肿可导致意识逐渐丧失和死亡。
三种类型的硬膜下血肿是：
急性：这种最危险的类型。通常是由严重的头部受伤引起，并且症状和体征通常会立即出现。
亚急性：症状和体征需要过一段时间出现，有时在伤后几天或几周。
慢性：轻微头部外伤引起，出血缓慢，症状可能需要数周甚至数月才会出现。您可能都不记得您的头曾经受过伤。例如，在进入汽车时碰撞您的头部会导致出血，特别是如果您正在服用血液稀释的药物。
一旦发现体征和症状，所有这三种类型都需要就医，以防止永久性脑损伤。随着年龄的增长，硬膜下血肿的风险会增加。以下人员的风险更大，每天服用阿司匹林或其他稀释血液的药物
硬膜外血肿：
通常是由于硬脑膜的外表面和头骨之间动脉破裂。然后，血液在硬脑膜和头骨之间泄漏，形成一个压迫脑组织的血肿块。硬膜外血肿的最常见原因是创伤。
有些这种损伤的人仍然有意识，但是大多数人从创伤的时刻开始昏昏欲睡或昏迷。影响大动脉的硬膜外血肿可能是致命的，如果没有及时治疗的话。
脑实质内血肿：
这种类型的血肿，也称为脑内血肿，发生在脑组织内血液循环泄漏。有许多原因，包括创伤，动脉瘤破裂，血管畸形，高血压和肿瘤。还有可能导致血液自发渗入大脑的疾病。头部创伤可导致多处严重的实质内血肿。
诊断：
诊断颅内血肿可能很困难，因为头部受伤的人可以表现的似乎很好。然而，医生通常认为头颅内出血是导致头部受伤后意识逐渐丧失的原因，直到有证据证实。
影像检查是确定血肿位置和大小的最佳方式。这些包括：
CT扫描：CT是诊断颅内血肿的最常用的扫描。
MRI扫描：MRI不像CT扫描那样频繁地用于诊断颅内血肿，因为MRI需要更长时间才能执行并且不那么普及。
血管造影：如果担心脑血管局限凸起（动脉瘤）或其他血管问题，可能需要进行血管造影以提供更多信息。
治疗：
小而不产生体征或症状的血肿不需要去除。但是，由于症状和体征可能会在受伤后数天或数周内出现或恶化，因此您可能需要被监视神经系统变化，接受颅内压监测并进行重复头部CT扫描。
如果您服用血液稀释药物，如华法林，您可能需要治疗才能扭转药物的作用并降低进一步出血的风险。逆转血液稀释剂的方法包括给予维生素K和新鲜的冷冻血浆。
手术：
血肿治疗通常需要外科手术。手术类型取决于您的血肿的类型。选项包括：
手术引流。如果血液是局限化的，并且没有凝结，您的医生可能会在您的头骨钻一个钻孔，并使用吸引去除液体。
开颅手术。大血肿可能需要打开您的头骨的一部分（开颅手术）以清除血肿。
恢复：
颅内血肿恢复可能需要很长时间，您也可能无法完全康复。损伤后前三个月是恢复最快的时期，通常在此之后恢复会逐渐减慢。如果治疗后继续存在神经系统问题，您可能需要专业的康复治疗。
自我管理：
治疗脑部受伤需要足够的耐心。成年人在伤后的前六个月将会有绝大部分程度的康复。您可能会在出血后长达两年内有更缓慢、更渐进的改善。
下列因素将有助于恢复：
晚上充足的睡眠，白天感到疲惫时休息。
当您感觉更强壮时，可以轻松的恢复正常的活动。
不要参加冲撞性运动，直到您的医生许可。
在开始驾驶，骑自行车或操作重型机械之前，请先向医生咨询。您的反应时间可能会因您的脑部受伤而减慢。服药前请咨询医生。完全康复之前，不要喝酒。酒精可能阻碍恢复，饮酒过多会增加您的第二次受伤的风险。记下您无法回忆的事情。在作出重要决定前，与您信任的人交谈。
预防
防止或减少头部受伤：
戴头盔，同时确保您的孩子戴上头盔。在玩冲撞运动，骑自行车，摩托车，滑雪，骑马，滑冰，滑板，滑雪板或进行任何可能导致头部受伤的活动时，带上合适的头盔。
扣上您的安全带，并确保也给孩子扣上。每次开车或乘坐汽车时都要这样做。
保护幼儿。始终使用正确安装的儿童座椅，给台面和桌子边缘加上护垫。将重型家具装订在墙壁上以防止倾倒，防止儿童爬上不安全或不稳定的物体
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胶质瘤如果不能全切，手术还有什么用？
孙国臣
副主任医师
神经外科
1、明确是否真是胶质瘤：对于胶质瘤，虽然根据颅脑CT、磁共振以及PET-CT一般都能给出比较明确的诊断，但是只有病理诊断才是金标准，才是后续放化疗的方案制定的客观依据。目前最新的胶质瘤病理学分类同时考虑组织和分子特点在内如（胶质母细胞瘤，IDH野生型）。因此根据实际条件还应对手术切下来的标本行分子检测，判断预后，选择敏感的后续方案。
