宁波大学医学院附属医院

故事太长，分段叙述，一位病人的真实治疗历程 　　某个周末下乡坐诊，上午九点左右刚有点空闲时分，突然（未挂号）来了二女一男，自称是我远亲的邻居，慕名前来，想请我看一病人。问其病人在哪？说还在老家。老家在哪？富阳。然后拿出厚厚一叠病历。我请她们坐下，边看病历边向自称是病人姐姐的女子询问病情，方知大概情况。 　　病人女性，三十几岁，已婚，年前因急性肠梗阻在当地治疗，但具体什么原因引起的肠梗阻却说不清楚。不知何故又转至省级医院，急诊行肠梗阻手术，切除了部分小肠。术后因肠漏再次手术，行小肠造瘘术。后好转出院，嘱咐其六个月后行肠瘘回纳术。六个月后病人如期来到原来手术的省院住院，但是省院医生给她的回复是病人目前的情况太差无法手术，将她拒之门外。病人家属倍感绝望四处求医问药。也是有缘，辗转来到我处。 　　了解了初步情况，知其肯定有复杂的隐情，想想又不好意思断然回绝。就答应下周一上午请病人过来，让我看一下再说。 　　周一早上还未到早交班的时间，病区走廊里已经站着一大帮人，其中二个是我周六见过的。他们的身边有一个脸色苍白、骨瘦如柴的女子，看上去三十出头，这就是那个病人了吧？她身高1.55米左右，在她旁边的可能是其父母、丈夫，个个神色凝重而焦虑。从病人疲惫的神态和恍惚的眼神中大致能猜到，他们是连夜从老家赶来，刚到医院不久的。简单的问候、客套之后，我请他们来到我的办公室。医者，望闻问切第一步。这位病人，本就体虚不堪，经历路途二个半小时的颠簸，使其虚弱的身体看上去更加憔悴。仅仅问了常规的几个简单问题，病人就急剧咳嗽、气促，明显感觉有严重慢性肺部疾病。隐隐感觉到为什么省医院不收此病人的理由了。虽说造痿回纳术从手术术式的角度来说难度不大，但是对这个病人来说却是个难题，心里无任何把握。本想也说省医院同样的话，婉转推休。但想想病人在家已经养了半年，养成这副样子，现在叫她回去结果会怎样？怜悯与侧隐之心由起，因心中无底，只是与病人及家属表示先住下来边检查边营养支持看看，然后决定有否有手术机会。家属应该从我谈话的的口气当中感觉到希望不大，但总比沒希望好，马上决定住下来了！

