腰椎崩裂并滑脱患者的手术治疗方法还存在较多的争议。自1997年1月~1999年10月，我们科室共收治25例此类患者，回顾分析报告如下。一、腰椎峡部崩裂并滑脱患者的临床资料25例患者当中男性患者12例，女性患者13例，年龄17~60岁(平均约42岁)。临床表现包括:间歇性跛行，单纯顽固性腰痛，腰痛伴单侧下肢症状，双侧下肢症状;下肢症状主要表现为休息或行走时出现酸困、不适、麻木或疼痛，仅1例出现拇趾背伸力减弱。症状大多数局限于臀部或大腿后方或膝部，涉及小腿足部少见，膝腱及跟腱反射、大小便均正常。有明确外伤史3例，其中扭伤2例，砸伤1例。病程5个月~26年，多数为1~3年。二、影像学资料常规腰椎正侧位及双斜位X线片均显示有椎弓峡部裂，位于L3者1例，L4者12例，L5者14例，其中双节段崩裂2例。行CT扫描18例，12例有椎间盘膨出，2例表现为侧后方型突出，神经根受挤压，其中1例与临床神经根症状相吻合。三、手术方法单纯植骨融合术3例，自行研制可调悬吊复位固定器复位融合22例，其中2例同时行椎板间开窗髓核摘除术。手术采用俯卧位，局麻或连续硬膜外麻醉下进行。后路常规暴露腰骶椎，按RoyCamille椎弓根钉定位法，分别在滑脱椎及下位椎体拧入4枚椎弓根螺钉，彻底清除峡部崩裂区纤维结缔组织，然后上棒提拉复位滑脱椎体后固定。取髂骨植于峡部裂小关节及横突间，放置引流，缝合切口，拆线后石膏裤固定3~4个月。四、治疗结果随访10~24个月，平均15个月，完全复位20例，部分复位2例，未复位(单纯植骨融合)3例，植骨融合时间约4~6个月。五、讨论1、复位的价值腰椎崩裂滑脱是否需要复位尚存在争议。不主张复位的学者认为复位手术并发症多，其危险性比原位融合术大得多，不可轻易施行。随着经椎弓根内固定器械的发展，大多数学者主张手术复位。首先让我们从崩裂滑脱(以L5为例)的病理上来分析，L5峡部崩裂后分为前后两部分，当站立特别是负重时，腰骶关节上受到一个向前下的滑脱分力，在滑脱分力的作用下，L5前部沿S1椎体后上端斜坡向前下滑移，其结果一是S1椎体后上缘和L5神经弓前下缘卡压马尾神经，同时峡部骨折处纤维及软骨组织增生，从而使椎管神经孔变形、狭窄而出现相应临床症状;一是使峡部骨折处受到反复持久的剪切力而使骨折不愈合，形成假关节和继续滑脱。因此复位不仅能够恢复腰骶部椎管的正常形态和容积及正常的负重力线，同时解除对马尾神经的卡压，消除下肢症状。另外，复位后融合可大大提高融合率。另处还有假关节形成的报道，其发生率为0％~6％。但原位融合也可引起神经并发症，如Schoenecker发现原位融合后的马尾综合征发生率为6％。嵴柱侧弯研究学会强调原位后路融合的神经并发症和复位融合相同。另外原位融合后滑脱进展率高达11％~70％。所以我们同意大多数专家的意见，主张尽量复位，但不强求复位。本组病例中，复位后未见不良并发症，个别患者术后出现健肢麻木症状，但均在1~3个月内消失。2、关于是否需要减压问题轻度腰椎滑脱是否需要神经根减压尚存争议。首先我们明白减压的目的是消除下肢的根性神经症状，是否需要减压应取决于产生下肢症状的病理基础。腰椎峡部崩裂并滑脱患者根性神经痛的原因多是由于异常活动使神经根受牵拉或峡部裂处形成的纤维软骨痂造成椎间孔狭窄，或滑脱致椎管狭窄压迫神经根或马尾神经造成的。理论上讲，术中清除裂部的增生组织，同时复位固定植骨融合，即可消除上述症状。本组病例的疗效也验证上述观点。