腹腔镜肝切除术有一些不同于开刀肝切除的步骤，但常规步骤差不多。首先要把所有肿瘤或者结石所在部位的肝脏游离出来，包括很多四周的韧带、胸腔粘连、腹腔粘连，然后要把肝门，包括肝动脉、肝静脉、胆管游离出来。 部分患者还要游离第二肝门，也就是上腔静脉，以及上腔静脉进入肝里头分出来肝的肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉，都要游离出来。如果要做某一个部位肝肿瘤的切除，必须把血管游离出来。 只有先把血管结扎掉，相应部位的肝脏出血才会减少。所以要把进出带切除部位的血管游离、结扎、切断，再进行肝切除，切除后出血很多，还要缝合处理断面。切除后把残余的胆管、血管缝扎好，防止出血。 如果胆管没缝扎好会出现胆漏，每天流出很多胆汁。血管没有处理好会出现大出血，所以肝的断面需要彻底止血，并在断面喷一些止血材料，最后在腹部做小切口，把切除的肝脏取出来。 腹腔镜虽然是一种微创的手术方式，但是有些肝脏比较大，所以要另外开口取出。尤其是恶性肿瘤，比如肝癌，肿瘤取出后，把所有切除的标本放在袋子里，通过腹部的小切口把肿瘤取出来。如果袋子破裂，切口处会出现残存的癌瘤。 在保持美观的情况下，在下腹部做切口，可达到美容效果。肿瘤取出以后，还要在肝脏的断面放引流管，从皮肤外面引出来，每天观察管道流出的情况。如果有胆汁流出或者出血，通过管道可以观察，几天后如果管道没有血液或胆汁流出，可以拔除引流管。

胆囊结石主要为胆固醇结石，或者以胆固醇为主的混合性结石。黑色素结石主要见于成年人，发病率在40岁后，随着年龄逐渐增多，女性要多于男性。胆囊结石了，成因非常复杂。与多种因素有关，大多数病人可无症状，称为无症状胆囊结石，随着健康检查的普及，无症状胆囊结石的发现明显增多。胆囊结石的典型症状为胆绞痛，只有少数病人出现。胆囊结石如果有症状，首选腹腔镜胆囊切除治疗，无症状的胆囊结石一般不需要预防性手术治疗，可观察。如果结石大于2CM，胆囊壁增厚或钙化，常需要手术治疗。

一般情况下，腹腔镜胆囊切除术不需要放T管。对于一些比较复杂、困难的胆囊结石，或者腹腔有广泛粘连的病人，切完胆囊后很多要放置腹腔引流管引流。但是有些病人做腹腔镜胆囊切除时，发现胆总管有结石，需要打开胆总管用胆道镜探查，探查后缝合胆道，放置T字形的管道，即T管。T字端放入胆道，长端通过胆道经过皮肤引流到体外，每天可以看到金黄色胆汁流出。胆汁正常排泄量是1000ml，经过T管引流后一般不超过300ml。T管引流相当于引流出一部分，大部分通过胆总管下段流入肠道。如果所有胆汁都从T管流出来，说明胆管下段完全堵住，就有很大问题。术后每天要观察T管引流胆汁的颜色和引流量，正常胆汁为金黄色，有些病人会流出血性胆汁，可能有胆道出血，或者有脓性胆汁。另外，要妥善固定管道，绝对不能使其脱落。因为很多手术术后要拔除T管，以前T管2周左右就会拔除，而现在拔管比较保守，很多都在1个月左右拔管。拔T管之前要先造影，通过T管瘘口打造影剂，在X线下显影，检查下段胆道通不通，有没有残余结石。如果没有阻塞，一天后就可以拔掉T管。拔掉T管以后会形成窦道，相当于一条隧道，经过2-3天从皮肤开口逐渐向胆管方向愈合。

胆道镜手术中需要用大量水冲洗，胆道镜才能进去。水量很大会导致病人胃不舒服，出现呕吐现象。如果把胆道镜取出，症状立即消失，不会产生太大的后遗症。胆道镜操作停止，没有水冲刷了，就不会出现呕吐、腹痛、腹泻症状。另外，胆结石术由于大量常温的生理盐水冲洗，很多病人浑身发冷，出现一过性发热，一般不超过38℃。还有一些病人会出现腹泻，因为大量生理盐水经过肠道排出，会出现一过性腹泻。但手术后第1-2天就会很快好转，不会引起太大的并发症，也不会出现长时间的腹泻和发热。

胆道镜手术一般不宜超过1-2小时。手术病人处于全麻状态，对胆道镜取石的时间没有太多要求。有些结石比较多的，取石时间比较长。单独的结石很好取，有些结石处于嵌顿状态，术中要用激光碎石，再加上手术中一直用液体冲刷胆道，水通过切口往外流，会有很多液体流出来，所以手术时间不宜太长。时间太长，大量水冲刷胆道，病人会感到寒冷。尤其是术后胆道镜取石，通过窦道反复取石，每次都有大量水冲刷，有时候一次冲刷的水量为1000-2000ml，大部分水量在3000-4000ml。术后胆道镜往往采用局部麻醉，操作时间太长，水量超过4000ml，病人会感到较大程度的不适应。术后胆道镜可以多次重复取石，胆道镜术后结石没有取净，5-7天后可以再做第二次。因为它是一种微创手术，没有太大损伤，没必要一次做完，一次做完也许会给病人带来更大的痛苦。很多病人做完一次后，对胆道镜产生恐惧。做胆道镜一个多小时可以耐受，患者下次还可以继续再做。如果做的时间太长，患者产生恐惧，不利于患者下次手术进行。

