吉林大学第一医院

人体的凝血因子，主要在肝脏组织中进行合成，但是在某些特殊情况下，比如在缺乏维生素K的情况下，人体的干细胞就不能正常合成这种凝血因子，包括凝血因子II、VII、IX、X。 此时只能合成没有凝血功能的异常凝血酶原，异常凝血酶原的升高，可以见到维生素K缺乏的情况。 当然还可以见于其他的疾病，比如恶性肿瘤、肝细胞癌，在肝细胞发生癌变时，肝细胞的癌细胞，也不能对凝血酶原的前体达到正常合成的过程，使凝血酶原合成的时候发生异常的变化，最终也导致异常凝血酶原的大量的生成，因此异常凝血酶原指标也是反映体内肝细胞癌的生物标志物。 但是这个指标特异性并不是特别强，当发生这个指标升高的时候，还是要结合影像学的评估，去判断肝脏上是不是有恶性肿瘤的存在，当然正因为特异性不是相对的高，所以在某些维生素K缺乏以及慢性的肝脏炎症性疾病时，异常凝血酶原也会形成相对比较高水平的情况。 所以针对异常凝血酶原增高的情况，要综合上述的原因，结合影像学的判读，最终才能确诊为癌，所以不能单纯地通过异常凝血酶原的升高以及高到什么样的指标，就直接诊断为癌。

随着恶性肿瘤的发生率逐年地升高，人们对恶性肿瘤的早期筛查也逐渐地重视，包括肝癌、前列腺癌、乳腺癌、肺癌等筛查指标。目前主要以血清学的肿瘤标志物为主，其中与前列腺癌相关的指标就叫前列腺特异性抗原即PSA。 实际上在做检测时有两个指标，一个叫做fPSA，也称为Free PSA即游离的PSA，而另一种叫tPSA即Total PSA，也称为总的前列腺特异性抗原。通常这两个指标的比值高低作为前列腺炎或者前列腺癌的划分。 如果fPSA:tPSA的比值相对比较高的时候，也就是游离的PSA比值占比相对比较高，这时候考虑前列腺炎的几率可能要大一点。如果fPSA:tPSA的指标偏低的时候，考虑血清中总的PSA水平高，总的PSA水平就与前列腺癌有一定的相关性。 指标虽然在前列腺癌上有一定的特异性，但是并不绝对作为诊断，还要进行影像学比如前列腺核磁或者增强核磁的检查作为诊断的指标，最终病理诊断才是一个诊断的金标准。

目前随着恶性肿瘤发生率的逐年在升高，针对恶性肿瘤的治疗也逐渐日新月异而且获得很大程度的突破，近两年来突破最显著的就是免疫检查点抑制剂的治疗方法，PD-1的抑制剂属于免疫检查点抑制剂。 实际机理上正常的免疫细胞比如T淋巴细胞上表面可能会产生一种PD-1的蛋白分子，而这个肿瘤细胞表面会产生它的配体叫PDL-1，二者相结合就会产生抑制性信号从而抑制淋巴T细胞正常功能，抑制信号可能导致体内肿瘤细胞的生长繁殖以及快速进展的生物学行为。 所以针对免疫检查点研制出相应的药物，针对PD-1抗体就是把PD-1这部分阻断，影响PD-1和PDL-1的结合使抑制信号被解除，从而使T淋巴细胞的活性发挥到正常或者出现活化的状态，导致肿瘤细胞杀伤。 正常的PD-1的抑制剂主要目前包括帕博利珠单抗以及国产的相应PD-1抑制剂，目前可能有些已经上市还有的在研究当中。据目前统计大概是30多种PD-1抑制剂在临床上已经取得很显著进展，尤其是在联合治疗方面，可能多个肿瘤包括肺癌、黑色素瘤、淋巴瘤等方面都获得了不小的进展。

