南通市中医院

“里急后重”是肛肠科非常常见的病症之一，“里急”形容大便在腹内急迫，窘迫急痛，欲解下为爽；“后重”指的是大便至肛门，有重滞欲下不下之感，肛直肠及髓尾部坠胀、坠痛，有便意感而排便不尽及排出困难。 　　医籍《见闻录》说：“有因火热者，火性急速而燥物也，有因气滞者，大肠之气壅而不通也，有因积滞者，肠胃有特结坠也，有因气虚者，中气下陷不能升也，有因血虚者，津枯肠燥，虚坐努责，需理肠调胃，上下通气，症之缓也。”指出绝大多数此类症状的中医发病机理。 　　“里急后重”是医学术语，病人"里急后重"的感觉一方面是肚子里面的内急，类似肠痉挛既疼痛又想大便。另一方面是指大便刺激肛门时产生的便意，但实际上根本没有什么大便了，因为基本上都拉完了，即使拉出来也只是少量便或极少量的伴有粘液或粘冻样的大便。 　　腹痛窘迫，肛门重坠，便出不爽之证首出《难经》。在《景岳全书》中区分了寒热与脏府属性：“里急后重者，病在广肠最下之处，而其病本，则不在广肠，而在脾肾。凡热痢、寒痢、虚痢皆有之，不得尽以为热也。”指出有热、有寒、有虚、有实，概以治脾肾之本。对临床有较好指导意义。 　　总体而言，肛门坠胀、里急后重属于直肠刺激症状，但是也有些非直肠疾病伴随此症状。如果长期有里急后重和肠道紊乱的表现，要警惕疾病转变。 　　大多数的胃肠疾病早期都属于非器质性疾病，是中西医结合处理的最佳时机，错过以后容易转换慢性迁延的疾病。治疗采用调理脾肾、疏肝脾、清湿热的治疗和调理。应要理解的是里急后重并不局限于细菌性痢疾，如溃疡性结肠炎等许多肠道常见病种都伴随排便不尽感：不少人有过排便排不净的感觉，而且大便不成形，排便不畅快感觉不舒服。排便不尽感大多是由慢性肠炎引起的。慢性肠炎可由急性肠炎迁延或反复发作而来，病程多在2个月以上。长期过度疲劳、情绪激动、过度精神紧张，加以营养不良，都可成为诱因。也可继发于咀嚼障碍、胃酸缺乏、胃大部切除术后、肠道寄生虫病等疾患。根据临床腹泻量、次数增多，粪便稀薄，甚至水样便，伴有肠鸣，但无里急后重，营养障碍，结合有反复发作史或有慢性肠炎的病因存在，诊断一般不难。

排便困难费力、排便不尽、便秘、肛门、小腹坠胀不适、肛门坠痛、小便不畅或失调，这些病症给病人带来无尽烦恼和困扰，除了临床常见的直结肠炎、肛窦炎、直肠与盆腔占位外，很大一部分还与盆底功能障碍有关。不同于常见肛肠疾病可通过手术治愈，许多此类疾病的患者用药效果不确定，手术治疗也不能见效。同时，盆底功能障碍性疾病也不能等同或归类于肛门直肠神经官能症。了解盆底的相关知识可能有助于对该类疾病的认识和治疗。 　 　一、盆底是什么？有什么作用？ 　　盆底系统是封闭骨盆下口的全部组织，其筋膜、肌肉、韧带等组织器官间通过纤维交织相连，承托脏器对抗腹压，对人体排便、排尿、分娩等功能的正常行使起重要作用。当围绕盆腔脏器的肌肉、神经、血管等出现异常，会引起盆底功能障碍性疾病。 　 　二、肛肠科与排便障碍相关的盆底功能疾病包括哪些？ 　　1、盆底松弛综合征 　　包括会阴下降、直肠脱垂、直肠粘膜松弛、直肠前突等，其临床表现为肛门直肠坠胀、便意频繁、排便不净感或便条变细，严重时需用手挤压肛周或阴道协助排便。 　　2、盆底痉挛综合征 　　包括耻骨直肠肌痉挛综合征、内括约肌失迟缓综合征等，其临床表现为排便困难，呈进行性加重，便干硬，大便时间长，越用力排便排出越困难。 　 　三、引起盆底功能障碍的原因有哪些？ 　　1、盆底支持结构松弛。长期高腹压会造成盆底神经、肌肉的牵拉造成的损伤，常见因素如：妊娠、分娩、手术、肥胖、吸烟、便秘等。 　　2、盆底局部组织的自我修复能力下降。随着年龄增加，激素水平下降，尤以雌激素分泌减少而造成局部组织不能有效修复，若再合并高腹压可加重盆底疾病发生。