今年94岁高龄的张阿公这阵子过得很是不开心，因为他的身体又出现了问题：腹痛、便秘、胃口差......身体左腹部还隆起一个大包块！ 　　究竟是怎么回事呢 　　原来2年前，家住柴桥的张阿公因为“直肠占位”在医院进行了“直肠肿瘤切除术+人工肛门造瘘术”。从此，张阿公的左下腹便有了一个“造口袋”，虽然大便直接从口袋排出，但不影响正常生活，张阿公也就逐渐适应了自己身体的变化。 　　然而1年后，张阿公感觉“造口袋”的左侧有肿物突出，且随着时间推移，这个肿物像气球一样，愈发变大。“造口袋”周围的皮肤变得红肿，腹部的胀痛感让张阿公寝食难安，也给造口护理带来了极大地不便。 　　▲困扰老人许久的造瘘口 　　家里人为此四处打听治疗方案，但是由于年纪大，手术风险高，张阿公的问题一直得不到彻底解决。 　　“这一年来，我太痛苦了，这样活着太难受了。”今年10月底，因为腹胀、便秘，来到区二院就诊的张阿公，请求医生能够帮他彻底解决一年来的困扰。 　　针对张阿公病情，医院快速组织外科进行会诊，鉴于结肠造瘘口裂开致造瘘口疝、疝囊偏大，腹腔内小肠突出大量堆积在疝囊内引起肠梗阻并发胀痛，外科团队对张阿公病情作了进一步评估，制定符合老人实际情况的个性化手术方案。 　　“ 　　“因为老人有肝硬化、肾功能不全、中度贫血等基础性疾病，加之年纪大，心肺功能差，手术有不小的风险，但考虑老人及家里人的强烈意愿，综合考量后，我们还是决定为老人进行手术。”区二院普外科副主任俞振良说。 　　” 　　在张阿公基础性疾病得到有效控制后，10月30日，区二院外科团队在宁大附院胃肠外科主任张一中的协助下，为张阿公实施了“腹腔镜下造口旁疝及切口疝的同期修补手术”。由于术前对手术进行了充分准备，及时、有效地应对了术中出现的各种困难，因此手术进行得非常顺利。 　　术后张阿公恢复良好，第二天就能轻松下床走路，造口旁的凸起也消失了。几天后，张阿公身体迅速复原，先前的困扰一扫而光。 　　造口旁疝是肠道和膀胱术后留置造口常见的远期并发症之一。造口的形成需切开腹部肌肉，使部分肠管外露，这就相当于在腹肌上留下一个薄弱点。当造口过松或造口周围的腹壁组织愈合不良形成缺损，若患者合并剧烈咳嗽、排尿困难、腹水等使腹内压升高的因素时，腹腔内的肠管等脏器就会通过此缺损从造口旁突出而形成疝。 　　造口旁疝属于一种比较特殊的切口疝，由于修补后必须保留造口，因此不能完全关闭腹壁的缺损，加之造口肠管有很强的蠕动作用，因此造口旁疝修补术是最容易失败的疝修补术。造口旁疝的发生率并不低，有报道指出其最高发生率达造口手术的50%。唯一的治疗方法是修补缺口，重建屏障功能。以往的开放手术创伤大，而且在修补造口旁疝后反倒容易在新的切口部位形成切口疝而使问题复杂化等。 　　“手术是治愈造口旁疝的唯一手段，术中除了需要修补腹壁的薄弱缺损还要保留造口肠管通畅性，可想而知手术难度并不低。而在腹腔镜下完成该手术，就要求手术医生具有扎实的腹腔镜基础。”俞振良说，“腹腔镜下造瘘口旁疝修补术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点，是治疗造口旁疝的理想选择。” 　　降低造口旁疝发生率的方法 　　◆保持大便通畅、软化，避免腹胀，可以通过饮食调节和药物治疗； 　　◆避免腹内压增高情况，比如剧烈频繁的咳嗽、打喷嚏； 　　◆避免重体力劳动和剧烈活动； 　　◆合理佩戴造口腹带； 　　◆适当体育锻炼，增强腹部肌肉的弹性； 　　◆保持合适体重，防止肥胖。 　　如有造口处隆起，及时上医院就诊。

周三早上，我也是一大早就到手术室等候，趁着病人还未到，与相关的医生作相应的嘱咐，等病人接进手术室，麻醉一科桂主任采用硬膜外麻醉，病人是保持清醒着，躺在手术台上的病人，免不了产生恐惧心理，安抚病人的情绪，等病人的情绪稳定后，就开始准备手术，洗手消毒。 　　此时不知不觉又想起了老师的一番话。纠结是否有必要再与家属谈一次话。因为手术毕竟还没开始，仍然可以找大搜充分理由把手术停止。很多时候医生也会成为一个矛盾体，想到手术病人的情况带来的风险，术中很多不可预想的突发事件，自己30多年的技艺沉淀与几天的准备，就没有必要再给家属增添压力了，专心把手术做好，才是最好的答卷！ 　　手术按预期开始，考虑病人有慢性咳嗽及营养不良，采用了横切口。小肠的处理没有特别，切口采用分层缝合。并用减张缝合以减少切口裂开的可能。事前做了太多的手术预演，也想到了会突发的情况，手术顺利的完成，麻醉也很平稳，手术时间不到1小时。 　　待病人清醒，安返病房。跟家属交待清楚术需要注意的事项，心里一块石头落了地。有那一刻，感到喜悦，很多时候，看到一个个病人在自己的手中痊愈，就是对自己30多年医疗工作最大的肯定。 　　想到这个病人复杂的总体情况，术后的恢复其实又是面临的一个大的问题。