其次，要分清下肢根性神经症状是腰椎峡部崩裂滑脱造成的，还是腰椎间盘突出症造成的。腰椎崩裂并滑脱所致疼痛向臀部或大腿后面放射常见，很少超过膝关节，此可能系嵴神经后支受刺激所致，真正沿坐骨神经放射至小腿少见，因而，因伴发椎间盘突出造成神经根受压少见，但一旦出现，多呈典型坐骨神经症状，且前者出现与滑脱椎同平面的神经根刺激症状，与椎间盘突出通常压迫下一平面的神经根临床表现有所不同。本组病例中仅2例合并有明确椎间盘突出和上述观点相符。文献报道合并椎间盘突出发生率4％~27％。本组2例椎间盘突出中有1例即为L5峡部崩裂滑脱同时合并L4、5椎间盘突出。我们认为造成崩裂滑脱伴椎间盘突出发生率差异如此之大的原因是不同作者对椎间盘突出概念认识上差异和诊断标准不统一的结果。CT图像在滑脱层面上常因层厚而显示为重叠影，表现为椎间盘突出或椎管狭窄的影像，造成误诊。因此，我们认为减压应严格掌握适应症，不应作为常规，只有在有明确的临床症状和影像学证据存在椎间盘突出、侧隐窝狭窄或重度滑脱患者，减压才有必要。

无放射影像嵴柱骨折脱位颈髓损伤是嵴髓损伤一种特殊类型。既往报告称之为无骨折脱位型嵴髓损伤或无放射影像异常嵴髓损伤，命名较为混乱，含义不确切。此类损伤临床并非少见，且有逐年上升趋势。我科自1997年5月~2000年4月共收治此类损伤30名患者，我们对这组病例进行分类讨论。一、患者临床资料本组共30名患者为无放射影像嵴柱骨折脱位颈髓损伤，其中男性患者25例，女性患者5例，年龄最小24岁，最大67岁，40岁以下仅5例。病史：最短2小时，最长7个月。受伤原因包括：坠落伤，摔跌伤，交通伤。受伤机制以伸展型居多，屈曲型为主。四肢瘫情况:绝大多数为不完全嵴髓损伤共24例，其中中央嵴髓损伤21例，前嵴髓损伤3例，完全嵴髓损伤6例。二、影像学资料X线及CT检查：所有病例经X线检查均无骨折脱位征象，存在颈椎退变性病变24例。CT检查8例，椎管狭窄6例，后纵韧带骨化4例，黄韧带骨化3例，其中2例同时有后纵韧带骨化和黄韧带骨化。MRI检查结果：颈椎间盘退行性变24例，间盘突出、脱出21例，椎体缘唇样增生23例，椎管狭窄(包括间盘源性，后纵韧带骨化，黄韧带骨化)23例。嵴髓形态及信号改变:嵴髓形态无明显改变者8例，嵴髓受压局部弯曲、变扁或凹陷或呈串珠状改变22例;嵴髓信号改变28例，提示嵴髓出血、水肿24例，后期嵴髓变性、软化、空洞形成6例。三、治疗方法30例患者中，采用保守治疗(枕颌带牵引，应用脱水剂、激素、神经生长因子等)12例，手术治疗18例，其中前路减压融合术5例，后路扩大半椎板或全椎板切除术13例。四、讨论关于无放射影像嵴柱骨折脱位颈髓损伤的诊断。急性颈髓损伤多见于颈椎骨折、脱位后，但无骨折脱位型颈髓损伤临床上并不少见。以往因检测手段的限制，对其致病原因往往推测为一过性颈椎脱位、半脱位或所谓“挥鞭样损伤”，因此多数采用牵引、制动等方法进行保守治疗，漏诊、误诊与误治、错治屡有发生。随着近年来CT、MRI在临床上的广泛应用，诊断水平不断提高，对其病理、损伤机制的认识进一步加深。MRI检查是诊断无放射影像嵴柱骨折脱位颈髓损伤的最可靠的检查，它不仅能显示椎体周围的结构、椎管狭窄的程度、嵴髓受压的形态学改变，而且早期就可以观察到嵴髓水肿、挫伤出血、横断及晚期的变性、空洞形成与萎缩等一系列变化。凡遇到颈部外伤，包括轻微损伤，如跌倒后出现四肢感觉运动或括约肌功能障碍，以及既往有颈椎病史而伤后症状加重或出现瘫痪的患者，一定要仔细进行神经学检查，并常规拍摄颈椎正侧位片。