上海市第七人民医院

很多人可能会想，在开刀时除了把癌块切下来之外，还把癌块周围的正常组织也一并切除下来；当癌周正常组织切除越多，范围越大，这样不就可以彻底切干净了。当时的外科医生也是这样想的。针对术后复发问题，扩大手术范围，尽量多切一些，或者提高手术技巧，创新手术方式，不就可以避免复发了么。然而答案是否定的。我们先看看乳腺癌手术切除的历史变迁。 　　在19世纪末，美国肿瘤学家Halsted创立了经典的“乳腺癌根治术”。到了20世纪50年代，人们习惯地认为扩大手术切除范围，可降低术后复发率，于是在经典的乳腺癌根治术的基础上，增加了切除内乳淋巴结、锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结等各种扩大术式。然而事与愿违，许多前瞻性随机对照研究结果表明，这种“扩大根治术”与之前的经典根治术相比，疗效并没有提高。 　　到了20世纪70年代，医学家才逐渐认识到：乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，单纯扩大切除范围并不能降低复发风险。这样手术切除范围又开始缩小，产生了“改良根治术”，以及当今的“保乳术”——最小切除。究其原因，主要是由于乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散。“早期”意味着癌块比较小，即使小癌块，癌细胞也可以入血。一旦血液中有癌细胞，那么就不是局部疾病，而是全身性疾病，此时仍然使用局部切除的方法就不管用了。 　　肝癌也是这样的。世界非常权威的肝癌诊疗指南——巴塞罗那肝癌小组提出的肝细胞癌分期和治疗策略指出：直径小于2cm的单个肝细胞癌，属于“极早期”，比“早期”还要早，若门静脉压力或胆红素升高，同时无相关疾病，则建议肝移植。也就是把小癌块连同整个肝脏全部切除，一锅端，然后换个新的肝脏，这个切除范围可以说是相当大的。但还是不能完全阻止癌细胞复发，只是复发率相对很低，复发风险小。 　　因此单纯扩大手术切除范围，并不能降低术后复发率，更不要说阻止复发了。

笔者曾遇到肝癌病人开刀切除了癌块，病理类型是“肝细胞癌”，也就是由正常肝细胞发生恶变而来。一段时间后发现肝内癌块复发，再次手术切除，然而这次病理类型却是“胆管细胞癌”，由肝内的正常胆管细胞发生恶变而来。这就说明病人第一次的癌症和第二次复发的癌症是截然不同的，属于两种癌。 　　我国常见的肝癌三部曲：乙肝→肝硬化→肝癌。我国是全球肝硬化发病率非常高的国家，尤其是乙型肝炎后肝硬化合并肝癌的发病率高达90%左右。肝硬化主要形成“硬化结节”，这种结节容易恶变成癌细胞，因此常将硬化结节称为“癌前病变”。 　　当手术把癌块切除后，即使没有癌细胞残留，但肝脏的环境（土壤）没有发生改变，肝硬化依然存在，硬化结节还是会发生癌变，从而导致复发。一旦出现肝硬化结节，一定要重视，及时和坚持中医药配合治疗，降低癌变风险。 　　有不少病人和家属认为，人体不可能会出现两种或多钟癌，或者根本就没有想到这方面的问题。其实，当人体已经患一种癌的时候，即使开刀切除了，再次患癌的概率比正常人要高出很多倍。再次癌变可能是与第一种不同细胞癌变，也就是第二种癌，也有可能是与第一种相同细胞发生癌变。 　　一般来说，手术残留和早期入血是导致癌症术后复发的主要原因，而母子失衡和再次癌变则相对少些。

癌症会产生一些神奇现象，比如“母子抑制”。人体最早出现且体积最大的癌块，我们称之为“原发肿瘤”——母灶；此时在身体其他部位，可能存在微小癌灶，仪器检测不到，称为“子灶”。 　　母灶对其他部位的微小子灶有抑制作用，不让其生长。一旦手术把原发母灶切除了，这种母子之间的抑制作用就不复存在，看不见的微小子灶很快就长出来了。 　　哈佛大学、伦敦大学、南卡罗莱纳大学和意大利国家肿瘤研究所的研究显示——原发肿瘤的切除，可以引起其他部位恶性肿瘤的扩散（参考文献《癌症可以战胜——提升机体抗癌能力的身心灵方法》美国DanKenner著）。也就是说，保持原发癌灶的完整无损，而不是通过手术去切除它们，可能会抑制身体其他部位恶性肿瘤的发展。 　　来自《参考消息》报道，田纳西州范德比尔特大学教授卡洛斯·阿特亚加和同事发表的报告指出：“抗癌疗法可导致癌细胞复活和生长这一现象已得到普遍认可。辐射疗法、化疗和手术都曾导致过癌症复发。”他们可能已找到了其中一个原因，即一种被称为TGF-β“（转化生长因子-2”）的化合物。癌症专家怀疑，所谓的原始癌细胞——即最早出现且体积最大的癌细胞——可能会以某种方式抑制其它癌细胞生长，切除或杀灭原始癌细胞可能使其它未检测出的癌细胞得以生长。 　　他们猜测，抗癌疗法（手术、放疗、化疗）所诱发的TGF-β可以当作癌细胞存活的信号，可以使癌细胞抵抗住抗癌疗法的作用、并使癌细胞随后复发。他们认为，可能不只TGF-β导致癌细胞扩散，包括一些在免疫系统中发挥信号作用的化学物质在内的其他许多化合物，都与癌细胞的扩散和生长有关。TGF-β可能只是冰山一角。 　　我曾见一名中年男病人，2012年6月先后做B超和增强磁共振确诊为肝癌，术前常规检查未发现肺转移，当月进行癌块切除。哪知2个月后常规复查肝脏增强磁共振，竟然发现肝内多处复发癌灶，两下肺多发转移癌，考虑手术后其他部位的微小癌灶生长迅速。

