中山市博爱医院

聊聊HPV疫苗那些事 　　HPV又叫人乳头瘤病毒在人群中感染率较高，可通过多种途径感染生殖道导致女性尖锐湿疣及宫颈病变。疫苗接种是预防HPV感染的有效方法。 　　我国目前有哪些疫苗？ 　　国产双价HPV疫苗（大肠杆菌），双价HPV吸附疫苗，四价HPV疫苗，九价HPV疫苗； 　　说到几价，我们不得再说说HPV病毒 　　我们平常所做的宫颈癌筛查包含HPV病毒学检查及细胞学检查（最常见的TCT） 　　HPV病毒有100多个亚型，常见高危型，对于亚洲女性最常见的是16/18型，另外还有12种高危类型分别是：31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，66，68. 　　25岁前女性宫颈癌筛查推荐单一HPV病毒检测，25岁后建议HPV及细胞学联合可检测。 　　无论是双价吸附疫苗还是国产双价HPV疫苗，以及四价疫苗均是针对HPV16/18高危相关的CIN2-3（高级别宫颈上皮内瘤变）、AIS（原位癌）或宫颈癌均有保护效力，临床试验显示保护效力达87.3%-100%。 　　而四价疫苗多出来的两个亚型是HPV6/11型，它们属于低危型HPV病毒亚型，主要可保护引起尖锐湿疣等良性病变。 　　说完四价，大家可能就知道，那九价疫苗包含哪些HPV病毒亚型？除了四价包含的HPV16/18及HPV6/11，它的保护效力与四价相当，另外它还囊括了东亚女性常见的感染亚组，HPV31/33/45/52/58相关的CIN1+（低级别宫颈上皮内瘤变）保护效力达100%。 　　那我该不该接种？ 　　2020年美国癌症协会(ACS)发布了《人乳头瘤病毒疫苗接种指南》，不再建议26岁以上女性接种HPV疫苗。 　　但是结合我国宫颈癌流行病学特征和宫颈癌筛查覆盖率低，以及HPV疫苗在27-45岁女性中的保护效力，我国的个体化接种HPV疫苗的策略是必要的。 　　优先推荐9-26岁女性接种HPV疫苗，尤其是17岁以前；同时推荐27-45岁有条件的女性接种HPV疫苗。 　　接种疫苗我该选择几价疫苗？ 　　从上面我跟大家讲的疫苗针对的病毒，想必大家都清楚了，其实接种疫苗不是选择所谓的几价，而是尽早接种。 　　二价对预防宫颈癌的保护效力与四价、九价相当。 　　九价疫苗多出来的五种亚型针对的是CIN1+（低级别宫颈上皮内瘤变）的保护效力，大部分的低级别宫颈病变可自愈好转。 　　所以对九价疫苗一针难求的现象该转变了！ 　　HPV疫苗接种的几个疑问 　　1、我感染了HPV病毒还能接种吗？ 　　当然可以！！HPV疫苗对既往疫苗型别HPV病毒感染的女性具有显著保护效力。 　　2、我细胞学异常（最常见TCT异常）是否可以接种？ 　　可以，具有较高保护效力。 　　3、疫苗接种前需要常规进行宫颈癌筛查吗？ 　　无论是否存在异常，对适龄女性均推荐接种HPV疫苗。 　　4、妊娠或哺乳期女性可以接种HPV疫苗吗？ 　　近期备孕，妊娠期，及哺乳期女性不推荐预防性接种HPV疫苗。 　　重点注意事项： 　　HPV疫苗是预防性疫苗，不能治疗已感染的HPV及相关疾病； 　　HPV疫苗所含性别有限，（并且有些特殊类型的宫颈癌与HPV感染无关），接种疫苗后仍需进行子宫颈癌筛查。