虽然肛门坠胀、坠痛、排便不尽可见于多种疾病，但临床仍以直肠炎、肛窦炎最为多见，直肠炎常有肛门坠胀（或胀痛、坠痛）、排便不尽、不畅或不爽的表现及腹部隐痛、坠痛等表现，病因不明，反复发作。镜检特点：急性期常表现粘膜肿胀、肥厚，表面呈粗糙颗粒，可有糜烂，伴有粘液，慢性直肠炎可见粘膜干燥、色灰白，粘膜下可见血管网，肛窦炎的临床表现类似，肛门镜下可见肛窦充血及分泌物，可有压痛。在排除器质性病变的情况下我们可以针对治疗： 一、西药治疗： 根据患者具体情况，如直肠刺激症状显著时可酌情使用抗生素，配合口服药物调节肠道功能的药物以改善肠道菌群分布，如双歧三联活菌胶囊，有些患者需要配合调整神经功能的药物治疗。 二、非药物治疗： 可包括生物反馈、针灸、盆底热疗等。 三、中药治疗： 慢性直肠炎应以健脾补肾、益气除湿为主辨证施治，急性期外不宜长时间应用大苦大寒之剂，中药辨证治疗常可取得较满意效果。 1、湿热下注：多见于久泻久痢、酒肉之后、肛肠手术之后。肠道湿热未清，或肛肠积滞，气机不畅，故肛门坠胀，里急后重，排便次数增多，欲便不解或不尽，有时夹有赤白粘冻。湿热阻滞气机，故胸脘满闷；湿热上蒸，则口干口苦；湿热下注，则小便黄赤。舌苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，方用秦艽苍术合龙胆泻肝汤加减，常用药物：（请在医生指导下运用）秦艽、皂角、苍术、防风、黄柏、酒当归、泽泻、槟榔、熟大黄、地榆、厚朴、白芍、槟榔、羌活； 2、气滞血瘀：多见于肛肠手术之后，或痔发肿痛，症见肛门坠痛。气滞则大便不畅，脉弦；血瘀则便血色暗，或有血块，舌质紫黯，有瘀斑，脉涩。治宜行气活血，方选血府逐瘀汤加减。常用药：桃仁、皂角子、苍术、防风、黄柏、当归尾、泽泻、槟榔、熟大黄、三菱、莪术； 3、肝气郁结：多由郁怒不畅，肝失调达，气失疏泄，而致肝气郁结。情感不遂，肝郁抑脾，营便溏或便意频数，或泻下物酸腐，质多糊状，混有黏液，纳呆胸闷，嗳气酸腐，面色萎黄虚浮，神疲乏力。舌质淡，苔腻或白，脉弱或滑。治宜调和脾胃，升清降浊。方选参苓白术散加减，升阳除湿汤。羌活，猪苓，茯苓，车前子，白术，升麻，纸壳，桂枝，党参，甘草； 4、肝郁脾虚：肝气郁结，疏泄失常，可致气血淤滞，或横克脾土，脾失健运，水湿痰饮阻滞肠道，气血郁滞而发肛门坠胀。可见：腹痛即泻，泻而不畅，泻后痛减，便出稀粪或黏液，肠鸣矢气多，胸胁胀窜痛，喜太息，病情常因精神因素而变化。舌苔薄白，脉象弦或弦细。治宜疏肝理气，解郁益肠。方选痛泻要方加减。陈皮，防风，白术，白芍，柴胡，香附； 5、脾肾两虚：肾司前后二阴，脾主健运，但须借助于肾阳的温煦，故有“脾阳根于肾”之说，其病理亦常相互影响，互为因果。脾肾两虚寒从内生，水湿痰饮不化，下注凝结肠道而发肛门坠胀，可见黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，便中夹有黏液，或完谷不化，泻后则安，形寒肢冷，面色白，腹痛绵绵，喜温喜按，腰膝酸软，不思饮食，口淡不渴。舌淡苔白或腻，脉沉细无力。方选真人养脏汤和四神加减。药物组成：山药、黄芪，党参、莲子、白术、芡实、白芍、补骨脂，炙甘草、木香、肉桂、炒莱服英； 6、肺失宣降：肺主宣发肃降，通调水道，肺与大肠通过经脉互为络属、而成表里关系，肺失宣发肃降，肠腑使大肠传导功能失常，而出现泄泻。肺气虚则宣发肃降功能失调，以致肠道气滞血瘀，水湿痰饮停滞，大肠失养而发肛门坠胀。辨证合宣肺降气之品，如桔梗、杏仁、紫苑等。 四、中西药结合灌肠： 可采用中药或配合西药混合保留灌肠，经临床验证急性期黏膜水肿者疗效更满意。 1、西药：生理盐水、锡类散、庆大霉素。保留灌肠，1次/日，温度保持38度左右，保留时间不少于2小时； 2、或中药：黄芩、黄连、黄柏、败酱草、白头翁、厚朴、白芍3煎药保留灌肠，1次/日温度保持适宜，保留时间不少于2小时。 五、其它治疗： 如营养饮食，可予高营养、低脂、少渣易消化饮食，山药、白扁豆、苡米等可作食疗；酒、过于辛辣、生冷等刺激性食物应加以控制。部分患者可有焦虑、忧郁、紧张、失眠等精神心理改变，严重者可予抗抑郁治疗。便后睡前温水坐浴。我们有时会给患者适量配合口服氟哌噻吨美利曲辛片等，但是因为部分病人有不良反应或禁忌症，需要根据病人具体情况推荐剂量和疗程。晨服。大多数二级以上医院内科均设有神经内科，伴有失眠等建议患者当地医院面诊。中医治疗需要结合临床症型分类，需要提供舌苔、脉象、大便性状等资料参考。 肛门坠胀治疗有时的确需要一个过程。它是肛肠科一种非常常见的病症，在门诊中第一主诉肛门坠胀的病人很多，患者常常频频登厕，排便不尽、便后却重坠不减，自觉十分痛苦，有些肛门坠胀病人尚可伴有灼热感，坠痛及异物感。 诊断：需排除男性泌尿系疾病、女性盆腔附件疾病、椎管与骶尾、骶前肿瘤等疾病。除此之外临床最常见的肛门坠胀原因是肛窦与直肠的炎症性病变，同时，内痔、直肠内脱垂、外痔皮垂、肛乳头肥大、肛乳头状瘤、肛门直肠神经症、粪便嵌塞及低位直肠息肉、直肠癌等肛肠病都可以伴有肛门坠胀的症状，甚至肛肠疾病手术后有些病人也会有一过性的坠胀表现，因此出现肛门坠胀的症状，都应该及时早期就医，到医院肛肠科接受检查，明确诊断，及时治疗，以免病情迁延或加重恶化。