癌细胞具有“转移”的本领。正常细胞膜上有一种“糖蛋白”，能增强细胞与细胞之间、细胞与周围基质之间的粘着，使细胞不易松散、脱落。但是癌细胞膜上的“糖蛋白糖链”短缺不全，导致癌细胞之间、癌细胞与周围基质之间的粘着性降低，癌细胞容易脱落并四处游走。当癌细胞在另一个地方待下来，生根了，繁殖了，这样就形成了“转移癌”。 　　血液转移是癌细胞常见的转移途径。 　　癌细胞侵犯血管，进入血液中，从血管壁脱落，随着血液运行，之后要选择在某处血管停留下来。大血管因为流速快它常常是停不住的，能让停下来的地方必须是血流速度很慢，而且毛细血管特别丰富。癌细胞停下来后，穿透血管壁，到达新器官或新组织中，继续繁殖，建立新地盘，形成转移灶。 　　在人体中，肝脏有许多毛细血管窦；肺和脑的血运也很丰富；骨，特别是软骨交接的地方或骨髓腔里毛细血管多。以上这些地方血流量丰富，血流速度缓慢，是癌细胞停下来的理想胜地，因此容易出现肝转移、肺转移、脑转移和骨转移。极少出现心转移，因为心脏血流速度快，癌细胞很难停下来。 　　很多人有个误区，以为早期癌症不会发生转移。实际上我们所说的早期是指“临床早期”，即使用超声、CT或磁共振等影像学检查所确定的早期。然而一些微小转移灶使用上述检查根本就发现不了。所以临床早期癌症可能存在微小转移灶，只是影像学检查不出来而已。肺癌、肾癌、前列腺癌倾向于早期血液转移。乳腺癌，早期血道转移和淋巴转移同等重要。 　　当癌细胞在手术前就已经入血了，在血液循环中，此时单纯靠开刀是不能根治的，这就是血液残留，会造成术后复发。 　　需要注意的是，跑到血里的癌细胞不一定都形成转移灶。相当一部分癌症病人，通过检查发现血液中有癌细胞，但其中有一些并不发生转移灶，而是处在转移的路上。

手术残留，很好理解，就是手术刀没有把癌细胞一网打尽。单个癌细胞是很小的，直径约10～20微米。10微米等于百分之一毫米，也就是说，要100个癌细胞呈直线排成一队，才有1毫米那么长，相当于一根头发丝那么细。这些单个癌细胞由于太小了，肉眼看不见，手也摸不着，即使CT、磁共振等影像检查也发现不了。 　　癌细胞不是一个个呈直线站队排列，而是聚集成团，像球形一样生长，数量多了，体积大了，就形成肿块，称为癌肿或癌块。直径1毫米的癌块大约包含100万个癌细胞，但目前医院最高级的彩超、CT或磁共振，都发现不了。直径1厘米的癌块大约包含10亿个癌细胞，如果长在乳腺浅表部位，手可以摸到，彩超也能扫描到；如果长在肺脏，CT可以扫描出来；如果在胃部，胃镜可以直接看到。 　　手术医生可以把看得见、摸得着的癌块全部拿掉，但癌块周围少数的癌细胞残留了，这就为术后复发埋下了祸根。癌症的英文名称是cancer，这个词也代表“巨蟹座”，源于拉丁文中螃蟹的意思。 　　把癌症与螃蟹联系起来，形象地说明了癌块的生长方式犹如螃蟹。癌块常常向四周长出去一些像“螃蟹脚”一样的微小癌块，这就是医学上向周围组织“侵犯（浸润）”现象。这种独特的生长方式容易导致手术切除的周围——残留看不见摸不着的癌细胞。

