中国人民解放军空军第986医院

甲状腺结节消融，不是所有患者都适合做： 　　甲状腺结节消融治疗，由于其既极具微创性，又有恢复快、并发症少的特点，越来越多的医院开始开展，成为越来越多的患者的首选治疗方案。 　　双剑博医生团队作为西北甲状腺结节消融经验最丰富的团队，总结出了两点尤为需要注意的问题，处理不好这两个问题，病人会不高兴，医生会有麻烦！一是哪些甲状腺结节才真正需要做！二是做完了之后复查提示结节依然还在！ 　　 一是哪些甲状腺结节才真正需要做： 　　我们在临床中碰到，在各地会诊看到，经常有很多不需要做的，当地医生建议做消融。 　　甲状腺结节非常常见，我经常说，路上随便抓10个人，至少有2个人有甲状腺结节。如果这么大比例的人群全都需要做，那医院就别干其他事了，那就是过度医疗。 　　哪些需要做？哪些根本不需要处理？哪些需要定期复查？哪些需要进一步检查？这些问题，不是随随便便百度一下就能解决的。某些专科医院的医生也不能看到结节就吓唬病人：这个需要处理，否则后果严重！ 　　对病人来说，两个建议：对于一般人群，一是到大医院的专科咨询；对于钻研型患友，二是深入百度，找到“指南”或“专家共识”的文档来看，如果是英文能力强的，还可以pubmed专业文献。 　　我列出《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识（2018版）》，只有下列情况，才考虑做甲状腺消融： 　　良性结节适应证 　　需同时满足1～3条并满足第4条之一者。 　　超声提示良性，细针穿刺活检细胞学病理FNA-Bethesda报告系统报告为II类，或术前组织学活检病理证实为良性结节；患者无儿童期放射治疗史；患者充分知情情况下要求微创介入治疗，或拒绝外科手术及临床观察；同时满足以下条件之一：（1）自主功能性结节引起甲亢症状的；（2）患者存在于结节明显相关的自觉症状（如异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的；（3）手术后残留复发结节，或结节体积明显增大。 　　甲状腺乳头状癌适应症： 　　需同时满足以下9条。 　　非病理学高危亚型；建议选择肿瘤直径≤5mm（对肿瘤四周均未紧贴包膜者可放宽至直径≤1cm）,且结节距离内侧后包膜>2mm;无甲状腺被膜受侵且无周围组织侵犯；癌灶不位于峡部；无甲状腺癌家族史；无青少年或童年时期颈部放射暴露史；无淋巴结或远处转移证据；患者经医护人员充分告知后，仍拒绝外科手术，也拒绝密切随访的。 　　 二是做完了之后复查提示结节依然还在： 　　患者做完消融了，高高兴兴回家了，一个月后在当地医院复查，医生告诉他：你的结节还在啊，患者肯定会当场炸毛，要是医生再加一句：结节比做之前还大了不少，患者估计气的想原地爆炸，然后的然后，患者会怒气冲冲的找到做消融的医生 　　所以，做甲状腺消融的医生，一定要把知识点，把热消融的原理透透彻彻的讲给患者听，要用通俗易懂的语言，用3岁孩子能听懂的语言来讲。 　　我是这样讲的，供大家参考：消融的意思就是把结节烧死，像烤肉一样烤熟。消融和开刀不一样，开刀是把病灶切下来，取出来；消融把结节烤熟后，不取出来，留在身体里。结节由原来的活细胞变成了死细胞，留在身体里慢慢的被吸收掉。但是不是所有人的结节都能被完全吸收干净，根据我们的数据和文献报道，消融一年后，结节体积缩小为以前的50%左右。因此，你复查的时候，有的医生不懂消融这个技术，可能会说甲状腺仍然有结节。他不懂、你要懂，这是原来的结节烧死后留在体内。