结肠慢传输性便秘是一种严重影响人们健康的常见的肛肠科疾病，在女性中高发，尤其是长期服用泻药的年轻女性多见的疾病。以肠道功能失调，结肠粪便传输功能减低，大便减少为特征。国内研究结果显示，便秘的患病率为10%左右，具体原因可能与饮食结构、饮食习惯、排便习惯以及手术后遗症等因素有关。现在大量的慢传输便秘的研究认为，此类便秘的发生主要是动力发生的环节出现异常。张东铭认为Cajal细胞的分布和功能异常可能是肠动力紊乱导致便秘的重要因素。南通市中医医院肛肠科陆杰 　　结肠慢传输性便秘主要指结肠运输缓慢，盆底肌肉功能正常，表现为无便意、便次少、腹胀，可分为轻、中、重三度，轻度即症状较轻，不影响生活，经一般处理能好转，无需用药或少用药；重度指便秘症状持续，患者异常痛苦，严重影响生活，不能停药或治疗无效；中度则界于两者之间。主要诊断靠结肠运输试验并结合临床表现。重度结肠慢传输性便秘其整个结肠基本处于瘫痪状态。 　　不少人认为结肠慢传输性便秘无关紧要，吃点泻药就可以解决，但事实是光靠吃泻药根本不能解决问题，不仅加重便秘，而且该病已经成为诱发心肌梗塞、脑溢血等其他系统疾病的重要因素。 　　预防和治疗便秘最主要的是要建立合理的饮食习惯(如增加事物中的纤维含量，增加饮水量及坚持良好的排便习惯，增加活动，避免长期使用或滥用刺激性通便药，积极进行心理治疗 　　长期便秘的人，面色昏黯、臃肿，呈现出一种异常的病态面容。习惯性便秘常见于原发性肠蠕动功能异常，大便蠕动输送延缓，归根到底也就说肠道的菌群失衡。 　 　“中医认为，便秘是大肠传导功能失常造成的： 　　1、肠胃燥热型：饮酒过度，嗜食辛辣，使肠胃积热，耗伤肠液，大肠失濡，产生便秘、尿黄、腹胀痛、口干口臭等症，治疗以麻子仁丸清热润肠。 　　2、气机郁滞型：情志不畅，忧虑过度，或久坐少动，使气机郁滞，通降失常，大肠传导失职，产生便秘、腹胀、嗳气、胸胁痞满等症，治疗以六磨汤顺气行滞。 　　3、气血不足型：脾气虚则大肠传导无力，血虚则津枯不能滋润大肠，产生便秘，大便时努挣无力，便后疲乏不适，大便并不干硬。若伴汗出气短的为气虚便秘。面色无华，头晕目眩，心悸失眠的为血虚便秘。气虚便秘用黄芪汤益气润便，血虚便秘用润肠丸以养血润便。 　　4、脾肾阳虚型：素体阳虚，或病后、产后、年老，阴肾阳虚，阳气不足，阴寒凝结，肠道传送艰难，产生大便艰涩、排出困难、小便清长、怕冷喜暖、腹中冷痛等症，治疗以济川煎温阳通便。

