21世纪是光动力学疗法的世纪，不光是皮肤疾病，它在整个医学范围内的应用非常广，包括外科、肿瘤科、妇产科、皮肤科、感染科。就皮肤科而言，它的应用范围也非常广。皮肤疾病一般分为几大类，比如肿瘤性疾病、非肿瘤性疾病、感染性疾病、非感染性疾病，光动力并不是囊括所有的疾病，但是这每个领域它都涉及到很多的疾病。它的适应症首先从肿瘤、非肿瘤来讲，肿瘤性疾病包括恶性肿瘤、良性肿瘤，它都是有效果的。恶性肿瘤包括黑色素瘤，可以在手术之后进行光动力的照射，或手术之前先进行光动力学疗法的治疗之后，缩小它的范围，再进行手术切除，故光动力学疗法在手术的不同时期介入，有不同的意义。非肿瘤性疾病包括感染和非感染，感染性疾病包括尖锐湿疣，可长在外阴和内阴。内阴包括阴道、宫颈，这些部位它都可以应用，它的应用范围非常广。肛门生殖器包括肛管内、肛周、肛门口、肛门括约肌周围，肛管内的尖锐湿疣传统方法效果不好。有些尖锐湿疣不仅仅长在肛门生殖器，口腔内、乳房、腋下、腘窝等这些地方都可以有。现在各种各样生长方式的尖锐湿疣，对这些区域都可以进行三阶段的治疗，第一阶段先把皮损清除之后，都可以进行一个光动力学的治疗。一些非感染性疾病比如痤疮、硬化性萎缩性苔藓，以及现在非常热门的鲜红斑痣，鲜红斑痣之前主要是一个标准的治疗方案，即脉冲激光，但脉冲激光治疗10次，它总的基本痊愈率不到20%、30%左右，但是光动力学疗法引入之后，基本上3-5次下来，基本痊愈率可以达到50%-60%以上，所以光动力学疗法是非常好的一个治疗方法。光动力学疗法的禁忌症主要有两个方面：1、基本不会引起创伤，不会引起一个大的副反应，但是凡是对光敏剂过敏的患者，肯定不能用，常用的光敏剂包括5-氨基酮戊酸、海姆泊芬或者喜泊芬；2、要进行红光、蓝光或者绿光的照射，凡是对这种光线比较敏感的患者，比如有些光线性皮肤病或者红斑狼疮的病人，需要避光，对这样患者不太建议采取这个方法。

尖锐湿疣目前在性病里，它不是国家强制上报的疾病。国家强制上报的性病包括淋病、非淋（非淋性尿道炎）、梅毒，目前认为淋病、非淋（非淋性尿道炎）、梅毒的发病率最高。但就临床经验来说，实际上尖锐湿疣是性病领域发病率最高的一种疾病，而且是对很多患者困扰最大的一种疾病，它最大的特点是反复地发作。光动力的优势是基本上一个疗程，70%、80%以上的患者可以治愈，不再复发，如果复发，再追加1-2个疗程，或者联合其它的方案，基本上比较短的一个周期之内就可以把它完全治愈，不再反复发作，这明显的缩短病程，而且减轻患者的心理负担。从原理上来看，比如尖锐湿疣的传统治疗主要是激光、电灼，先用物理方法去除皮损，然后用免疫调节剂、免疫抑制剂。人乳头瘤病毒是尖锐湿疣的病因，没有专门针对人乳头瘤病毒的杀伤的药物或者方法。目前存在一个问题，病毒感染机体后，除长疣体区域之外，它周边可能在2-3cm或者更大的范围内，或者更深层的范围内，依然会有病毒的感染，即存在一个亚临床或者潜伏期的皮损，肉眼看不到。在操作用激光或者冷冻去除疣体的时候，这些部位没有办法清除，看得见的病灶，把它清除掉，看不见的病灶，等它长起来再清除掉。所以对很多病人来说，尖锐湿疣的治疗像割韭菜一样，一茬一茬，对他们的困扰很大。光动力的优势是专门针对亚临床和潜伏感染。当光敏剂进入体内以后，这些凡是被病毒感染的细胞，其细胞周期加速，它会大量的吸收光敏剂，然后再在特定光的诱导之下，针对这样的靶细胞、靶器官进行一个靶向性的杀伤，不仅长出来的这些疣体，或者这些靶组织、靶器官会被杀伤掉，凡是被感染的亚临床、潜伏感染的病灶也都会被消灭掉。所以光动力的疗效非常好，大大降低了尖锐湿疣的复发率，这是光动力的特色之处，也是它的优势所在。