Ki67阳性率在低于20%的时候，认为肿瘤增殖指数相对比较低，肿瘤的增殖能力相对比较差，也提示肿瘤是预后相对比较好的肿瘤。 恶性肿瘤在诊断上以病理诊断为金标准，病理单一方面提示肿瘤具体在哪个部位的肿瘤，第二可以提示肿瘤具体的一些亚型。实际上在看病理单的时候会看到很多的字母，其中有一个就是Ki67。 Ki67是与肿瘤的增殖密切相关的标志物，也叫核抗原。它的功能主要与细胞的有丝分裂有一定相关性，表达的水平低或高提示着肿瘤的增殖能力，也把它称为增殖指数。 对于增殖指数相对比较高的病人，如超过50%，尤其是高度增殖指数80%-90%的病人，这样的病人肿瘤增殖能力特别强，恶性程度非常高，也提示预后相对比较差。 也有病人的增殖指数相对比较低，如低于50%，尤其是有些指标低于20%。这时认为肿瘤增殖指数相对比较低，肿瘤的增殖能力相对比较差，也提示肿瘤预后相对比较好。 通常结合病理的情况下，同时还要进行影像学的评估，如果是Ki67阳性仅为60%，影像学评估又没有其它远处转移的情况。这个时候考虑相对比较早期容易控制的疾病，通常采用根治性的手术，就可以达到以治愈为目的的治疗。术后根据危险分层以及复发的危险分析进行术后的辅助治疗，多数病人可以达到有效的控制。

如果从肿瘤层面，CA50升高多数考虑是消化系统来源的肿瘤，可以发生于胰腺癌、大肠癌或者是胃癌。存在这些病情的时候，CA50可能会出现明显的升高。 随着恶性肿瘤发生率逐年升高，人们对恶性肿瘤的早期筛查逐渐地重视起来，也经常要进行血清学肿瘤标志物的检测。而血清学肿瘤标志物检测的特异性整体来说并不高，其中CA50的升高实际上会受很多因素的影响。 进行诊断的时候，单靠CA50的升高不足以诊断，还要辅以一些影像学的检查，如腹部的CT平扫或者是一些增强的检查以及胃肠镜的检查，来判断是否存在恶性肿瘤的病灶。如果存在则要及早给予病理的诊断，因为病理诊断才是真标准，发现早期病灶给予早期的干预治疗会得到比较好的预后。 但是对于CA50升高，如果影像学检查并没有提示明显的肿瘤病灶，这种情况下还要考虑一些体内感染、炎症或者一些重要脏器的损害，如肝硬化、结肠炎或者是存在自身免疫性疾病等，这些情况也会导致CA50升高。所以在临床进行诊断或者鉴别诊断的时候，要结合影像学的检查来进行充分的评估。

CA12-5特异性不高，不能单纯以其数值升高多少作为癌症的诊断标准。CA12-5是血清学肿瘤标志物的检测项目之一，作为糖类抗原存在，其数值升高主要与肿瘤相关，且常见于妇科肿瘤，如卵巢癌。 但很多因素都可导致其数值升高，因为它的特异性相对较差，如体内某些感染、炎症，或自身免疫性疾病等，都会引起CA12-5升高。除此以外，一些妇科炎症、子宫内膜炎症以及某些器官、脏器的功能损伤，均可导致CA12-5的水平升高。 正因为它的特异性相对比较差，所以CA12-5的升高即使超过了10倍、20倍，甚至更高时，都不能单纯以其指标升高作为癌症诊断的标准。需配合影像学检查，如CA12-5升高，可行妇科彩超检查，也应警惕体内其他的肿瘤或者器官问题。 病人可进行常规体检，包括肺部、腹部、胃肠等方面，均需进行影像学检查，以评估、判断是否存在肿瘤病变。同时还要根据病人的临床表现，来发现是否存在某些感染问题，以便早期发现，并给予及时的对症治疗。

