中国人民解放军总医院第五医学中心

GIST是胃肠道间质瘤靶向新药，包括2021年在国内获批上市的两种新药，一个是瑞派替尼，另一个是阿伐替尼。在此前已经有三种胃肠道间质瘤的靶向药物在国内批准上市，分别是伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼。瑞派替尼是一种新型的广谱开关控制的抑制剂，可以广泛抑制KIT和PDGFRα各类原发突变和继发耐药突变。目前，它也成为NCCN、CSCO等国内外权威指南中，胃肠道间质瘤的四线标准治疗药物。 根据2022年的《CSCO胃肠道间质瘤诊疗指南》，瑞派替尼的推荐等级被提升至二级(1A类证据)，意味着对于伊马替尼一线治疗进展后的晚期胃肠道间质瘤患者，二线治疗也可以选择瑞派替尼。而阿伐替尼获批的适应证，是治疗PDGFRα D842V突变不可切除的或者转移性的胃肠道间质瘤患者。 胃肠道间质瘤属于罕见的肿瘤，但我们国家人口基数比较大，每年依然有2万-3万人发病。靶向药物的相继出现，让胃肠道间质瘤从一种预后极差的肿瘤，逐渐步入了慢性病的范畴，为患者延长生命、提高生活质量带来了更多可能性。患者一定在专业医生或药师指导下用药，根据个体病情选择合适的药物。

得了胃肠道间质瘤有一部分患者能被治好，胃肠道间质瘤常见的治疗方法有两种，包括手术及靶向药物治疗，主要分析如下： 1、手术切除：是治疗胃肠道间质瘤的首选方法，尤其是对于早期直径＜2cm的胃肠道间质瘤，通过手术就可以达到治愈，危险性低的甚至只需要随访观察即可； 2、靶向药物：也有部分胃肠道间质瘤病理诊断为中危或高危，患者术后需要服用靶向药物来进行辅助治疗，这部分患者比较难以达到治愈。如果出现了复发，或转移的胃肠道间质瘤，则需要终身服用靶向药物进行治疗。对于晚期复发转移的胃肠道间质瘤患者，尽管在治疗上面临耐药的困境，但患者要抱有信心，虽然疾病很难治好，但目前一线靶向治疗药物伊马替尼，二线治疗药物舒尼替尼，三线药物瑞戈非尼，包括四线治疗药物瑞派替尼的相继出现，让胃肠道间质瘤从一种预后极差的肿瘤，逐步进入到慢性病的范畴。我们期待能够出现更多靶向药物，给胃肠道间质瘤患者带来更多希望。

胃肠道间质瘤靶向药物的副作用因人而异，有些副作用可以控制，但严重的副作用或不良反应可能使患者不耐受，可能导致治疗中断，甚至危及生命。恶心、呕吐通常是最为常见的副作用，有研究显示，伊马替尼治疗胃肠道间质瘤期间，患者恶心的发生率达到了52.4%，呕吐的发生率达到12.9%，服用二线或者三线的药物舒尼替尼、瑞戈非尼，同样可能会有恶心、呕吐的症状。 如果是一个1-2级的恶心、呕吐，即相对比较轻的恶心、呕吐，通常副作用不大，患者可能会有食欲降低、饭量减少、体重下降不明显等症状，但不必特别担心，注意调整饮食结构，吃清淡、易消化的食物，避免进食甜和油腻的食物。当患者出现3-4级的恶心、呕吐，此时副作用相对比较大，患者可能会出现进食量的明显减小，体重下降超过20%，患者应在医生指导下对靶向药物进行减量或者是停药，不良反应减轻后再恢复靶向药物的治疗。 另一个常见的副作用是腹泻，在服用伊马替尼、舒尼替尼或者瑞戈非尼期间，都可能伴随腹泻的发生。如果排便次数比之前增加了7次以上，就表示出现了2-4级的腹泻，此时副作用相对比较大，应该立即停药，并且遵照医嘱调节肠道菌群，进行止泻的治疗，同时避免进食生冷、辛辣刺激和过于油腻的食物。靶向药物的不良反应还包括皮疹、乏力、手足综合征等，结合具体情况，由医生面诊以后再确定处理的方法。