三阶段的第一阶段即预处理，曾经有一段时间国内学界对此有一定争议，比如兰州大学医学院附院发了篇SCI文章，他们专门研究多大的皮损要进行预处理，多大的皮损直接进行冷冻或者激光，还有一些直接进行光动力。很多的治疗方案实际上都是经过大家的摸索之后，慢慢的达成共识，然后再推广。在数年前也都觉得小的皮损、比较柔软的，可以直接做光动力，效果也挺好，比较大的皮损如果直接做光动力。光动力学疗法主要的优势是针对亚临床和潜伏感染，而不是针对疣体的脱落，在针对疣体脱落方面它不会比激光或者冷冻要好，甚至还要差一些。所以对比较大的皮损，肯定要先清除疣体，叫预处理即第一步做。即便是比较小的皮损但只要肉眼可见，进行预处理之后，再进行光动力治疗，可以节约用药剂量，而且能够缩短病程，在疗效上也有所提高。主要原理如下： 1、光动力学疗法主要针对亚临床和潜伏感染，有时候它的效果似乎对有些病人没有那么好，或者对有些疾病没有那么理想，其实是渗透性的问题，很可能这个药物的渗透没有那么好，所以它可能难以直接达到靶器官和靶组织。比如我们现在正在做一个前瞻性的随机对照研究，先用梅花针或者激光打孔，增加药物的渗透性。如果疣体本身高出平面，可能这时候涂上药物，它渗透到达基底以及药物的渗透性会受影响； 2、出现皮损后会有一些角化过度等这样的病理改变，这时候药物敷上后，它的渗透性也有问题； 3、把皮损当大面积的创面处理是不行的，但一定程度的清除后，很快进行敷药，这样去除角质层及皮肤屏障，这时候药物吸收会更好一些； 总之，进行预处理之后，再进行光动力治疗比较好。有人会问没有肉眼可见的皮损，能不能也先把它打掉一层，然后再进行光动力学治疗。1、如果没有这种皮损，尤其是黏膜区，它本身吸收度还可以，疗效可以达到；2、没有皮损的情况下，光动力学可以进行诊断性的定位，没有必要把这一个区域的表皮全部打掉。所以预处理主要针对那些肉眼可见的皮损，先进行激光、冷冻物理治疗或者其它的预处理，先把这些疣体去除，再进行光动力学治疗，会大大提高它的疗效。