早发现，早诊断，早治疗，使恶性肿瘤的5年治愈率已大幅提高，成为可控的“慢性病”。肿瘤专家强调，保持健康生活方式和饮食习惯，坚持体检，及时处理好癌前病变，很多恶性肿瘤是可防可控的。 　　定期体检，查肿瘤标志物 　　肿瘤标志物是检测人体内恶性肿瘤存在的有效手段之一，不同的肿瘤标志物组合提示不同部位的肿瘤，可以每年查一次。当然，并不是说肿瘤标志物增高就百分之百地患上了恶性肿瘤，还需进一步确诊。现在人们对恶性肿瘤比较重视，出现了一些过度检查、过度恐慌的现象，这是不可取的。 　　如果检测者在检测肿瘤标志物时身体正好有炎症，肿瘤标志物也可能会升高。只要不是迅速的、持续地升高，就不一定是恶性肿瘤。当然，慎重起见，肿瘤标志物增高后，随访的时间间隔要短一些，比如45岁以上正常人每5年做一次肠镜检查预防大肠癌，肿瘤标志物升高后，可以提前到2年查1次肠镜，如果还不放心，可以1年查1次，但完全不需要每个月都检查。 　　恶性肿瘤需要多学科综合治疗 　　恶性肿瘤是一类全身性疾病，单靠一种治疗手段难以达到肿瘤治愈。上世纪末期，很多医学科学家及著名的学者教授提出了多学科综合治疗的原则。就是根据患者的机体情况、肿瘤的病理类型、侵犯范围(病期)和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高肿瘤治愈率、延长生存期、提高病人生活质量。多学科综合治疗在临床实践和科学研究中取得了良好的效果。 　　肿瘤的多学科综合治疗不是手术、化疗、放疗、生物学治疗和中医药治疗等多种治疗方法的简单组合，而是一个有计划、有步骤、有顺序的个体化治疗集合体。应根据患者的一般状况、病理类型并兼顾全身状况和局部情况、生存率和生活质量、肿瘤负荷和机体免疫状况、成本和效益、中医和西医等因素，合理设计个体化的肿瘤治疗方案。 　　与此同时，肿瘤治疗要联合抱团取暖，才能克服耐药，提高疗效，其中包括了化学治疗、手术治疗、放射治疗、靶向和免疫治疗等。通过有序的联合合用，可以实现疗效的相加，预后更好。 　　恶性肿瘤需要精准化的诊断治疗 　　肿瘤诊断治疗不能盲人摸象，肿瘤治疗时需要量身定制个体化精准治疗方案。精准肿瘤学的愿景，是要把主观研究客观化，把客观研究标准化，把群体研究个体化，把个体研究精准化。寻找潜在靶点，个性化地定制药物。通过精准诊断、精准治疗、精准预测，可以一下“切中要害”，提高疗效，要大力倡导精准医学理念。 　　靶向免疫治疗肿瘤未来或成主流 　　由于传统的肿瘤药物治疗一般是指化学治疗，具有“不分敌我，你死我活”、毒性较大的特点，如今靶向和免疫治疗已成为肿瘤治疗领域应用较为广泛的一种治疗手段。 　　目前，分子靶向治疗和免疫治疗在治疗肾癌、非小细胞肺癌、恶性黑色素瘤、间质瘤方面已颠覆了传统的治疗模式。以非小细胞肺癌治疗为例，过去传统的化疗有效率，即有效缩小病灶范围的比例，始终徘徊在20%到30%左右，生存率在9～10个月。采用分子靶向治疗，化疗之前通过对患者基因的检查，如发现有EFGR和ALK基因突变情况，医师施用相关能抑制此类基因突变的靶向药物，治疗有效率能翻一番，超过50%～60%，生存率可延长至18个月。同时，该方法在肠癌、乳腺癌、淋巴瘤等肿瘤的治疗上，效果也明显提高。 　　