在腹腔镜疝修补术的基础上引入单孔技术，大大减少了手术创面，降低术后不适感，减少住院时间(大概术后2天左右可出院)，小伤口+隐藏式的伤口处理能够让术后做到基本无痕。 　　目前手术是治疗成人腹股沟疝的唯一可靠方法，我们广泛开展的疝气手术是腹腔镜微创技术，与传统手术相比，腹腔镜微创技术有以下五大优势： 　　 优势一：使用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，复发率更低 　　采用开刀的方法治疗腹股沟疝，复发率大概是4/1000，而腹腔镜治疗疝气复发率大概只有1/2000。通过下图我们可以看到，人类的腹股沟区有3处区域容易形成疝，分别称为斜疝区、股疝区和直疝区。传统开刀手术只能修补其中的1-2个区域，很难通过一次手术覆盖全部的区域。所以临床上常出现这样的现象：患者第一次发病是斜疝，做了手术，过一段时间可能又会出现直疝、股疝，并且在患者看来都是在腹股沟处有包块，无法确定是不是复发，医生也要通过手术才能确定。而采用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，一次手术能够把上述的3个区域全部修补，腹股沟处再次出现包块的概率大大降低。 　　 优势二：腹腔镜微创技术可同时治疗双侧腹股沟疝，还可探查对侧隐性疝和腹腔 　　传统开刀手术修补双侧疝会有两个伤口，如果只有一侧发病，另一侧不知道是否有疝气，一般不会选择开刀手术进行探查。腹腔镜微创技术不但可以同时治疗双侧疝，也可以在治疗一侧疝的同时，探查对侧是否存在隐性疝，并且腹腔镜还可以探查腹腔内的其他脏器的情况，比如阑尾、胆囊等，这是开刀手术做不到的。 　　 优势三：腹腔镜微创技术治疗复发疝更加得天独厚 　　如果腹股沟疝患者第一次采用的是开刀手术治疗，可能会使腹股沟处部分组织出现瘢痕，导致组织结构不清楚。当再次出现疝时，如果采用传统开刀手术的方式，很可能出现找不到疝环的情况，造成组织再次损伤。但是在腹腔镜下，医生能够清楚地看到疝环，更容易操作，术后没有瘢痕，治疗复发疝效果更 　　 优势四：腹腔镜微创手术伤口小，适合肥胖人群或糖尿病患者 　　腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，手术伤口很小，术后3-5天基本愈合。儿童使用腹腔镜微创技术治疗腹股沟疝，伤口直径最大只有12.5px，并且儿童的愈合能力很强，愈合之后基本上体表看不到瘢痕对于成人，在肚脐上会有一个25px伤口，由于肚脐自然就有疤痕褶皱，愈合之后基本上看不到。另外有两个小孔直径只有12.5px，在肚脐两侧稍往下，愈合之后基本上也看不见。所以特别适用于糖尿病患者以及肥胖人群，或者伤口不易愈合的患者。 　　 优势五：腹腔镜疝手术创伤小，恢复很快 　　腹腔镜疝修补术相对传统疝修补术而言，病人创伤小很多，不切开组织，只打开层面，将补片送到缺损部位，术后病人疼痛感很轻，下床活动时间早，大多数病人术后第二天即可出院。 　　综上所述，腹腔镜微创技术治疗成人疝气相较于传统开刀手术有很大的优势，创伤小、复发率低、住院时间短、术后恢复快，不影响正常活动和工作。

腰疝是指发生在第12肋至髂嵴之间的腹后外侧壁的疝，总体发病率较少，仅占所有腹外疝的1.5%～2.0%。 　　腰三角间隙有2个:①腰上三角间隙(Grynfeltt-Lesshafttriangle)是第十二肋和部分后下锯肌下缘、竖脊肌、腹内斜肌围成的三角间隙,其底为腹横肌腱膜。尸解的统计结果,腰上三角见于93.5%的人群。因其相对宽大而较腰下三角更易形成疝。②腰下三角间隙(Petittriangle),是背阔肌、腹外斜肌、髂嵴围成,底为腹内斜肌。尸解的统计结果,腰下三角见于63%～82.5%的人群。 　　腰疝有先天性和后天性二种，由于胚胎时期腰背部肌肉或筋膜发育不良而引起的疝称之为先天性腰疝。高龄、消瘦、疾病，腰背部外伤或手术而引起的疝称之为后天性腰疝，具体原因可能与腰背部肌肉受损、萎缩、断裂、缺损等有关。由于腰上三角底部只有一层腱膜,而腰下三角底部还有腹内斜肌保护,因此临床上腰上三角疝发生率远远高于腰下三角疝。 　　临床表现：主要有腰背部可复性包块，包块较小时无任何临床表现，当包块较大时可有胀痛、麻木、恶心、呕吐等。查体:站立位或增加腹压时在腰背部可出现圆形或椭圆形的肿块，可有压痛不适，质软、界清、表面光滑。此时腰三角处常可触及薄弱区，以指尖压迫，嘱咳嗽，指尖获冲击感，且放开手指后包块复现。 　　CT对腰疝的诊断有重要价值，其显示疝囊内容物的性质的同时可以比较明确显示腰背部肌肉缺损部位及其范围，同时B型超声、MＲ也对辅助诊断腰疝有一定价值。 　　对于腰疝的治疗,目前并未形成对此疾病的临床治疗规范或指南。多数人认为腰疝的治疗应以手术为主,若患者一般情况较差,并发严重心肺疾病,评估无法耐受手术,可考虑使用弹力束腰带捆绑腰部以缓解症状。当患者无手术禁忌,即可考虑手术治疗。既往多采用传统Dowd手术,需切除疝囊,利用腰背部筋膜和肌肉作叠瓦状缝合修补疝环,手术创伤大,术后疼痛剧烈,牵拉、压迫感明显且复发率高。近年来随着外科手术技术和疝修补材料的发展,宁大附院疝与腹壁外科张主任将腹膜外无张力疝修补广泛用于腰疝手术。腔镜技术日趋成熟,有创伤小、恢复快等诸多优点,有部分学者利用腔镜对腰疝进行修补，比如后腹腔入路全腹膜外腰疝修补术、单孔下完全腹膜外腰疝修补术，均取得了一定的疗效。