现在治疗尖锐湿疣经常会提到三阶段治疗，现在很火，基本上性病领域都已经达成共识，觉得需要这样的治疗。所谓三阶段指整个治疗流程理论上讲是三个时期，当然不是这么严格的三阶段，它可能会有重叠，可能会有一个并行的时期。具体三阶段治疗方案如下： 1、先用物理的方法把疣体即肉眼可见的皮损切除，用冷冻或激光方法，因为相比较去除疣体而言，光动力并不会比二氧化碳激光、电灼、电凝这些物理方法来得要快，所以在这个阶段其实最快的方法是用二氧化碳激光、电凝，甚至用局部的鬼臼毒素酊把它点下来，这都可以；但是对很多亚临床和潜伏感染，传统的方法不能直接针对它； 2、叫做光动力治疗的阶段，这时候肉眼可见的皮损已经没有，但是亚临床和潜伏感染依然存在，这时候引入光动力治疗的方法，把整个区域敷药，然后照光，即进行光动力学反应或者光动力学疗法，对这些亚临床和潜伏感染的皮损进行一个靶向性治疗，斩草除根，病灶清除得差不多； 3、主要是一个后期的维护治疗阶段，这时候可以局部用咪喹莫特、干扰素或者局部的对症处理，以及免疫调节治疗。一般临床观察六个月即半年不长新的病灶，叫临床治愈；也可以进行病毒载量的检测，可能三、四个月或半年时，病毒检测HPV、核酸检测转阴。实际上在临床上，有时候即便临床治愈标准已经达到，但是这时候用核酸检测还能测出病毒，这时候尽管有病毒，但它数量很低微，且它的数量级很小，已经不足以再致病，所以叫临床治愈。

光动力疗法的远期疗效，跟传统的方法对比，比如激光的近期疗效，肉眼可见的皮损被打，看不到、没有了，但是它的远期疗效不好，因为一、两个星期，一、两个月或两、三个月可能又长，所以它的远期疗效不好。光动力学疗法的远期疗效在于基本上一个疗程，80%以上的患者可能不会再长。理论上半年以上，如果没有再长新的皮损，则叫临床治愈。理论上讲它永远不再长，但前提条件是不再感染，比如有人可能配偶有这个病没治，或者他又出去认识到新的人，新的人有这个病毒再传染给他，再发作，那是另外一回事。所以远期疗效仅限于一次的疾病治疗，光动力学疗法基本上一个疗程，它可以达到治愈，而且80%以上的患者都可以治愈，远期疗效非常好。如果半年或者半年以上没有长出新的皮损，则叫临床治愈。它的远期疗效好，如果不再感染，一般不会再次发作，所以它的预后也很好。光动力学疗法最早期是用来治疗皮肤肿瘤，其实很多得尖锐湿疣的患者担心人乳头瘤病毒跟宫颈癌的相关性，宫颈癌99%以上都是由高危型即68型人乳头瘤病毒感染引起。外阴生殖器疣一般不会癌变，但是现在68型引起的疾病也比较常见，尤其是肛管类的疾病合并HIV感染、男同性恋患者，故发生直肠癌或者肛门癌的风险还是有。但是光动力学疗法本身对肿瘤细胞也有杀伤效应，所以它的预后也好，或者说它的远期效应也好，肯定比单一的传统治疗好很多。

尖锐湿疣的患者各种各样，比较麻烦的是尿道口，男性的尿道口很狭小，尿道呈柱状，比较靠外段的尿道还好，中段或者下段尿道很细、很窄，这种操作时非常困难，传统的方法肯定不行；宫颈很深，用扩阴器打开进行操作；肛管的肛门括约肌力度很大，不易撑开，难以操作。所以不管是尿道口、宫颈还是肛管内，传统方法的劣势：1、不好操作，操作难度比较大；2、如直肠的操作，很容易不留神打穿；3、激光、冷冻都是创伤性治疗，尤其对男性的尿道口或者尿道内，就算能操作，可能是烧灼清除疣体，但会留下疤痕，一旦疤痕引起挛缩，造成小便困难，后期需要到泌尿外科进行扩管治疗，非常痛苦。所以在这个领域，光动力疗法体现了它的优势，比如在尿道里面，可以用很细的光纤涂药后，将光纤插进去只是照光就可以，它基本上除局部可能会有一点轻度的光动力学反应，基本上不会结痂，不会有疤痕，不会有挛缩。宫颈同样也是很表浅的进行预处理之后，然后插管进去，现在设备比较全，有针对宫颈的柱状光斑，柱状头有顶端光源，顶端发光照射宫颈。肛管同样也是预处理之后，使用圆柱状、较粗的柱状光斑插进肛管之后，通体发光，直接针对组织照射。所以这个效果在于：1、夸张的说360°无死角，可以全部照到，不会像激光、冷冻，一不留神漏掉一块皱褶；2、确实疗效能达到，而且基本上不留疤痕，没有挛缩、没有穿孔的风险。所以光动力学疗法对于这些特殊部位的尖锐湿疣，它具有特定的意义。