便秘、排便困难除了大便干结难解外，临床常见排便不尽、排便不畅等排便障碍，常伴顽固性肛门坠胀，在门诊中第一主诉肛门坠胀、排便不尽、里急后重的病人很多，患者常常频频登厕，便后却重坠不减，自觉十分痛苦，常常迭治不愈的过往。无论从盆底角度、功能性疾病角度还是炎性肠病角度来看，排便障碍性疾病在过去二十多年间虽然是学界倾力研究的疑难症之一，开展了盆底功能的各类检查和治疗、甚至一段时期推崇的手术治疗，但实际上国内的研究仍一直处于“各自为政”的状态且成效不一。南通市中医医院肛肠科陆杰 　　对于这类病症，临床最常见的排便不畅、肛门坠胀原因是结肠炎与直肠炎、肛窦炎等炎症性病变，同时，直肠内脱垂、肛门直肠神经症、会阴下降盆底痉挛等盆底功能失调、粪便嵌塞及低位直肠息肉、直肠癌等肛肠病都可以伴有肛门坠胀的症状，甚至肛肠疾病手术后有些病人也会有一过性的坠胀、坠痛与排便障碍表现，因此出现肛门坠胀、排便不畅、排便障碍的症状，都应该及时早期就医。除此之外，需排除男性泌尿系疾病、女性盆腔附件疾病、椎管与骶前肿瘤等。除出口梗阻性疾病中除了括约肌失迟缓、盆底痉挛等有时需要手术干预，很大一部分患者可以通过中医药辨证达到治疗目的或消减症状。 　　1、湿热下注：多见于久泻久痢、酒肉之后、肛肠手术之后。肠道湿热未清，或肛肠积滞，气机不畅，故肛门坠胀，里急后重，排便次数增多，欲便不解或不尽，有时夹有赤白粘冻。湿热阻滞气机，故胸脘满闷；湿热上蒸，则口干口苦；湿热下注，则小便黄赤。舌苔黄腻，脉滑数。治宜清热利湿，以龙胆泻肝汤、三妙丸等加减。 　　2、气滞血瘀：多见于肛肠手术之后，或痔发肿痛，症见肛门坠痛。气滞则大便不畅，不爽，脉弦；血瘀则便血色暗，或有血块，舌质紫黯，有瘀斑，脉涩。治宜行气活血，方选血府逐瘀汤加减。 　　3、肝气郁结：多由郁怒不畅，肝失调达，气失疏泄，而致肝气郁结。情感不遂，肝郁抑脾，营血渐耗，心脉失养，神失所藏，自觉肛门症状不适、排便不畅，伴有精神抑郁，胸胁胀满，善叹息等肝气不舒之证。治宜疏肝理气解郁，方选柴胡疏肝,逍遥丸加减。 　　4、脾虚湿滞：水湿痰饮内滞肠道，损伤肠络而发肛门坠胀。可见腹痛、腹泻，泻而不爽，矢气便溏或便意频数，或泻下物酸腐，质多糊状，混有黏液，纳呆胸闷，嗳气酸腐，面色萎黄虚浮，神疲乏力。舌质淡，苔腻或白，脉弱或滑。治宜调和脾胃，升清降浊。方选参苓白术散，升阳除湿汤加减。 　　5、肝郁脾虚：肝气郁结，疏泄失常，可致气血淤滞，或横克脾土，脾失健运，水湿痰饮阻滞肠道，气血郁滞而发肛门坠胀。可见：腹痛即泻，泻而不畅，泻后痛减，便出稀粪或黏液，肠鸣矢气多，胸胁胀窜痛，喜太息，病情常因精神因素而变化。舌苔薄白，脉象弦或弦细。治宜疏肝理气，解郁益肠。方选痛泻要方加减。 　　6、脾肾两虚：肾司前后二阴，脾主健运，但须借助于肾阳的温煦，故有“脾阳根于肾”之说，其病理亦常相互影响，互为因果。脾肾两虚寒从内生，水湿痰饮不化，下注凝结肠道而发肛门坠胀，可见：黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，便中夹有黏液，或完谷不化，泻后则安，形寒肢冷，面色白，腹痛绵绵，喜温喜按，腰膝酸软，不思饮食，口淡不渴。舌淡苔白或腻，脉沉细无力。方选真人养脏汤和四神加减。 　　7、肺失宣降：肺主宣发肃降，通调水道，肺与大肠通过经脉互为络属、而成表里关系，肺失宣发肃降，肠腑使大肠传导功能失常，而出现泄泻。肺气虚则宣发肃降功能失调，以致肠道气滞血瘀，水湿痰饮停滞，大肠失养而发肛门坠胀。辨证合宣肺降气之品，如桔梗、杏仁、紫苑等。