不要做害人的甲状腺结节消融？真相越辩越明！ 　　我作为目前陕西西安做甲状腺结节射频/微波消融例数最多、经验最丰富的医生，有两点深刻体会：一是该技术很难广泛开展，二是听到极力赞成和强烈反对这两种截然相反的声音。 　　1、强烈反对的声音来自于同行，很多大医院大教授非常不认同，认为甲状腺结节消融效果不彻底、会残留、易复发、容易损伤喉返神经，认为是一项害人的技术。 　　2、极力赞成的声音来自于广大患者，尤其是我自己的患者。效果好、甲功不受影响不需要服用优甲乐、不开刀无切口、创伤小恢复快。 　　根据《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识》，明确了各种甲状腺结节的消融适应症。为什么各个专业的专家们即使熟悉了此专家共识，也不认同甲状腺结节消融技术呢？主要原因在于专家们见到了太多做完消融后产生并发症的患者，以及效果很不理想的患者。 　　做好甲状腺结节消融，对医生的要求非常非常高： 　　1、精湛的超声技术。甲状腺结节消融，必须借助彩超设备，需要具有扎实的超声理论基础、娴熟的超声操作技术、敏锐的识图辨图双眼。 　　2、精准的超声下持针穿刺技巧。这是最重要的，也是最难掌握的技巧。一般的超声科医生，是只会看图，不会穿刺的。有些医生依赖“导针架”来完成，角度固定，动作死板。那玩意就和孩子的学步车一样，必须放弃它才能学会走。 　　做好甲状腺结节穿刺，必须左右手同时开工，一手拿超声探头，另一手拿针。甲状腺左右各一，所以要双手能随时交换，随时做到心到、手到、眼到、针到。 　　要做到两只手随心所欲，不是一两天就能练成的，必须长时间的反复练习（我个人曾经每天拿猪肉牛肉猪肝坚持练习了半年），形成双手的肌肉记忆。 　　甲状腺结节是三维的，超声图像是二维的。如果依靠“导针架”来做消融，只能完成几个点、几条线的治疗，根本满足不了一个三维球形的治疗。 　　如果没有“指哪打哪”的手上功夫，最多可以完成二维平面上的消融，肯定会消融不彻底、会残留、会效果不理想。 　　3、熟烂于心的解剖知识。目前国内做甲状腺结节消融的医生主要分为两种：一是超声医生，占绝大多数；二是外科医生，比例很小。 　　甲状腺解剖不难，周围的器官有气管食管、细微一点的有血管神经。超声医生和外科医生都很熟悉，区别在于超声医生对解剖的理解只停留在图像表现和书本记忆；而外科医生对解剖的熟悉来源于平时开刀甲状腺手术台上真刀真枪的切开、看到和摸到。 　　因此，超声医生做甲状腺消融，最担心损伤到“喉返神经”，他们只知道喉返神经的大概位置，若结节临近，就会产生胆怯心理。 　　因此，外科医生做甲状腺结节消融，是用脑海中血肉解剖去指导图像解剖，但是外科医生，尤其是大医院的外科医生，很难沉下心来学习超声理论和实际操作，有时候也是有心无力，医院没有给外科提供超声设备。 　　所以，要做好一台效果好的甲状腺结节消融，必须满足以上三点要求，非常非常地难；要培养一个优秀的甲状腺消融医生，非常非常地不容易。有很多医院的很多医生尝试去开展，可是总是因为困难重重而不得不遗憾放弃，或因为前期不熟练、没有满足上述三点要求而出现了并发症，受到同事、领导的严厉制止。“很难广泛开展”由此而来，“强烈的反对声音”也由此而来，很多知名教授，见到听到病人做了甲状腺消融后效果不好、残留、复发、并发症等，另外还有一些医师无视适应症，有些桥本甲状腺炎、甲状腺肿大或结节不需要做也给做等，就认为这个方法太不可取，认为是打着微创的幌子忽悠人的技术。 　　这让医生犯难了，也让患者犯难了。医生想开展，困难重重阻力重重；患者想做，有人说好有人说不靠谱。此文希望能解开诸位心中的谜团，找到“不要做害人的甲状腺结节消融”的真相所在。 　　给患者朋友一个推荐：选择正规的医院、选择做的例数多的医生。 　　给医生朋友一个建议：只要沉下心，勤思考、勤请教、勤练习、勤总结，机会从来都是留给有准备的人的。