随着医学影像学、分子病理学、微创诊治理念及靶向药物的不断变革，人们对于胃肠道间质瘤的发病机制和诊断治疗，都有了全新的认识。胃肠道间质瘤的规范化治疗是针对胃肠道间质瘤的大小、部位、生长方式、影像学表现，以及基因检测结果、患者不同的病情来采取，包括外科手术和靶向药物相结合的个体化治疗策略。 胃肠道间质瘤并不是一经发现就要马上切除，医生会根据肿瘤的位置、病理特点进行综合评估，决定是否需要手术切除。如果需要手术，医生也会根据患者的肿瘤情况和自身条件来选择手术的方式进行个体化治疗，通常手术方式包括传统的开腹手术、腹腔镜微创手术、机器人微创手术、内镜治疗等。靶向药物治疗包括一线药物伊马替尼、二线药物舒尼替尼、三线药物瑞戈非尼和四线药物瑞派替尼。 随着临床专业的不断细分，各学科间的沟通和协作显得越来越重要，多学科团队协作的诊治模式，即MDT应运而生。MDT诊疗模式不仅有助于判断胃肠道间质瘤患者的手术指征，制订安全可行的手术方案，也能提升患者术后康复，制订靶向药物治疗方案，及随访等科学有效性，使患者充分获益。因此对于病情复杂、瘤体巨大，或位置特殊的胃肠道间质瘤患者，建议到病例比较多的诊疗中心MDT就诊，以实现规范化和个体化的治疗。

恶性胃肠道间质瘤部分能治好，部分可以通过靶向药物的控制达到较好的治疗效果。恶性胃肠道间质瘤一般指的是复发转移的胃肠道间质瘤，部分初始肿瘤比较大，不可以切除，或潜在可切除的肿瘤，手术切除的原发性胃肠道间质瘤有可能被治好，总体复发率大概在30%。 酪氨酸激酶抑制剂，即伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼、瑞派替尼，这些药物对于不可切除和术后复发转移的晚期胃肠道间质瘤控制率较高，这部分患者很难被治好，但可以通过靶向药物控制。除了靶向药物综合治疗之外，还需要长期坚持随访。 近十几年来随着医学的进步，极大改善了胃肠道间质瘤的治疗现状，胃肠道间质瘤也逐步进入慢性病范畴，即便是恶性肿瘤，总体的治疗效果也比晚期的胃癌，或者结直肠癌要好得多，积极乐观的心态赋予战胜病魔的力量，有助于改善患者的生活质量，甚至有机会达到像正常人一样生活。

多数恶性胃肠道间质瘤都不会遗传，但约有5%会遗传，被称为是家族性胃肠道间质瘤。多数恶性胃肠道间质瘤不会遗传，因为只有发生在生殖细胞当中的突变才有可能遗传下来，这种突变叫做胚系突变。胚系突变都是发生于胚胎发育时期，此时的患者已经携带有变异基因，大部分都是从父母遗传而来，并且存在于生殖细胞内会再一次遗传给自己的下一代，而引发胃肠道间质瘤的基因突变，包括C-KIT或PDGFRα基因活化突变，大部分是体系的突变，约有5%的恶性胃肠道间质瘤有家族史。 一个家族中往往有多个患者，家族性胃肠道间质瘤聚集发病现象虽然罕见，但也并非绝不存在，这种小概率事件同样与基因种系有关，比如Ⅰ型神经纤维瘤病相关性胃肠道间质瘤，对于家族遗传性肿瘤，基因检测可以取得比较良好的防治效果。如果不幸发现自己有遗传风险，定期检测观察，早发现、早治疗，疾病控制效果也会很好，患者不必为此过多忧虑。

并不是所有的胃间质瘤一经发现就需要手术切除，医生会根据肿瘤不同的位置、病理特点进行综合评估，从而决定是否需要手术。 对于直径＜2cm的胃间质瘤，通常称为小GIST，要求达到精准的治疗。胃部小GIST如果合并了不良因素，比如边界不规整、溃疡、强回声和回声不均匀等，建议胃小弯侧、胃后壁、胃食管结合部等部位的间质瘤，进行腹腔镜或内镜切除。如果没有不良因素，可以采取定期随诊观察、复查超声内镜，时间间隔通常在6-12个月，不一定需要进行手术。 而对于直径＞2cm的胃间质瘤，如果是单发病灶，一般首先建议手术切除，再根据术后的病理结果决定下一步的治疗策略。对于肿瘤比较大、不能完整切除的局限性胃间质瘤，或者接近可切除，或切除风险比较大，或者可能影响重要脏器功能的胃间质瘤，建议患者在手术前进行靶向药物的治疗，治疗有效、肿瘤缩小以后再进行手术。 胃间质瘤极少发生淋巴结转移，因此手术时不需要进行清扫淋巴结。但胃间质瘤很容易出现种植转移，因此手术时要求肿瘤的完整切除，肿瘤破损是重要的危险因素。目前手术治疗方式为肿块完整切除，避免肿瘤破损，尽量保留胃部功能。