癌胚抗原是作为血清学肿瘤标志物之一，在临床上也进行常规的检测。但是这个指标的特异性并不是很高，其升高可能与肿瘤有关，但是同时也会受到一些其他情况的影响， 比如体内处于感染、炎症的状态，或者是机体处于自身免疫性疾病的患病过程中。在这些情况下，癌胚抗原也会有所升高。 如果在没有其他原因的情况下，检测癌胚抗原是30μg/L时要确定是否是肿瘤。如果有相关的症状，可以进行相关方面的检测，主要是以影像学检测为主。可以常规进行体格检查或者是影像学的检查，比如肺部、腹部、胃肠道的检查。 如果在体检的过程中，并没有发现实质性肿瘤病灶存在，考虑可能是有其他原因导致这样的问题。如果发现了是肿瘤，在肿瘤的基础上癌胚抗原是30μg/L，单个因素也不能决定后续的生存期。 还要与肿瘤的病理类型，以及肿瘤具体的分期，还有与肿瘤相关的治疗疗效程度都有一定的关系。所以即便得了肿瘤，癌胚抗原稍微高一些，在这个时候，也要综合考虑临床各项指标的值，然后再来具体确定后续生存期的问题。

正常癌症分期主要是根据AGCC的分期办法，主要包括T分期、N分期和M分期。根据不同的这样的分析情况，诊断为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期，对于ⅠA期的疾病，是极早期的情况。 通过影像学检查之后，可以直接通过根治性手术，能够进行肿瘤的根治，后续因为处于很早期，术后病理也提示ⅠA期，不需要术后的辅助治疗。但有个别的情况，ⅠA期病人可能在术后半年左右，又出现疾病转移或复发。 虽然是ⅠA期，但病人的癌细胞本身可能活跃程度相对较高或恶性程度相对较高的类型，比如低分化肿瘤，其KI67增殖指数相对较高，可以达到50%以上，或有特殊的病理类型。 虽然早期发现，但这些肿瘤细胞的恶性程度可能也最终导致疾病易出现转移或复发，而影响病人最终的预后。所以虽然是非常早期的情况，但要根据不同的病理类型，与病人进一步的进行预后方面的分析。

肺上有洞并不足以进行癌症诊断，也并不能提示是癌症早期。肺部出现空洞样变化，在CT检查下，主要有以下几种情况： 1、结核病史或急性结核感染：会形成结核球或结核空洞的情况，此种空洞一般出现在结核感染的部位或空洞壁相对比较薄和光滑，有助于鉴别良恶性。最终的鉴别还是要通过病理诊断、全身的临床表现，和病人是否有相关的症状，给予抗结核治疗，也会有所改善； 2、感染性空洞：有肺部脓肿或者有相应的液平面空洞形成，要警惕感染性变化，主要警惕咯血方面的危险； 3、癌症：随着病灶增大，也会形成空洞样变化。 最主要的诊断是通过病理、细胞学诊断，鉴别是否是早期，通过全身的影像学评估，进一步判断。

随着癌症发生率逐年增高，人们对肿瘤，尤其是恶性肿瘤的警惕性也越来越高。多数病人在进行常规体检的时候，要求做肿瘤标志物检测，通常指血清学肿瘤标志物。通过抽血化验，即可进行检测。 在检测的过程中，有两个比较特异性的肿瘤标志物，包括甲胎蛋白AFP以及前列腺特异性抗原PSA。AFP和PSA明显升高的时候，通常与肝癌和前列腺癌有一定的相关性。 除此以外，其他的血清学肿瘤标志物特异性均不是很高。即使升高，也可能受到很多其他因素的影响，如炎症、结核、自身免性疾病等。 如果糖类抗原19-9出现升高，排除了体内处于炎症状态等特殊情况，通常与消化系统的肿瘤有一定的相关性，如大肠癌、胰腺癌等。 不过具体的排除或者确诊，通常要以影像学依据为参考。而影像学通常要做腹部CT、肠道镜检等，如果发现肿瘤存在，要进行早期诊断和针对性治疗。