新疆维吾尔自治区人民医院

组织胶即组织粘合剂，主要成分是氰基丙烯酸酯，是一种适合皮肤和其他组织的胶，对于没有影响伤口愈合的严重躯体共存疾病的患者，最常用于关闭低张力的小伤口和皮肤小切口，它可维持伤口闭合，直至其能够愈合，有时是相对缝合的不错选择，所造成的疼痛轻予缝合，且操作较快。粘合剂闭合与缝线闭合的切口愈合效果大致相当，最常用于清洁，笔直且长度小于5cm，能整齐合拢而不造成皮肤紧绷的切口。不适合以下情况切口，敞开或张开的切口，除非先缝合以维持下方组织层闭合；手部、足部或关节处的伤口，除非这些部位已制动，例如采用石膏固定；边缘参差不齐，涉及挤压伤或没有整齐合拢；涉及柔软、潮湿的组织，如口腔或阴道的黏膜组织；涉及多毛区域，除非修剪掉毛发；要求医生操作非常精确，因为伤口涉及发际线或嘴唇轮廓；咬伤或穿刺的伤口或者易感染的伤口；伤者对粘合剂过敏，有出血性疾病、有其他可延迟或妨碍正常愈合的问题。使用方法是医生先充分清洁伤口，然后将切口边缘对齐并使用粘合剂。若切口较深，可能会先缝合内层组织，再使用粘合剂闭合外层边缘。个人护理，黏合皮肤后可以洗淋浴，但在7-10日内不能洗盆浴，不能浸泡或擦洗该区域，请用毛巾轻拍，以干燥该处皮肤。出现切口再次张开、发热，切口周围疼痛、发红或肿胀或流出脓液的情况，请及时联系医生。

病人为74岁女性，诉贫血病史30余年，间断口服补充铁剂药物治疗，未规律服药，贫血改善情况不明。2年前有过输血史。 　　此次病人以“乏力、纳差2周”来就诊，其自述2周前无明显诱因出现乏力、纳差，表现为:不思进食，食之无味，饭量减少一半，伴有头晕、心悸、气短不适，否认恶心、腹胀，无呕吐、腹痛、嗳气、呃逆不适，无反酸、烧心不适，否认便血、便秘，无发热、黄疸，未引起重视，也没有治疗。 　　其先入住内科进行治疗，同时完善相关化验及辅助检查，明确诊断后转外科行进一步治疗。 　　我们先看入院后的化验及检查情况： 　　a、血常规情况及输血（400ml）后的变化。 　　b、下图是消化道钡餐透视情况。 　　c、腹腔CT及容积测定。 　　病人经完善术前化验及检查排除恶性疾病，充分术前准备后全麻下行腹腔镜下巨大食管裂孔疝补片修补术（保护迷走神经肝胆枝）+胃扭转复位+胃底折叠术，手术顺利，术后恢复良好，血色素逐步回升。 　　通过以上所述得知，这是1例被忽视的食管裂孔疝继发贫血的病人，那么什么是食管裂孔疝呢？其继发贫血的原因与特点又是什么？如何治疗？ 　　a、食管裂孔疝（hiatushernia，HH）是除食管外的任何腹部组织器官通过增大的食管裂孔向上移位进入胸腔而形成的解剖学异常。与食管相连的胃是疝入胸腔的主要器官。据报道HH的发病率为0.8%~2.9%，有15%~45%的HH继发贫血。目前，通常将HH分为4型。①Ⅰ型HH是滑动性HH，胃食管交界处移位至膈肌上方。胃仍保持纵向姿态，胃底在胃食管交界处下方。②Ⅱ型HH为单纯食管旁疝（paraesophagealhernia，PEH），胃食管交界处仍处于正常解剖位置，但有一部分胃底通过食管裂孔进入胸腔。③Ⅲ型HH是Ⅰ型和Ⅱ型的组合，胃食管交界处和胃底均通过食管裂孔进入胸腔。胃底位于胃食管交界处上方。④Ⅳ型HH的特点是疝囊内有胃以外的组织器官，如大网膜、结肠、小肠、脾脏、胰腺等。其中95%以上的HH为Ⅰ型。 　　b、食管裂孔疝继发贫血在临床上并不少见，但是临床表现缺乏特异性，容易导致误诊和漏诊。1986年Cameron等首次通过内镜描述了贫血患者胃膈肌水平的线性糜烂和溃疡，认为这些线性病变与HH继发贫血相关。Cameron病变所致的消化道出血可以是显性的也可以隐匿性的，大部分患者最终会出现缺铁性贫血(irondeficiencyanemia,IDA)。 　　HH继发贫血的病人有如下特点： 　　1、患者年龄较大，主要以消化道症状为主，少部分患者会以胸闷、胸痛起病； 　　2、以慢性隐性消化道失血为主，小部分患者会发生急性消化道出血； 　　3、HH继发贫血患者Cameron病变发现率不足50%，临床医生应提高对Cameron病变的认识，需与消化道肿瘤、冠心病等疾病相鉴别。此病人复合以上3点。 　　c、对于HH的治疗，目前我们采用个体化治疗，可先行药物治疗，如药物无法纠正贫血，可选择择期行食管裂孔疝修复术+胃底折叠术（推荐腹腔镜下手术）。