如今，很多分子靶向药物为口服制剂，其在用药方面也更加便捷和安全，为很多患者在家中进行治疗创造了条件，也为恶性肿瘤转变为慢性病治疗提供了可能。 　　未来：免疫治疗或可治愈恶性肿瘤 　　2018年，肿瘤免疫疗法荣获诺贝尔生理学或医学奖。肿瘤的免疫治疗作为一种创新的治疗方式，已成为肿瘤治疗研究领域的一大热点。而“癌症免疫治疗”的设计思想就是通过增强人体本身的免疫系统，清除体内的肿瘤细胞。 　　而在临床治疗中，我们也发现，对于肿瘤患者，免疫治疗与其他治疗有协同作用，免疫状态好的患者，免疫治疗的缓解期较长。因此，在其他治疗的基础上，联合免疫治疗将是很好的治疗模式，一旦成功，患者将完全可以依靠自身的免疫力来治愈疾病。 　　肿瘤免疫治疗是未来肿瘤治疗的关键。随着对肿瘤生物学行为研究的深入，我们有理由相信在不远的未来，肿瘤免疫治疗有望成为大部分肿瘤治疗的主导。

医生，我平时有什么需要忌口的吗？ 　　医生，我放化疗时有什么东西不能吃啊？ 　　医生，肿瘤患者吃的越好肿瘤长得越快，是真的吗？ 　　医生，哪些是“发物”？“发物”能不能吃？ 　　日常生活中，肿瘤患者“发物”的禁忌之说在民间非常流行，除鸡蛋、虾蟹、牛羊肉、鸭鹅等常见的发物之外，如果严格按照各地的发物习俗，肿瘤患者将面临一长串禁食菜谱，那么“发物”之说到底有没有科学依据？肿瘤患者的饮食该不该有这么多顾虑？目前有哪些常见的饮食误区？今天，我们就来聊一聊肿瘤患者最关心的饮食问题。 　　1、肿瘤患者要不要“忌口”，能不能吃“发物”？ 　　所谓“忌口”和“发物”，是中医特有的一个概念，意思是吃了某些食物后，导致疾病复发，所以需要忌口，忌食某些食物。中医忌口，主要是针对一些细菌和病毒感染性疾病、过敏性疾病或过敏体质，如哮喘、荨麻疹和其他皮肤病患者等而言的。从现代病理学的角度看，肿瘤并非感染性疾病、过敏性疾病，肿瘤的复发与“发物”引起的“发”并非一个概念，所以“发物”不可能会引起肿瘤的复发。 　　肿瘤患者，尤其是晚期患者容易出现营养不良。而被患者拒绝的很多“发物”，多富含蛋白质和维生素，恰恰是他们所需要的，“发物”不仅能保证机体所需的营养物质，而且能提高其免疫力和抗病能力。所以，我们传统概念中的“发物”，肿瘤患者是不用忌的。 　　2、吃得越有营养，肿瘤长得越快？ 　　有些人认为得了肿瘤不能吃太营养的食物，否则会导致肿瘤变大。因此，患者只吃素食、青菜和水果，而且还控制饮食量。但实际上肿瘤细胞的生长跟患者吃多少营养并无关系。美国肠内肠外营养学会（ASPEN）发布的肿瘤患者营养支持治疗指南指出：无证据表明营养支持能促进肿瘤的生长。癌细胞直到人死亡前，都在抢夺正常细胞养分，即使患者营养不良，癌细胞照样生长，营养不良只会让患者身体消耗的更快，加速疾病恶化。而针对营养不良的肿瘤患者进行营养支持，不仅不会促进肿瘤生长，还能够改善患者体质，增强机体免疫功能，反而对肿瘤治疗有益。 　　所以肿瘤患者要不要“忌”，能不能“补”，还得看患者的营养状态，无需太多其他的顾忌。 　　3、放化疗期间怎样吃？ 　　放疗期间，由于接受放射线照射，可出现口干、味嗅觉减退、红斑、瘙痒、黏膜溃疡或放射性炎症等，因此应补充清热滋阴生津的食物，如藕汁、荸荠、梨汁、绿豆汤、西瓜、芦笋、无花果、杏仁、乌梅、香蕉、枇杷、胡萝卜等，而忌香辣、烧烤、烟酒等刺激物。 　　