光动力疗法最主要的副反应是疼痛，都会想如果疼痛，给他打全麻不就好了，确实有单位试着采用这个方法。光动力的疼痛跟别的疼痛不一样，疼痛经常会有一个VAS评分即视觉模拟评分法，光动力学疗法在治疗尖锐湿疣中，中度的疼痛一般会占到50%，甚至50%以上。而对于海姆泊芬光动力疗法治疗鲜红斑痣，它的顶峰时候的疼痛甚至达到极重度疼痛，9分左右，它接近或等同于妇女的分娩痛，那是非常痛，所以疼痛是亟待解决的一个问题。国内在这方面也做了很多的探索，比如像解放军304医院，它就是直接使用全麻。但全麻首先费用很高，只是用光敏剂去做一次治疗，对尖锐湿疣来说，可能也就是两、三千元钱，但是做全麻、进手术室以及住院，一次治疗费用就要上万元。所以从费用、性价比等各方面考虑来说，全麻并不是太适合全面推广。但有些特别怕痛的患者，也会建议全麻，但是其它的一些镇痛剂如曲马多、地佐辛等中枢性镇痛药，效果也有。光动力学疗法实际上对很多疾病，包括对斑块状的难治性银屑病效果都非常好，但是因为它疼痛的问题，目前基本上在国际上多数专家已经不再建议把光动力学疗法列入斑块型银屑病的诊疗指南。这个方法很好，但是因为它的副反应，所以现在并不推荐它作为治疗。所以什么时候把疼痛的问题解决掉，可能这个方法就很好。国内也在做一定的探索，比如是不是ROS的浓度越高，它的效果就更好，未必。我们现在发现它不一定是这样子，全世界范围内能够检测出ROS浓度的只有两、三台机器，目前国内有一台是在上海的王秀丽教授也在进行这个探索。疼痛主要来源是一个强氧化反应，如果反映比较强烈的时候，它疼痛就会更明显。如果在一个基础的ROS浓度上，就能达到一个有效的效果，在这个基础的前提下，就不需要那么高的浓度，它的疼痛可能也没有那么强烈。如果这一点能够做到，就是这个领域的精准治疗，疼痛问题也可能解决。

目前国内很多单位都在进行光动力学疗法治疗尖锐湿疣，大家对它的临床效果、好处以及有效性都是公认的，但是确实是效果差别比较大。除了病人本身的个体差异之外，比较重要的一个原因在于在操作过程中没有注意到一些细节或者影响因素。影响因素如下： 1、现在统一用红光治疗，红光波长值确定，就光源来说，是不是定期进行检测，光源经过一段时间会衰减，如果使用半年、一年多，都没让厂家检测能量是不是达到，每次调多少焦、多大功率，实际上可能没有以为的这么大功率，则效能达不到； 2、用药的量效关系是不是达到，实际上尖锐湿疣有明确的一个量效关系，但是不是像厂家宣传，比如一个公分要用一支药，两个公分要用两支药，基本的药物浓度一定要体现，否则会影响关系，影响真正的治疗效果； 3、治疗当中的细节比如预处理的问题，进行预处理后，它的吸收更好。可能先用梅花针叩刺，然后再进一步增加它的渗透性，它的效果也更好。还有照光过程中的一些细节，比如因为疼痛，患者老是动、扭来扭去，导致光源不集中，它也会影响疗效，如果镇痛到位，他能够一直对着光源，照得很准。比如一些缝隙部位、皱褶部位，用手把它扒开，能够正好对到光源，能都照得到，当然效果好。总之流程都一样，但细节的把握会决定它的疗效。