术前各项准备充分，术中严谨的细节操作，医护人员尽心的照护，术后病人恢复十分顺利。术后第一天下床活动，第二天排便排气。由于半年多远端小肠及大肠旷置，肠道内菌群失调，每日十几次的稀便也属正常，术后第三天开始进流质饮食。病人能在病区内行走自如，轻松活动。 　　随着病情的逐渐好转，病人的精神状态大为改观，阴郁的脸上出现了难得的笑容，医生、护士、家属都为她祈祷祝福。 　　术后第八天拆线，告诉她医院里的治疗已基本结束，明天就可以出院回家了。病人心里的高兴不言而喻，全家聊天时露出久违的笑声也感染了周围，面对这些可爱的人儿，这些天的付出是如此的值得。术后第九天，病人千恩万谢地出院了。感谢、道别、祝福，我们留下了他们一家送的锦旗，也平生第一次和病人有了一张合影。 　　（后记）：一个复杂疑难病人的治疗，体现了一个医院的综合实力。在目前的医疗环境下，医院往往重视绩效考核。像这个病人，住院时间长，药物费用高，治疗效果又不确定，直接影响到床日周转、药品比例及治愈率。有时仅仅因为你是一个外科医生，病人信任，肩上职责所在而己。 　　再次感谢相关科室的互相协作，特别感谢护理及麻醉的诸位同仁。本次图片内容均征得病人同意。祝福平安、健康、快乐。

单孔疝3连台，手术出入境时间为35，42,27分钟，均为入阴囊的大斜疝。手术从微创、美容及快速康复方面都得到了完美的效果。 　　更小的创面，术后病人疼痛感很轻，下床活动时间早，多数能够在病人术后第二天出院。 　　单孔腹腔镜疝修补术相对传统疝修补术而言，病人创伤小很多，不切开组织，只打开层面，将补片送到缺损部位，术后病人疼痛感很轻，下床活动时间早，大多数病人术后第二天即可出院。 　　综上所述，腹腔镜微创技术治疗成人疝气相较于传统开刀手术有很大的优势，创伤小、复发率低、住院时间短、术后恢复快，不影响正常活动和工作。 　　新技术带来的优势希望能够使更多的人受益。