经常有胃肠癌病人的家属在得知病情后惊诧、痛心和不知所措。都问了同样的问题：去年体检都没事，怎么能突然得这病？ 　　这是一个非常普遍的问题，随着人们对健康意识的提高，对体检越来越重视，越来越多的人每年积极的去体检，可是体检也会漏点一些重要的疾病。 　　因为体检套餐不能全面覆盖身体情况，很多体检结果很健康的人，突然查出来癌症，而且常常是中晚期了，尤其是胃肠癌。 　　从嘴巴到肛门，只有长长的一根管子，这根管子是软的，伸缩性非常好，就像气球一样。严重的肠梗阻，可以使小肠的直径扩张到10倍。 　　下水道经常沉积了很多杂质，不堵到一定的程度，水都可以顺利的流下去，发现下水道堵塞时，杂质已经积的很多了。 　　胃肠道堵塞和下水道堵塞的道理是一样一样的。 　　胃肠里如果长了小东西，一般是没有不舒服的，喝的水吃的东西能顺利通过。即使堵了一半，软软的肠道也能自己撑开，食物也能蠕动下去。如果出现了不舒服，说明长的东西已经很大，或者烂了破了，已经发展到了中晚期的地步了。 　　这样讲很通俗易懂了吧，不要以为胃肠道没有不舒服就没有问题，所以建议40岁以上，没查过胃肠道的人群，去做个胃肠镜查一下吧。

太惨！四十岁前后，这种病将近百分之百的发生癌变！ 　　最不喜欢碰到这样的病人，因为太残忍了！ 　　这几天连续碰到好几个。 　　回忆中最惨的是前年的那个小伙子，刚考完高考，成绩还没出来，已经满肚子的癌细胞转移了。 　　家族性多发性结肠息肉病有可能发生癌变。 　　顾名思义，肠道里面长了多发息肉，有的密密麻麻的布满。 　　这种病是一种常染色体显性遗传性疾病，后代有40%左右可以发病，一般情况下在九岁左右就开始，如果不治疗，四十岁前后，将近百分之百的发生癌变。 　　在大肠癌的癌前疾病中，家族性多发性结肠息肉病发生癌变的几率是最高的。 　　患者的主要症状是大便带血，有时可以因为肠道的功能异常，肠套叠被发现，虽然不多见，但是应该要注意。 　　国外的报道显示，大约有三分之二的家族性多发性结肠息肉的患者在确诊的时候，已经得了结肠癌或者是直肠癌。 　　家族性多发性结肠息肉病一般的在三十到四十岁的时候可以确诊，病变形成十到十五年，可以发生癌变，要注意家族性多发性结肠息肉病，因为它有发生癌变的危险。 　　患者无腹痛、便血及经常腹痛的症状，息肉出现较多较大时才出现腹痛、腹泻、粘液血便等症状。一般从出现症状到明确诊断肠道息肉的时间平均约10年，而出现症状后到腺瘤性息肉恶变平均需15年左右，故一般家族性结肠息肉病患者40-45岁恶变率最高，恶变后易转移，术后5年生存率低。家族性结肠息肉病归属于腺瘤性息肉综合征，全结肠与直肠均可有多发性腺瘤，多数腺瘤有蒂，乳头状较少见，息肉数从100左右到数千个不等。自黄豆大小至直径数厘米，常密集排列，有时成串，其组织结构与一般腺瘤无异。 　　有阳性家族史者应警惕本病，特别是有黏液脓血便应及时到医院诊治。发现有口唇及周围皮肤，口腔黏膜及手指特殊色素斑或色素沉着，应及时做消化道造影或纤维胃镜及结肠镜检查。发现多发性息肉局限于结肠可行手术治疗，如伴发全消化道息肉则应密切随访观察；出现大出血、肠套叠或肠息肉恶变应行病变肠段切除。