手术是当今治疗癌症的首选方式。一旦确诊为癌症，患者或家属自然就会想到去找外科医生开刀，进行手术切除。诚然，手术可以直接把癌块“拿掉”，效果确切，简明易懂，患者普遍能接受，这是手术的优势。 　　正是这种优势给很多患者和家属带来了严重误区：认为手术切除了，癌症就彻底治好了，又是正常人，重获新生。在这种错误思想指导下，很容易导致患者术后放松警惕，没有及时采取后续抗癌措施，从而产生悲剧——癌细胞复发或转移，错失治愈癌症之良机。 　　手术名称也容易给患者和家属产生误导，特别是早期癌症，称之为“根治性手术”，自然让人联想到癌细胞根治了。实际上这种名称只是人们的一种期望——希望能够根治，并不代表最终结果。 　　还有一种手术类型称之为“姑息性手术”，主要是指癌症发生了转移，属于晚期，比如血管转移、胆管转移、淋巴结转移、邻近组织扩散，或远处转移，这个时候开刀，基本上无法治愈，复发是迟早的事。“姑息性手术”属于没有治愈希望的手术，其目的在于缓解部分症状或者减少瘤体负荷。 　　在这里要重申：癌症开刀了≠治愈。 　　令人痛惜的是，总会遇到一些癌症病人以为开刀了就好了，没有继续抗癌，“坐等复发”。 　　我在2015年初，接诊了一位中年女病人。该病人早在2012年2月就开刀切除了肝癌，但由于病人认为手术切除了就没有病了，就好了，不需要吃药，因此开刀后仅仅是定期复查，错过了消灭体内残余癌细胞的最佳机会。结果在术后16个月发现肝内癌块复发。这个时候第二次开刀，术后仍然没有采取长期服用中药等措施抗复发。结果在术后10个月再次癌细胞复发，不是一个癌块，而是冒出来很多癌块，不能第三次开刀。这个时候才找到了我，尽管积极采取血管栓塞介入和中医药抗癌联合治疗，也仅仅是最大限度延长生命。 　　即使早期癌症，根治性切除，也存在复发可能。中期癌症病人开刀后多数会复发。晚期癌症术后几乎注定要复发，而且多数在短期内复发。 　　或许有人会问，某某晚期癌症开刀后治好了。这种情况确实存在，属于个别例子，犹如买彩票中奖，所占的比例极低。癌症术后复发是不可忽视、必须面对的关键问题。比如腋窝淋巴结转移数≥4个的乳腺癌病人，属于高危复发风险，即使经过充分的西医术后抗复发治疗，但仍约有40%的病人在3年内复发转移。 　　中医药在癌症术后抗复发中具有独特优势——阻止或延缓癌症复发，遗憾的是，很多病人在癌症开刀后并未使用中药复方抗癌。我接诊的病人中，只有少数病人在癌症手术后具有高度警惕性，长期坚持服用抗癌中药，定期来复诊、调方，不少已经度过了五年无瘤生存期，属于临床治愈。

肝硬化腹水的治疗方法如下：第一，一般治疗及药物治疗，具体措施包括限制液体量，进低盐饮食，静脉补充人血白蛋白或口服营养强化蛋白粉，患者也可使用利尿剂，推荐螺内酯片和呋塞米片，按照100:40的比例口服。同时还要进行护肝治疗，包括门冬氨酸鸟氨酸，多烯磷脂酰胆碱等药物的使用。第二，如果用药物治疗效果不好，那么就要进行腹腔穿刺引流把腹水放出来，在引流腹水的同时还要用药物进行治疗。

在综合性西医的大医院里面，肝硬化属于消化科。在社区卫生服务中心里面，肝硬化属于内科。在肝胆专科医院里面，肝硬化属于肝胆内科或者肝脏内科。在中医的综合性医院里面，肝硬化属于脾胃病科；在中西医结合综合性医院里面，肝硬化属于消化内科。如果为了寻求中医药治疗，那么在西医的综合性医院里面，患有肝硬化可以挂中医科。

判断是否为肝硬化失代偿期要重点关注以下四个方面：第一，是腹水。如果肝硬化病人出现了肝周积液或者腹腔积液或者盆腔积液，就属于失代偿期。第二，是要关注脾大。如果肝硬化病人有脾功能亢进，那么也属于失代偿期。第三，要看门静脉高压，如果出现食管、胃底静脉曲张，也属于失代偿期。第四，要看肝功能，如果肝功能child分级为c级，那么属于失代偿期。

肝硬化患者应注意以下事项：第一，注意就是要寻找引起肝硬化的病因，针对病因进行控制或者进行治疗。我国大多数肝硬化病人都有乙肝的感染，只要病毒DNA检测得到，那么就需要抗病毒治疗，还要定期复查病毒的数量。第二，注意在饮食上要进食“三高一低”的食物，具体为高热量，高蛋白，高维生素和低脂饮食，并且应戒酒。第三，注意是要调节自己的情绪，避免出现焦虑、抑郁或者脾气暴躁，使肝气舒畅调达，不至于导致肝气郁结。第四个，是不能熬夜，最晚不超过十一点睡觉，最好在晚上九点的时候睡觉。