如果没有发现明显颈椎骨折、脱位征象，应高度怀疑此病，这时，MRI检查必不可少。CT检查对该病有一定的诊断率，但容易漏诊，不如MRI直接、客观，我们认为应首选MRI检查。五、病因及发病机制损伤机制多数为过伸型损伤，由于年龄偏大颈椎常有:间盘退变，椎间隙变窄，黄韧带肥厚，后纵韧带骨化，椎体后缘骨质增生，骨赘形成等，这些原发病变往往是无骨折脱位颈髓损伤的病理基础。造成颈髓损伤的机制，可概括为两大类:过伸型损伤是致伤的主要机制，颈椎原发病变使椎管有效储备间隙减少，外伤时颈椎过伸，使椎管矢状径更加狭小，造成椎体后缘骨赘或骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带皱折，从前后方向挤压嵴髓，引起嵴髓损伤。另一种致伤机制是屈曲暴力造成的急性外伤后颈间盘突出压迫嵴髓，此种损伤多见于年龄较小患者。暴力作用于头顶或头后方，如高处坠落，颈椎屈曲位受力，应力集中的节段以椎间盘为支点，上位颈椎处于前脱位倾向，后侧纤维环突然受到较大的张力，同时椎间盘内压力升高，纤维环破裂致髓核后突压迫嵴髓。此类损伤MRI特点是在与之相应椎间隙平面见髓核向后明显突出压迫嵴髓，出现嵴髓损伤的信号改变。六、治疗与预后目前对本病是否采用手术治疗还存在争议，传统的观点，此类损伤多系中央型嵴髓损伤，通常行保守治疗且预后较好，但手内在肌恢复差，手部功能障碍明显，因此，近年多数专家主张早期手术。我们认为对无明显嵴髓压迫或不伴椎管狭窄的患者可暂试行保守治疗而对伴有椎管狭窄的嵴髓损伤应早期减压治疗。手术减压不但能减轻出血、水肿造成的继发性损伤，而且对预防再损伤亦有积极的意义。MRI检查提示的病理改变不但可作为手术适应症选择的指征，亦可作为手术方式选择的依据。前路减压适用于无椎管狭窄的单节段或2节段椎间盘突出压迫嵴髓者，以及局限的后纵韧带骨化压迫嵴髓者。后路减压适用于椎管狭窄的嵴髓损伤，扩大的半椎板切除减压，既可达到减压的目的，又不影响颈椎之稳定性。本病的预后取决于嵴髓损伤的严重程度，但手术干预的早晚，可影响治疗的效果。MRI表现有预后意义。

颈椎双侧关节突关节脱位是嵴柱创伤临床工作中常见的处理极为棘手的难题，这类创伤病人往往合并嵴髓损伤，早期复位可减少嵴髓继发性损害，有利于嵴髓功能的恢复。自1996年10月~2000年6月，我们采用颅环牵引下手法复位治疗此类损伤30例，取得了满意效果，现总结出颅环牵引下手法复位治疗颈椎双侧关节突关节脱位的优点，与大家分享一下。一、颈椎双侧关节突关节脱位患者的选取共30名颈椎双侧关节突关节脱位的患者，其中男性患者23名，女性患者7名。年龄最小14岁，最大63岁，平均40岁。受伤原因包括：高处坠落伤，摔伤，交通事故伤，体育运动伤。伤后至入院时间最短3小时，最迟8天。损伤部位包括:C3~4节段，C4~5节段，C5~6节段，C6~7节段，30名患者均有颈部疼痛、活动受限和不同程度嵴髓损伤症状。二、影像学检查30名患者行颈椎X线正侧位，其中部分加拍颈椎双斜位片，结果共同表现为上位颈椎向前滑脱，其双侧下关节突位于下位颈椎上关节突之前或一侧处于“栖息”状态，棘间隙明显增宽，另外，X线所见还包括：棘突骨折，椎板骨折。28名患者行MRI检查，表现为颈椎滑脱伴关节突绞锁，嵴髓形态信号异常，23名患者检查结果合并椎间盘突出。三、治疗方法颅环牵引下手法复位本手法是以平乐正骨八法为基础，结合临床实践总结出来的，共分为3步。