脊髓空洞症确诊，简单直接的办法就是行脊髓磁共振检查，即可明确诊断。脊髓空洞症临床表现，特征是感觉分离，浅感觉消失，深感觉正常。单纯的脊髓空洞症病因不是十分清楚，多与小脑扁桃体下疝，扁平颅底等合并存在。单纯脊髓空洞症，严重者需行脑脊液分流手术治疗，手术为微创手术，风险小，效果较好。合并有扁桃体下疝者，需要行后颅窝减压以缓解症状。无症状或者轻型脊髓空洞症，可以内科治疗或者观察。

脑出血为临床常见的神经外科疾病，病因很多，最常见的是高血压病与脑血管瘤，多见于中老年人，近年来有年轻化趋势。脑出血临床表现，偏瘫偏盲失语，以及颅内高压，颅内高压势必压迫视神经，或者出现小脑扁桃体下疝出现瞳孔放大，甚至危及生命。一般幕上脑出血超过30毫升，幕下出血超过15毫升，需要手术治疗，清除血肿，降低颅内压，以缓解神经压迫症状，出现脑疝，需要急诊去骨瓣减压，以缓解脑干受压，挽救生命。假如脑出血是动脉血管瘤引起，则需要治疗脑血管病，以预防复发。总之，脑出血急性期，以清除血肿，挽救神经功能为主，后期应积极行病因治疗。

头部外伤，引起头皮肿胀，应该是头皮血肿。头部外伤后，主要看是否有意识障碍，假如受伤当时没有意识障碍，通俗讲，受伤后没有昏迷，单纯的头皮肿胀，治疗相对简单，早期局部冷敷，一天后可以热敷，口服一到两天止血药即可。假如血肿量大，压之有波动感，可以行血肿抽吸后加压包扎。要是头部外伤合并有短暂昏迷，诊断为脑震荡，则应进行头颅CT检查，除外脑挫裂伤或者颅内血肿可能，住院观察两周后复查头颅CT，未见异常即可出院。

头部伽马刀手术费用，一般在三万左右，这个还要根据医院等级，医院所在的地区不同，上下有波动。再就是根据所治疗疾病不同而不同。头部伽马刀，实际适应症不是很广的，垂体微腺瘤，小于一公分的听神经瘤，颅内恶性肿瘤手术后预防复发，手术不能全切，或者不能耐受手术的颅内肿瘤，才考虑伽马刀手术治疗，伽马刀手术，叫手术其实不是真正意义的手术，伽马刀也不是真的手术刀，只是放射治疗一种通俗叫法，是利用立体定向原理，用伽马射线对病变进行毁损，达到杀死肿瘤细胞的目的。是否需要进行治伽马刀治疗，必须遵神经外科医生的医嘱。

脊索瘤，从组织学上讲，是良性肿瘤，但有恶性肿瘤的特征，只是生长速度相对缓慢，由于其多发于颅底，损害重要颅内神经血管，临床症状重，肿瘤浸润性生长，手术治疗极其困难，很难做到完全切除，所以，医生们都希望有新的治疗方式。伽马刀治疗，效果一般，只能是治疗方式之一。目前国外有人进行靶向药物治疗，取得一定效果，神经外科医生认为是比较有前景的治疗方式之一。

伽马刀治疗垂体瘤，一般不超过三万元，主要看医院的大小收费不同。再就是，并不是所有垂体瘤都适合伽马刀治疗，最好的效果应该是微腺瘤，也就是直径小于一公分的垂体瘤。大于一公分，多考虑手术治疗。真正了解伽马刀，还是应该了解伽马刀的工作原理。伽马刀，其实本质上是放射治疗，伽马刀不是真正的刀，只是它有类似于切除的功效，故称为刀，伽马刀手术只是一种比较通俗的说法。伽马刀，是利用射线对肿瘤集中照射，使之变性坏死，比较形象的例子，就像放大镜烧死蚂蚁，只有在那个点上，才能高温烧死蚂蚁，其它位置有温度但对蚂蚁构不成伤害，所以，放射技师通过立体定向，将伽马射线通过头皮，颅骨，正常脑组织，将这个有治疗作用的点定位在垂体瘤，进行毁损，达到治疗垂体瘤的目的。值得一提的是，垂体瘤绝大多数为良性肿瘤，并且与正常垂体分界不清，故在决定采取何种治疗方式的时候，不要着急，要慎重。