腹腔镜技术从早期只能切肝脏边缘的左外叶，以及很靠边的肝脏肿瘤。但随着近年的发展，腹腔镜手术适应症跟开腹的适应症已经没有太大区别。一般大于10cm的血管瘤、良性腺瘤、局灶性增生都可以采取腹腔镜手术。另外，还有肝胆管结石肝切除，以及左右肝脏各个部位的肝癌都可以进行。目前腹腔镜肝切除几乎没有太多限制，所有的肝脏良性肿瘤都可以在腔镜下完成，比如左肝外叶的结石，具体包括二段、三段，还有右肝段的结石、肿瘤都可以在腔镜下完成。腹腔镜的优势非常明显，腹腔镜肝切除以后，术后第二天病人可以下床活动，术后病人恢复比较快，比传统的开刀手术恢复效果明显。

腹腔镜胆囊切除术适应症如下： 1、一般有症状的胆囊结石都建议做腹腔镜胆囊切除术； 2、有些病人胆囊结石没有症状，但是结石大于2cm也建议手术切除胆囊。因为大于2-3cm的结石，致胆囊癌的几率要比平常人高20-30倍。所以对这种没有症状，但结石比较大的病人，也建议做腹腔镜胆囊切除术； 3、糖尿病病人，在血糖控制好的情况下，也建议做腹腔镜胆囊切除； 4、年龄比较大，心肺功能比较差，如果条件允许，尽早做腹腔镜胆囊切除术。等到患者犯病，身体条件很差的时候，就没办法进行手术； 5、如果要去艰苦地区的患者，比如地质工作者或远洋海员，半年不回家。如果有潜在的胆囊结石，建议做腹腔镜胆囊切除术，防止在出差或者工作中发作，因为边远地区就医不方便； 6、胆囊息肉、胆囊肿瘤，如果息肉大于1cm，建议做腹腔镜胆囊切除术。

胆道镜的痛苦相对比较小，因为胆道镜大部分情况是在手术中应用，而手术一般采用全麻，在整个检查治疗的过程中，病人没有感觉。但是部分病人术中结石取不净，或者病情比较复杂的，要放T型管，通过T管取残余结石。术后做胆道镜操作时间较短，比全麻中的操作更痛苦一点。总体而言，一般情况下，胆道镜痛苦相对较小，术中操作中没有痛苦，术后的胆道镜操作因为操作时间比较短，一般病人都可以耐受手术。

腹腔镜手术的危害包括以下几方面： 1、术后感染：腹腔镜手术大多数情况下，手术前要在腹部打孔，病人一定要把肚脐孔清洗干净。因为常规的进镜的观察孔在肚脐孔，很多人不太注意肚脐孔，没有清理干净，肚脐里有泥垢，会导致术后感染； 2、误吸：麻醉苏醒以后，一般建议病人平躺，头偏向侧位，防止病人出现麻醉后的误吸； 3、高碳酸血症：腹腔镜操作要想完全显露腹腔，要往腹腔里打二氧化碳气体。气体把腹腔撑起来才能进行操作。有些气体会弥散在血液、肌肉，所以有一部分人会出现肩部酸痛、腰背部不舒服，医学上称为高碳酸血症。这个情况下只要多吸一些氧，或者过1-2天就会自动消失； 此外，腹腔镜术后的早期，有些病人可以带尿管下床活动，需要早期把尿管拔除。家属的陪护中要给病人翻身，进行小腿肚和肌肉的按摩，防止下肢血栓形成。

胆道镜取石术的适应症如下： 1、主要应用于各种肝内胆管结石取石，包括左肝管、右肝管及其各级分支。只要胆道镜能进入的地方都可以取石。随着胆道镜的发展，大部分胆道镜的直径是4.9mm，现在有奥林巴斯生产的更微细的胆道镜，直径只有3mm。所以只要胆道镜能进入的地方，大部分结石都可以取； 2、肝外胆管结石，包括肝总管结石、胆总管结石，都可以在胆道镜下取净； 3、胆囊结石：如果病人想保胆取石，一般要用胆道镜在直视下取石。如果直接拿钳子盲取往往取不净，容易导致术后复发。所以现在要求胆道镜做保胆取石情况下，要在胆道镜直视下把石头取干净。直视才能保证结石没有残留，才选择做这个手术，并不是所有病人都适合。很多人要求做保胆取石，保胆取石有很多指征，不是每个人都适合用； 4、还有一些胆道系统疾病诊断不清楚，比如狭窄、肿瘤也要用胆道镜检查； 5、胆道镜还可以检查十二指肠乳头部，也就是胆总管下端和胰管汇合的最狭窄的地方。很多人十二指肠乳头部有病变，炎性狭窄，导致反复腹痛，可以通过胆道镜检查并治疗。