第1步拔伸牵引:患者仰卧床上，局部麻醉下行头环颅骨牵引。床头抬高,戴踝套或骨盆牵引带。牵引开始时，颈椎取中立位或轻度屈曲位(约20#左右)，不可过屈，严防过伸。起始重量按每一椎体牵引重量2.5kg计算，一般10~15kg，不低于7kg。牵引时严密观察生命体征及四肢活动情况，在不加重神经症状条件下,逐步增加重量，每次加2~4kg，每隔20~30分钟拍摄1次颈椎侧位片，了解关节突绞锁牵开情况。第2步端提按压:若关节突已牵开或处于对顶状态，椎体未复位，行以下手法试行复位。术者立于患者右侧，将气管推向左侧，双手拇指抵于脱位椎体之前下缘向后下方用力，使产生矢状位旋转力，同时，置于颈部后侧脱位椎体下位颈椎棘突处的双手其余四指向前端提。听到弹响或患者自觉有弹跳复位感，触摸颈部台阶样改变消失，提示复位成功。第3步旋转复位:若摄片证实未复位或仅一侧复位，则施行旋转手法。术者握住头环两侧，在持续牵引下将头部向一侧侧屈并缓慢旋转30~45#，复位时往往听到响声。同法，复位另一侧。遇有阻力，立即停止旋转，否则可能导致关节突骨折和神经损伤。摄片证实复位成功后，调整牵引为轻度后伸位，减重至3~5kg维持。四、治疗结果本组病例经颅环牵引下手法复位成功29例，失败1例,复位成功率96.67％。牵引开始至椎体复位时间最短30分钟，最长约4小时。五、讨论颈椎双侧关节突关节脱位的治疗现状及颅环牵引下手法复位的优越性。颈椎双侧关节突关节脱位常常合并嵴髓损伤，治疗要求早期复位，尽量缩短嵴髓受压时间，减少继发性损害，为神经功能的恢复创造条件。既往的复位方法大体可分为两类，即切开复位和闭合复位。后者又包括徒手复位和颅骨牵引复位。切开复位因受客观条件的限制，往往不能马上实施且存在手术感染等并发症。而徒手复位牵引力量小,方向、旋转力度难以掌握，易加重嵴髓损伤，故大多数学者认为颅骨牵引应是首选的方法。然而单纯的颅骨牵引复位往往所需时间很长，成功率较低，这是因为其仅有纵向牵开力量，虽能使绞锁的关节突牵开，但缺乏旋转复位的力量。而手法复位虽有旋转复位力量，但纵向牵引力量不足。因此，我们设想把颅环牵引和手法有机地结合起来，可以相互取长补短，大大提高复位的成功率。临床实践证明，我们的设想是切实可行且行之有效的。六、并发症及相关问题对颅骨牵引重量的安全上限，目前还没有定论。国内一般认为不应超过10~15kg，否则有过度牵引的危险。而国外学者公认，小于40~50磅(18~22.5kg)是较为安全的牵引重量。我们体会牵引重量应因个人体质、脱位节段而定。一方面，在牵引过程中，因存在绳子与滑轮、头环与床面的阻力等，牵引重量往往不能完全作用于颈椎，最终颈椎受到的牵引力低于牵引重量，在绞锁的关节突尚未牵开之前，实际牵引力不会超过损伤时遭受的暴力，因此一般不会因过度牵引造成嵴髓损伤。另外，因颈椎屈曲位时椎管矢状径略有增大，硬嵴膜的矢状径也较颈过伸时大2~3mm，而嵴髓本身较颈过伸时为薄，也不会加重嵴髓损害。关于神经并发症的发生率，文献中未见明确报道。本组病例中，仅1例在单侧复位而过伸过程中出现神经症状加重，经手术复位后恢复满意。因此我们认为，任何治疗方法都不可避免地存在并发症问题，本方法亦不例外。颈椎脱位复位后继发截瘫是因为手法复位不当，颅骨牵引过重，牵引时间过长及方向不正确，复位后椎间盘突出或硬膜前血肿压迫等造成的。只要正确施行颅骨牵引，采取稳妥正确的手法，由有经验的医师操作，并发症是可以避免的。