胃肠道间质瘤患者如果正在接受靶向药物治疗，或者手术以后没有恢复时，都不建议接种新冠疫苗，或选择延缓接种，其他情况没有接种禁忌时，可以接种新冠疫苗。 胃肠道间质瘤患者属于免疫功能受损的人群，是感染新冠病毒后重症死亡的高风险人群。根据新冠病毒疫苗接种技术指南，只要是健康状况稳定、药物控制良好的慢性病人群，都不作为新冠疫苗接种的禁忌人群，都建议接种，因此胃肠道间质瘤患者这类免疫功能受损的人群，也可以接种新冠疫苗。 胃肠道间质瘤患者应由医生来判断，是否正处于胃肠道间质瘤的急性发作期，是否仍有免疫缺损，如果处于急性发作期，建议延缓接种。胃肠道间质瘤患者如果并不是处于急性发作期，可以考虑接种新冠疫苗，但疫苗的保护效果可能会有所折损，需要更多临床试验的数据和结果作为参考。 另外，由于胃肠道间质瘤患者使用抗肿瘤药物时也会影响疫苗的免疫效果，因此在接种新冠疫苗前，医生应该重视和患者的充分沟通，明确告知接种的风险。

恶性胃肠道间质瘤术后应积极参加健康教育，患者应注意饮食、保持健康体重，同时定期到医院进行随访。如果是中危或者高危的患者，通常要接受术后的辅助靶向药物治疗。临床中，恶性胃肠道间质瘤术后健康教育常见如下： 1、保持良好的饮食习惯：患者术后在饮食上一定要以清淡、易消化食物为主，少吃多餐，切勿暴饮暴食，不要吃辛辣刺激性的食物，不抽烟、不喝酒，防止影响疾病恢复，同时多吃鸡蛋、瘦肉等高蛋白食物，多摄入蔬菜等富含维生素类的食物，提高自身的抵抗力； 2、保持健康体重：患者要适当进行体育锻炼，如散步，有利于保持健康体重，但要注意避免过度劳累，也不能熬夜； 3、定期医院随访：患者需要进行CT或核磁等影像学检查，以免复发或转移。对于低危患者，术后每6个月随访一次，持续5年，中高危患者术后3年内每3个月复查一次，3年以上每6个月复查一次，直至5年，5年以后可以每年随访一次； 4、术后辅助靶向治疗：恶性胃肠道间质瘤的患者一般需要接受术后辅助靶向治疗，常用的靶向药物包括一线的伊马替尼。 胃肠道间质瘤术后，患者应遵医嘱做好各方面的护理，平时也要保持良好的心态，这都有利于疾病恢复。

判断胃肠道间质瘤复发风险的方法是危险度分级，胃肠道间质瘤的危险度分级，主要用于手术切除后的胃肠道间质瘤患者。根据肿瘤的大小、核分裂象计数、肿瘤原发部位，胃肠道间质瘤通常分为四个等级，分别为极低危、低危、中危、高危。 如果核分裂象计数≤5、肿瘤大小＜5cm，通常属于极低危和低危，这类患者发生复发和转移的风险较低。而非胃原发的肿瘤大小＞2cm，或者胃来源的肿瘤大小在2-5cm及以上、核分裂象＞5，通常是属于中高危的患者，这部分患者极易发生复发和转移。 危险度分级的意义，在于将复发转移为高风险的患者筛查出来，确定患者是否需要进行术后辅助治疗，以能够从术后辅助的靶向药物治疗中获益。复发风险低的患者通常不推荐行术后辅助治疗，而复发风险高的患者必须建议进行术后辅助靶向药物治疗。