办完住院手术，请护士长安排好好床位（二人间靠窗户的），责任护士当然是高年资的。经管医生的安排也有点伤脑筯，说实在这样的复杂病人一般都不愿去管，"戴高帽、利诱威胁"全备份好。科内只有一名副主任医师到南总院进修过半年，这家医院在治疗肠瘘方面是国内第一的。想不到找我们王医生只前面一招就爽快答应了（多心了）。基础工作安排好了接下来就等各项检查结果。考虑病人长途劳累，当天未作其它特殊检查，只是经管医生汇报了一个重点，病人体重只有24公斤！ 　　24公斤的体重对于一个身高1.55米,年龄32岁的成年女性是不可思议的数字，并伴有严重的营养不良和恶液质。此外，我还担心有更糟糕的情况被检查出来。次日早查房，病人自诉造瘘口痛，周边皮肤有红疹。吃的多，则拉的多。排泄物都是从造口处出来的，每天约有1000毫升左右。局部的疼痛使病人不敢多吃。我查看了瘘口，造瘘是内凹的。（正常应该高出皮肤0.5厘米左右）。经管医生汇报的病史中除了二次手术及目前的造瘘口情况外，十四岁那年因严重的肺部疾病导致右侧肺完全毁损（可能是肺结核），对侧也是有慢性支气管炎支气管扩张，心脏右移，脊柱侧弯等疾病。慢性咳嗽在术后一直未有好转。综合上述病症，知道此病人近期是不可能手术的，只能先予完全的肠外营养支持，同时予以止咳化痰，抗炎等治疗，请专业的造口师作造口护理。并作心肺功能检查及胸部C丅以进一步了解目前肺部情况。最后安慰病人我们需要较长时间的调理，耐心等待。告知家属希望能够找到上次手术肠梗阻根本原因及切除多少小肠的病历资料。

截止目前个人完成单孔腹股沟疝腹腔镜微创手术最小的切口设计。更小的创口有待于装置及器材的进一步完善。 　　创伤小、复发率低、住院时间短、术后恢复快，不影响正常活动和工作。 　　单孔腹腔镜疝修补术相对传统疝修补术而言，病人创伤小很多，不切开组织，只打开层面，将补片送到缺损部位，术后病人疼痛感很轻，下床活动时间早，大多数病人术后第二天即可出院。 　　综上所述，腹腔镜微创技术治疗成人疝气相较于传统开刀手术有很大的优势，创伤小、复发率低、住院时间短、术后恢复快，不影响正常活动和工作。 　　新技术带来的优势希望能够使更多的人受益。

经过二周的积极治疗，病人体重增加到28公斤了（增加了4公斤），但是咳嗽未见丝毫好转，反而在做雾化吸入时感到胸闷气促。痰液的二次细菌培养均显示为鲍曼不动杆菌（对多种抗生素耐药的细菌）。科内讨论后决定停止雾化吸入、停止抗生素治疗，继续肠外营养支持，希望体重增加到三十公斤以上。同时作造口远端造影，以了解远端小肠及大肠情况。（如果远端有病灶或者有梗阻的话手术可能要放弃）。 　　转眼又两周过去，病人体重增加至三十公斤了，二次造影显示远端小肠还有大约二十五厘米，大肠无殊。尽管病人咳嗽咳痰依旧，但离我们预定的手术时机差不多了。 　　然而摆在我们面前的，选择什么样的手术方案又成了一个大问题。如果这个病人没有复杂的基础疾病，我们完全可以在腹腔镜下完成。而腹腔镜手术基本上是需要全身麻醉的，对这个病人而言，气管插管后可能导致的肺损伤的后果无法想像。而采用半身麻醉（硬膜外麻醉）则因其脊椎侧弯畸形、置管困难，随时有麻醉失败的可能。 　　面对困境，总是会有技术超能者出现，让我不禁感慨，金庸笔下的演绎在现实也是不足为奇，在技术与担当都一流的麻醉一科桂主任（宁波大学医学院附属医院麻醉科）支持下，问题也随之解决。麻醉一科全面会诊后统一意见，决定采用硬膜外。我科也默契决定，采用传统的开腹手术，所有的术前准备就绪，决定周三一早手术。事情重大，承担着一个家庭的希望，这段时间我多次专程去与我的老师讨论病人情况。术前一天，我又一大早跑到老师那里，把病人情况详细汇报，内心的期许也是希望能够得到某种支持与点拨。（有时候医生面对病人就是在做考题，唯独不一样的是，我们只能考100分，哪怕是99分，可能都会对病人造成不良的后果）面对我的老师（一个从事医疗工作40多年老专家）出于老师对学生的关心，还是劝我尽量不要去做这个手术。这个人咳嗽不好不能做，除非她这辈子咳嗽都不会好。一定要做的话要与家属谈清楚利害关系，以及最差的后果！被泼了一大盆冷水。 　　开车回医院的上班路上心情复杂。在这样的医疗环境下，仅仅因为病人及家属的信任，为一个陌生的外地人去冒这个险是否值得呢？成功是必须的，而失败了那又会如何？作为一个外科医生，此时此刻只有无奈的勇气。