胆囊炎患者拔出引流管之前需要注意观察引流液的颜色、性状、24小时引流总量，以判断是否有胆漏和出血等严重并发症。一般腹腔引流管术后在7-10天左右，引流量逐渐减少，24小时少于20毫升，颜色由鲜红转为淡红或无色，患者大小便正常，无发热、腹痛等不适，可考虑拔除引流管，但要遵循个体化原则，需根据具体留置引流管原因适当缩短或延长时间。拔除引流管前可复查B超，了解引流管周围、术区有无积液，拔管时遇到阻力可适当给于张力后拔除，切忌暴力拔除。

胆囊炎尿黄大多是由于胆红素从尿排泄所致。临床上胆囊功能降低，引起胆汁淤积，可使胆红素通过破损胆囊黏膜逆流入血，胆红素通过肾小球滤过，尿中含有结合胆红素，尿液颜色就会改变。正常情况下，非结合胆红素通过血循环运输至肝脏，与白蛋白分离后被肝细胞摄取，在肝细胞内与载体蛋白结合，在肝细胞光面内质网的微粒体部分，经过葡萄糖醛酸转移酶的催化作用与葡萄糖醛酸结合，形成结合胆红素。结合胆红素为水溶性，可通过肾小球滤过从尿中排出，引起尿色改变。所以胆囊炎有可能引起尿黄。

消炎利胆片主要由穿心莲、溪黄草、苦木组成。其中溪黄草药性苦寒，能清热除湿，利胆退黄，为君药。穿心莲苦寒，清热解毒，燥湿消肿。苦木苦寒，有小毒，能清热祛湿解毒，二药为臣药。消炎利胆片有抗炎、抑菌（金黄色葡萄球菌、沙门菌、痢疾杆菌灯）、利胆、镇痛等作用。临床多应用于急性胆囊炎、胆管炎所致胆胀，急、慢性肝炎所致胁痛者。孕妇慎用。用量根据具体规格有所区别。

慢性胆囊炎较少出现发热。急性胆囊炎常表现为轻度至中度发热，大多情况下无寒战，可有畏寒，病情发展较重时可出现寒战、高热。临床上发热以口腔温度为标准，分为低热：37.3~38摄氏度；中等度热：38.1~39摄氏度；高热：39.1~41摄氏度；超高热：41摄氏度以上。畏寒（怕冷）是由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起。而畏寒可引起中枢发出冲动指令经运动神经传至运动终板，引起骨骼肌不随意的周期性收缩，发生寒战。

慢性胆囊炎是指胆囊的慢性炎症，是随时间推移逐渐发生的，胆囊组织病理学上显示胆囊有慢性炎症细胞浸润。95%以上发生在有胆结石的情况下，被认为是结石机械性刺激，或急性胆囊炎反复发作导致胆囊纤维化和增厚的结果。有胆囊炎的病人可能仅有轻微的症状，它的存在与一些临床症状之间没有必然联系，经常用来描述由胆囊功能障碍导致的腹痛。

结石性胆囊炎的非手术疗法有：1.采用胆汁酸进行口服药物溶解治疗。2.经皮胆囊造口术取石。3.经皮或经鼻局部溶剂溶解治疗。4.体外震波碎石（ESWL）。目前只有口服药物溶解治疗和经皮胆囊造口术取石是一部分病人的可行治疗选择。其它两种方法由于成本高、需要复杂装置而不在使用。对于仔细选出的症状性胆石病病人，若治疗只是为了消除结石或降低症状复发和发生进一步并发症的风险，口服药物溶解治疗和经皮胆囊造口术加取石是另一种非外科治疗方法。胆汁酸，如熊去氧胆酸，可用于胆固醇结石的治疗。但应符合下列条件：1.小结石（小于cm），通过超声或口服法胆囊造影确定有较大结石可能会溶解的，但需要治疗多年，对于手术风险过高的病人可以考虑。2.单纯性胆石病的症状较轻。3.胆囊管通畅。4.胆囊黏膜浓缩功能较好，以便于进入胆囊的胆汁酸浓缩，从而可以溶解胆固醇。5.结石钙化程度极低和胆固醇浓度较高。

胆囊炎患者做手术后，一般情况下需要3~5天就可以好，术后康复在家慢慢休养就可以。但具体情况具体对待，不能一概而论，对于有合并疾病，如合并糖尿病、高血压、冠心病的病人，术前术后需要合并疾病稳定才可以手术或出院；还有行急诊手术，术后留置腹腔引流管的病人，需引流液小于10ml以后才能拔出引流管，加之术中其它脏器的损伤，腹腔引流管会适当延长留置时间，也需要增加住院时间。还有单纯性胆囊炎病人，可以行日间手术，也就是可以在24小时内入院、手术、出院，这是需要综合评估后才可实施。

急性胆囊炎患者常规应用抗生素，所选药物应覆盖最常见的肠杆菌科病原体，包括革兰阴性杆菌和厌氧菌，最好所选药物在胆汁中达到足够浓度。1.对于轻至中度社区获得性急性胆囊炎患者：可选择头孢唑林、头孢呋辛或头孢曲松。2.对于有严重生理功能紊乱、高龄或免疫功能低下状态的社区获得性急性胆囊炎患者，可选择亚胺培南/西司他丁、美罗培南、哌拉西林-三唑巴坦、环丙沙星加甲硝唑、左氧氟沙星加甲硝唑或者是头孢吡肟加甲硝唑等。3.对于任何严重程度的医疗保健相关胆道感染患者：对于上任一种方案（2）加入万古霉素。抗生素使用时间持续到胆囊炎临床缓解或急诊手术胆囊切除。