现代医学和传统医学的区别，中医确实博大精深，往往它没有一个普适性或者可重复性。当别人说的时候，它都是一个个体化的，当别人再来重复它或者用他的方法的时候，他有时候可能会有一定的不可重复。当然这个问题有很多方面，很重要的可能是中医讲辨证分析，你辨的证，你的分析，它本身讲究个体化治疗、个体差异。现代医学讲究一个循证医学，即在证据的基础上，一般讲究一个比较好的循证医学证据的临床研究，在这样一些证据的支撑之上，再来提炼、总结，最后形成一个指南或者方案，大家推广，所以叫循证医学。循证医学讲究几个证据的分级，比如老的分为老五级，新的叫新九级法，其中循证医学证据支撑力度最强的，叫一级证据。光动力学疗法最近几年指南非常多，包括中国的指南、美国的指南或者欧洲的指南，基本上它引用的这些证据都是循证医学一级证据即精标准的证据，往往这些证据都来源于多中心前瞻性随机对照的研究，这样的数据最有说服力，也最容易被大家接受，而且在临床应用确实是有效的。从这个角度和意义出发，目前光动力学疗法在很多学会或者指南当中都是推荐作为临床一线治疗，比如在中国中华医学会或者中国医师协会，在2009、2014、2015等这些年，它都颁布有指南，每一个指南里面基本上针对尖锐湿疣的治疗都是列入临床一线治疗，这是一个比较好的方法。而在美国和欧洲，像光动力学疗法，在美国它最开始主要治疗日光性角化即AK，但是近几年，它也在指南当中提到可以推荐作为尖锐湿疣的治疗，这并不是说这个方法他们认为对尖锐湿疣不重要，而是因为尖锐湿疣第一发病率在欧洲和美国没有中国高，中国尖锐湿疣的发病率非常高；第二他们觉得这个疾病倾向肿瘤的可能性不是太大，中国人比较着急，性格也比较急，像欧洲、美国很多地方讲究慢生活，觉得这个病第一不癌变，第二无非长几个疹子，长了打掉，再长再打掉，总会好的。确实总会好，拖1-3年它也是会好，绝大多数人都能好，但是中国人等不了，他就要求在短期内一定要把它彻底治根、去除，所以在欧洲、美国，前些年他们其实对尖锐湿疣不重视，他们认为传统的方法足够。现在应该这个领域中国人做得在世界领先超前，欧美也慢慢接受我们这些理念，所以现在他们的指南也写进去，光动力学疗法可以选用，不像我们作为一线推荐，就是这么一点差别。

光动力疗法也叫光化学疗法，或者叫光生物学疗法，其实它的意思大致上都一样。光动力疗法主要是由光敏剂在人体内通过一定的化学反应，产生一种叫单态氧的物质，然后进行一个ROS杀伤反应，针对这个靶器官或者靶组织进行靶向性的特异性杀伤，这样一种疗法目前称之为光动力学疗法。目前它的应用范围非常广，包括外科学、皮肤学、妇科。在皮肤科领域，将疾病分为肿瘤和非肿瘤或感染和非感染。光动力学疗法，有时俗称其像哪吒有三头六臂，因为它的适应症非常广。比如在肿瘤性疾病里面，对于恶性肿瘤、良性肿瘤，它都有效果。恶性肿瘤如BCC即基底细胞上皮瘤、鳞状细胞癌、黑色素瘤等，它效果都不错。而一些良性的原位癌如日光性角化、脂溢性角化，它也都可以治疗。非肿瘤性疾病包括感染性疾病和非感染性疾病，比如感染性疾病如尖锐湿疣，它的应用非常广泛。非感染性疾病如血管性疾病，比如红胎记即鲜红斑痣，它的效果也非常好，而且其疗效超过目前所谓的金标准即脉冲激光，所以这是一个非常好的方法。有国外学者提出，21世纪是光动力学疗法的世纪，也是这意思。