化疗期间的患者常引起消化道的不适，并出现食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、便秘、骨髓抑制等表现，该怎么办？ 　　食欲不振者需指导患者经常变化烹调方式，注意色香味的调配，以增加患者的食欲，食物以炖、蒸为主，少食甜、腻、辣、油炸食品； 　　恶心、呕吐者需进食宜消化、清淡、刺激小的食物，少食含5-羟色胺丰富的食物如香蕉、核桃、茄子等，可适当多吃豌豆、栗子、乌贼等含色氨酸较少的食物，同时忌烟酒、避免强烈气味的刺激； 　　腹泻者应指导患者少食多餐，避免高纤维素食物，严重者需清淡饮食，多喝水，适当补充含钾高的食物如橙子、土豆等，避免食用牛奶及乳制品，以免加重腹泻； 　　便秘者可多食用富含维生素的新鲜蔬菜和水果，以及含粗纤维的糙米、豆类等食物，多喝蜂蜜水、果汁，禁食辣椒、姜、酒等刺激性食物； 　　骨髓抑制者应多食用猪肉、鸭肉、鱼肉及红枣、花生等食物。 　　化疗患者不要吃辛辣刺激食物，也不要喝酒（这些饮食容易导致胃肠道不适，尤其不适合消化系统肿瘤患者），此外，化疗期间不要吃生冷硬的食品，饮食要注重清洁、清淡、营养全面。 　　4、肿瘤患者能不能使用白蛋白？ 　　这个问题本质上还是肿瘤患者能不能“补”的问题，很多人想“补”又怕“补”。对于营养状态正常的患者来说，是不需要使用白蛋白的。 　　而对于生存期较短、白蛋白缺失严重的晚期肿瘤患者来说，补充白蛋白的意义也不大。白蛋白应该更适于白蛋白有所缺失，预计生存期比较长的患者使用。 　　5、只要打营养针，吃不下也没关系？ 　　很多患者住院后会要求医生给输营养液，认为静脉补充几天营养，身体就会更好，不吃都没关系，而实际上，人体的营养来源主要是靠食物进入肠道吸收的，如果长时间不进食，肠粘膜就会萎缩，引起肠道菌群失调，从而也易感染，因此只要能吃，就一定要尽量通过正常方式摄入营养成分，补充的方式可以用肠内营养制剂进行。静脉营养可维持改善无法进食的患者营养代谢，但也不宜长期使用。 　　总的来说，在饮食方面，更多的是不适合，而非禁忌。不适合饮酒（酗酒肯定是禁忌），不适合辛辣刺激食物，不适合暴饮暴食，注意均衡饮食。至于那些已经被列为致癌物的食物（烟熏烧烤的食物、加工的红肉、腌渍菜等），更要少吃或不吃。

随着人们的生活水平及文化素质的不断提高，人们越来越关注生活质量，从观念上已逐步转化为预防疾病为重点，今天要给大家讲讲定期体检的重要性。因为定期体检是一种保障健康的有效手段。有些原来自认为健康的人，被发现患病时，已经出现了肾衰竭；有些自认为没病的人，被发现就是肝硬化，这样的事例还有很多，而如果能做到定期体检，就可及早发现潜在的致病因子、早期病灶或功能异常等情况，达到早期发现、早期治疗的目的。 　　今年我科到目前为止，收治了3例多囊肾患者，其中两例已经发展为尿毒症。印象最深的一例是，50余岁的女性患者，肌酐已经600多umol/L（正常女性，肌酐小于73umol/L），我们询问家族史，通知其儿子和女儿来体检，发现均患有多囊肾，我们马上焦急的问，儿子女儿有没有结婚生子，结果均结婚且生子，真是担心她家的孙辈们是否也遗传了这个病。