2、降低颅内压、缓解神经定位症状和体征：由于目前常规的体检并不包含颅脑的检查。因此颅内胶质瘤往往因为产生了症状，去做检查才得以发现。由于此时肿瘤已经比较大，占位效应明显导致颅高压引起头痛、头晕，甚至意识水平下降。或者即使病变较小但紧邻重要功能区，较早引起神经系统定位体征（语言、运动、感觉、视觉等神经功能障碍）。抑或病变因为离大脑皮层较近引起癫痫得以发现。手术切除病变，可以解除占位效应，降低颅内压；解除病变对周围神经结构的压迫和继续破坏，缓解神经定位症状和体征。为后续辅助治疗的实施争取时间。
3、安全前提下最大程度减少肿瘤负荷，提高放化疗效果，延长生存期：目前手术切除仍是胶质瘤的首选的治疗方法。最大程度的切除肿瘤，最小的医源性神经功能损伤是手术的宗旨。术后放化疗更容易杀死所有的残留肿瘤细胞。研究表明，就算胶质瘤没达到全切，如果切除程度达到90%以上，对于延长患者的生存期也具有重大贡献。即使切除70%以上，对延长生存期也非常有帮助。
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头痛，要排查脑瘤
孙国臣
副主任医师
神经外科
头痛是一种不愉快的体验，缘于颅内肿瘤的孤立性头痛（不伴其他相关症状）发生率为2%-16%；有头痛时，要注意排查脑瘤。
对于明确有颅内肿瘤的患者，头痛加剧，预示着颅内肿瘤的恶化。头痛减轻，往往意味着治疗有效。
有癌症病史的患者，新出现头痛时，要警惕脑转移的可能。
对于之前不知道自己有没有脑瘤的人员，应当注意脑瘤相关的头痛多具有以下特点：
1、头痛呈进行性加重
2、清晨或日间休息后加重
3、Valsalva动作可使头痛加剧（即深吸气后紧闭声门，再用力做呼气动作）
4、伴恶心和/或呕吐
颅内肿瘤引起头痛的发生率为32%-71%。青年患者，肿瘤生长迅速，位于后颅窝或中线附近的肿瘤容易出现头痛。
缘于颅内肿瘤的头痛无特异性特征，尽管逐渐加重是其关键特征。
头 痛与肿瘤不一定位于同侧。肿瘤邻近颅骨或硬膜组织时倾向于与同侧头痛相关。而高颅压多导致弥漫性头痛。
颅内肿瘤很少单独出现头痛症状：往往有合并有神经功能缺损症状（如言语、肢体、认知、视觉等问题）和抽搐等。
因此，出现了头痛，要注意排查脑瘤。
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应对胶质瘤，早筛查、早治疗是关键
孙国臣
副主任医师
神经外科
同大多数恶性肿瘤一样，目前脑胶质瘤仍然没有有效的治疗方式。主要困境是：手术难以全切，放化疗敏感性不高，没有确认有效的靶向药物，基因治疗和免疫治疗还在试验阶段。
早期筛查发现肿瘤，处理肿瘤于萌芽状态，可显著提高治愈胶质瘤的概率。由于胶质瘤没有成熟的肿瘤标记物，胶质瘤的早期筛查更依赖颅脑MRI扫描。
虽然胶质瘤近年来有发病率增高的趋势，但由于胶质瘤的发病率较低，约7/10万；很多患者和家属在确诊之前就没听说过胶质瘤。因此，胶质瘤科普很重要，推荐行颅脑MRI筛查，发现早期胶质瘤。
筛查发现的胶质瘤，一般较小，位于非功能区，有望通过扩大切除，达到治愈目的。
实际情况是，大多数（70%-90%）低级别胶质瘤因为癫痫发作行颅脑MRI发现。此时往往患者没 有明显的神经系统症状，患者担心术后功能下降，不愿意手术。文献报道，低级别胶质瘤经过4-5年的静止期后进展为高级别胶质瘤。发现就手术比先观察再手术生存期长一倍。
无论是筛查发现的还是癫痫发现的低级别胶质瘤，均应该尽早手术，改善预后。
大多数高级别胶质瘤因为头痛、肢体活动、言语、认知功能障碍等发现。无论是由低级别转化来的高级别胶质瘤还是原发高级别胶质瘤，经过积极手术和放化疗，预后仍不尽如人意。
对于胶质瘤要加强早期筛查，尽早手术。提高临床治愈的概率。
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弥漫低级别胶质瘤的前世今生
孙国臣
副主任医师
神经外科
1、弥漫低级别胶质瘤是一种新的病理类型么？
弥漫低级别胶质瘤并不是一种新的胶质瘤类型，是对于低级别胶质瘤的规范性称呼，包括WHOII级的弥漫星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤和少突星形细胞瘤。