内痔的症状多表现为出血、脱出等，可伴渗液瘙痒。保守治疗首选痔疮栓。注射治疗对1、2期内痔有很好的疗效，即使3、4期内痔注射治疗也可以取得满意效果。其他治疗包括结扎、套扎、pph等。总体而言单纯内痔治疗痛苦不大，这是因为内痔属于黏膜组织比起上皮组织修复更快。内痔并不是由于所谓的微创而无痛，而是组织特征决定了其治疗痛苦较小。

腋窝淋巴结检查是体格检查重要组成部分。腋窝淋巴结的有五群，即腋尖群、中央群、胸肌群以及肩胛下群、肩胛外侧群。检查时多站在患者对面，以四指并拢从腋顶区开始，即所谓的腋尖群开始，依次转向腋窝内侧即中央群，转向胸大肌下缘深部触诊胸肌群，再转向腋窝后侧壁，检查肩胛下群，再转向腋窝外侧壁，检查肩胛外群。 检查时，若触及皮下淋巴结，则描述淋巴结的大小形态、质地以及是否有疼痛感，是否有融合等。对诊断淋巴结瘤和常见的乳房疾病有重要意义。

甲状腺结节是一个大范围的概念，可以分为良性结节和恶性结节。良性结节，如果没有局部的气管压迫症状，肿瘤比较小，能够穿刺明确病理是良性的情况下，可以选择保守治疗。保守治疗就是定期的观察、随访，3-6个月进行一次B超的检查。也有中医中药可以用于良性甲状腺结节的治疗，可以具体参照中医甲状腺结节的治疗规范。对于甲状腺恶性结节，所谓的恶性结节是在穿刺细胞学能够明确的基础上，诊断为甲状腺的恶性结节。对于甲状腺恶性结节的治疗，常规目前是手术治疗为主，但是目前对于微小甲状腺乳头状癌，也有选择定期观察、随访的患者，还有进行甲状腺微波消融等微创手术的治疗办法。但目前明确为甲状腺癌，尤其是未分化甲状腺癌的情况下进行手术，目前可以选择观察，可以选择进行微创消融，仅限于甲状腺的乳头状癌的情况，尤其是微小甲状腺乳头状癌。因为这种甲状腺癌是惰性癌，很少出现远处的转移。如果有明确的远处颈部的淋巴结转移，选择甲状腺手术为主，手术的具体方式有小范围的中央区淋巴结清扫，以及大范围的颈部淋巴结清扫等。还有目前对甲状腺的手术治疗、腔镜治疗，腔镜治疗的手术创伤比较小，疤痕比较少，切口小，方便美观。

首先下肢淋巴水肿的治疗，要明确引起下肢淋巴水肿的原因，常见的原因多为手术、肿瘤压迫，或外伤导致的下肢淋巴水肿。以往的手术方式多采用手术治疗，包括淋巴结接驳或手术引流等。目前对下肢淋巴水肿的治疗，多采用手法按摩，以及自行购买弹力袜进行穿戴，也可以进行物理疗法，比如红光照射治疗。现在目前市面上的下肢淋巴水肿按摩仪，类似于预防深静脉血栓的按摩仪器可以使用，进行从远心端到近心端循环性的按摩，可以促进淋巴水肿消退。中医中药也可以使用其中，比如具有活血通络的中药，可以进行外洗或外敷，也能达到治疗效果。平时要适当的避免下肢负重，晚上睡觉的时候可以适当的将患肢抬高，平时饮食要尽量减少盐分的摄入，前提是建立在没有基础性疾病的基础上，如果本身是恶性肿瘤或局部压迫引起的下肢淋巴水肿，根本原因要解决原发病。