患者很感激我们，因为深深感觉到我们对她家人的关心，另外通过我们的宣教，明白了这个遗传病是怎么一回事。患者配合治疗，肌酐降了100多umol/L，出院时患者握着我们的手，感激不已。 　　什么是多囊肾？ 　　多囊肾是一种常见的遗传性肾脏病，主要表现为双侧肾脏出现多个大小不一的囊肿。囊肿进行性增大，最终破坏肾脏结构和功能，导致终末期肾功能衰竭。本病为常染色体显性遗传，按其遗传规律，代代发病，男女患病几率均等。父母一方患病，子女发病几率50%，如果父母双方都有多囊肾，传播给下一代代就有75%。但约有40%的患者无家族遗传史，可能为患者自身基因突变所致。 　　多囊肾有哪些典型症状？ 　　疼痛 　　背部或肋腹部疼痛是最常见的症状，随年龄及囊肿增大，症状逐渐明显，女性更为常见。急性疼痛或疼痛突然加剧常提示囊肿破裂出血、结石，或血块引起的尿路梗阻和合并感染。慢性疼痛多为增大的肾脏或囊肿牵拉肾被膜、肾蒂，压迫邻近器官引起，巨大肝囊肿也可引起右肋下疼痛。 　　出血 　　90%以上的患者有囊内出血或肉眼血尿，多为自发性，也可发生于剧烈运动或创伤后。引起血尿的原因有囊肿血管破裂、结石、感染或癌变等。 　　高血压 　　是多囊肾患者最常见的早期表现之一，肾功能正常的年轻患者中，50%血压高于140/90mmHg，而在终末期肾病患者中几乎100%患有高血压。血压高低与肾脏大小、囊肿多少成正比关系，且随年龄增大不断升高。 　　多囊肾的并发症？ 　　肾结石 　　最为常见，患者常出现腰腹部痛、腹胀、恶心、呕吐、血尿等症状。 　　肾功能不全 　　主要临床表现为水肿、高血压、贫血、血尿、腰痛，以及排尿异常，如少尿、无尿或夜尿增多。骨痛、尿中泡沫增多，其它原因不明的食欲不振、乏力、面色苍白。 　　尿毒症 　　多囊肾衰竭尿毒症早期临床表现主要累及消化系统、心血管系统、呼吸系统及神经系统等全身各系统的病变，严重者导致心衰等多器官衰竭。 　　高血压 　　当患者出现肾衰竭时会伴有高血压，其可导致心脏疾病、卒中的发生。 　　感染 　　患者可出现泌尿系感染，如单纯性膀胱炎、囊肿感染和积脓等病变。 　　动脉瘤 　　患者可出现剧烈头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状。 　　如何有效的避免多囊肾的发生？ 　　虽然多囊肾的遗传率非常高，但是也可以采取一些方法有效的避免多囊肾遗传，最常用的方法有以下几种，下面一起来了解一下： 　　1、如果男女双方出现多囊肾的情况，就会增加下一代的发病率，所以婚前一定要注意做B超检查，有效的避免双方都患多囊肾的男女婚配。 　　2、成年人型多囊肾的父母有一方患病就有50%的遗传概率，所以多囊肾患者怀孕第10周的时候应该进行羊水或者是绒毛细胞的囊肿基因检测，可以有效的帮助多囊肾家庭选择一个健康的孩子，而且这个孩子将不会再会携带遗传基因影响后代。 　　3、还可以通过试管婴儿技术，避开囊肿基因，阻断遗传。