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、经典的低级别胶质瘤包括什么？
低级别胶质瘤与高级别胶质瘤相对应。包含的类型，不同的版本略有不同。可以包括I级和II级的胶质瘤以及室管膜下巨细胞星形细胞瘤，毛细胞星形细胞瘤，弥漫星形细胞瘤，室管膜下瘤，少突胶质细胞瘤，室管膜瘤等。
3、为什么提出弥漫低级别胶质瘤的概念？
弥漫低级别胶质瘤包含的几种病理类型，占低级别胶质瘤中的绝大多数。此类型没有边界，具有肿瘤异质性，常常被放到一起研究，MR常常表现为白质中不增强的浸润性肿块。理论上难以治愈。
4、弥漫低级别胶质瘤的发病率？
弥漫低级别胶质瘤约占所有胶质瘤的15%，发病率约为1/100000人年，患病率约9/100000。
5、弥漫低级别胶质瘤的预后相关因素包括哪些？
弥漫低级别胶质瘤的预后与患者年龄、术前体能状态、肿瘤位置，大小、生长速度，手术切除范围，病理学类型、基因分型等有关。
6、弥漫低级别胶质瘤的生长速度是多少？
不同的研究，报道的肿瘤生长速度不一致，一般肿瘤生长速度在2.2-5.5mm/年，平均生长速度为4mm/年。在没有恶性转化之前呈线性生长方式。增长率与生存期负相关（长得快，活的短；长得慢，活得长）。
7、可能与弥漫低级别胶质瘤预后相关的基因有哪些？
IDH1/2突变、1p/19共缺失、TP53突变、ATRX突变，MGMT启动子甲基化等
8、弥漫低级别胶质瘤的患病危险因素包括那些？
可能包括基因遗传，暴露于高剂量电离辐射，脑肿瘤家族史等。哮喘、水痘病史与胶质瘤发生负相关。
9、弥漫低级别胶质瘤如何早期诊断？
颅脑MRI检查，尤其是T2或者T2Flair序列很容易发现。避免危险因素暴露，高危人群定期体检。
10.弥漫低级别胶质瘤生存期有多久？
目前报道的弥漫低级别胶质瘤的中位生存期跨度比较大，约4-15年之间，当然不乏长期生存的案例。需要明确的是，由于低级别胶质瘤生存期较长，生存期数据基于10余年之前的患者。由于治疗规范性提高，手术质量提升，因此目前患者的生存期数据会大大优于之前。
11、弥漫低级别胶质瘤会恶性进展么？
弥漫低级别胶质瘤最后通过恶性进展为高级别胶质瘤进而影响患者的生命。换句话说，弥漫低级别胶质瘤不进展为高级别胶质瘤就不会影响患者的生命。一般认为，低级别胶质瘤若不干预，约在4-5年后进展为高级别胶质瘤。这一观点也支持弥漫低级别胶质瘤一经发现尽早治疗。
12、弥漫低级别胶质瘤的治疗目标是什么？
延长延缓恶性进展，进而延长寿命，保留或改善患者神经功能。
13、弥漫低级别胶质瘤的治疗方法？
首选手术。术后根据危险因素，暂时观察或者放化疗。
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新诊断的胶质瘤为何不推荐伽马刀、射波刀等治疗
孙国臣
副主任医师
神经外科
由于新诊断的胶质瘤生长方式，通常不推荐罹患该种疾病的患者采取伽马刀、射波刀等治疗措施。上述治疗方式，一般用于局部小体积复发脑胶质瘤的再程放射治疗。
胶质瘤呈弥漫性生长，没有明确的肿瘤细胞学边界，瘤内肿瘤细胞密度最高，瘤周随着距离的变远，肿瘤细胞密度变低，与正常脑组织是一个移行的过程，而且这个移行的距离目前尚无明确。
因此手术指南推荐胶质瘤手术为最大安全切除，即安全的前提下最大程度地切除，切得越多越好。由于肿瘤细胞学边界不好确定，一般是把瘤周的功能区定位出来，按功能边界切除肿瘤，即直接切除肿瘤至功能边界。
伽马刀、射波刀、质子刀等立体定向放射治疗不是真正的开刀，被认为是无创治疗。上述治疗方式利用外部电离辐射束和立体定向 系统的精确定位。
将高能量放射线聚焦于某一局部靶区内，摧毁该区域内的所有组织，达到类似外科手术的效果。一般靶区范围小于3-5cm。
由上述内容可知，此操作是局部治疗，不能满足胶质瘤的最大安全去除肿瘤的要求，所以一般不推荐该患者进行此项操作。
治疗时应按时前往肿瘤科完善脑电图、组织病理学等检测，了解疾病恢复情况，同时保持情绪稳定，避免熬夜。
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