乳腺脓肿多出现于哺乳期女性。妇女在哺乳期，因存在乳头发育异常、内陷等导致乳汁排出不通畅，加上哺乳方法不正确，导致乳房积乳严重，继发感染，形成脓肿。乳腺脓肿的治疗主要有三种，穿刺抽脓、切开脓肿排脓，或是穿刺置管引流，较大的乳房脓肿穿刺置管引流效果良好，但需配合回奶治疗。引流时间长短与乳汁分泌量多少、脓肿大小以及感染程度相关。回奶顺利的情况下，平均引流时间在5天左右。进行穿刺引流后，引流液转淡黄色，引流量减少，<每天10mL，乳房炎症得到有效控制，可以考虑拔管；少数乳腺脓肿感染严重的病人，引流时间需要适当延长，多数在1周内感染控制，可以拔管。

副乳腺是指部分女性没有退化的乳房，含有少量乳腺组织。一般情况下副乳腺随着月经周期，疼痛比较明显，影响生活，或者是副乳腺严重影响美观，或者是副乳腺内彩超检查提示有占位性病变，可以考虑进行手术切除。除此之外一般副乳腺没有手术切除的必要。副乳腺随着年龄的增长，可以慢慢退化。因为临床上，副乳腺转化为癌的可能性极小，没有特殊情况，不建议手术切除。

乳腺炎引流手术属于乳房的局部小手术，对患者的身体条件要求较小，手术对患者的身体打击也很小。手术后除引流管口和乳房局部有轻微疼痛之外，无明显不适症状。治疗效果良好的情况下，可以在手术后5天到1周拔管，拔管后患者生活可以自理，部分病人需要延长口服抗生素进行巩固治疗。在饮食方面，无需特别加强营养，也无需卧床休息。但是乳房引流后，休息有利于局部伤口的恢复。患者短期内，也就是手术后10-14天内，避免参加重体力劳动，更加有利于促进伤口内部恢复。

乳腺癌靶向治疗，主要是针对病理检查提示Her-2(+)患者，初次确诊乳腺癌患者的标准治疗时间，是在乳腺癌手术后1年内完成，3周一次，总治疗周期为17次。但是，针对部分乳腺癌晚期或复发转移患者，化疗内分泌治疗无效，选择靶向治疗有效的患者。靶向治疗的次数，并非绝对按照初次治疗方案周期进行。乳腺癌晚期或复发转移患者的靶向治疗方案，应当在靶向治疗的周期内严密复查，观察各项指标变化，长期延续靶向治疗，直到各项指标提示疾病进展，临床提示治疗失效，是为此类靶向药物治疗终止时间，并根据情况更换其他类型靶向治疗药物，继续治疗。

乳房出血医学专业说法为乳头溢血，根据颜色可以分为红色和黑色溢血。除外伤引起的乳头溢血之外，乳头溢血多半为病理性的疾病所致。乳头溢血，最常见的疾病有乳腺纤维囊性增生病，导管内乳头状瘤和乳腺癌。区分以上三种疾病，首先需要完善乳腺彩超检查，年龄较大，长期溢血患者，可以加做乳腺钼靶片、乳腺MRI和乳管镜检查。单纯的乳头溢血，最好尽早进行乳管镜检查，确认乳腺导管内有无新生物，如果乳腺导管内有新生物生长，需要进行手术切除，病理学检查。部分患者乳腺彩超、钼靶或MRI检查提示乳房内有肿块形成，特别年龄较大，溢血量较多的黑色乳头溢血患者，不能排除乳腺癌可能，更加需要及早进行手术，进一步病理确诊，以免耽误最佳治疗时机。

患者通过自我检查发现乳房内有乳房硬结形成，首先需要前往专科医院请医生协助检查判断。若医生高度怀疑乳房内有肿块形成，会建议患者进行乳腺彩超或乳腺钼靶等检查，进一步明确。若彩超和钼靶检查排除乳房内有肿块形成情况下，乳房硬结多半是因为乳房局部腺体增厚所致，也就是医学上所说的乳腺增生病，此种情况的乳房硬结，通过恰当的手法进行乳房按摩，动作需要轻柔，按照顺时针或逆时针方向循环按摩，配合温热敷，有利于改善乳房局部的血液循环，在一定程度上可以缓解乳房疼痛，甚至能达到使乳房硬结缩小和变软。