腰椎崩裂并滑脱患者的手术治疗方法还存在较多的争议。自1997年1月~1999年10月，我们科室共收治25例此类患者，回顾分析报告如下。一、腰椎峡部崩裂并滑脱患者的临床资料25例患者当中男性患者12例，女性患者13例，年龄17~60岁(平均约42岁)。临床表现包括:间歇性跛行，单纯顽固性腰痛，腰痛伴单侧下肢症状，双侧下肢症状;下肢症状主要表现为休息或行走时出现酸困、不适、麻木或疼痛，仅1例出现拇趾背伸力减弱。症状大多数局限于臀部或大腿后方或膝部，涉及小腿足部少见，膝腱及跟腱反射、大小便均正常。有明确外伤史3例，其中扭伤2例，砸伤1例。病程5个月~26年，多数为1~3年。二、影像学资料常规腰椎正侧位及双斜位X线片均显示有椎弓峡部裂，位于L3者1例，L4者12例，L5者14例，其中双节段崩裂2例。行CT扫描18例，12例有椎间盘膨出，2例表现为侧后方型突出，神经根受挤压，其中1例与临床神经根症状相吻合。三、手术方法单纯植骨融合术3例，自行研制可调悬吊复位固定器复位融合22例，其中2例同时行椎板间开窗髓核摘除术。手术采用俯卧位，局麻或连续硬膜外麻醉下进行。后路常规暴露腰骶椎，按RoyCamille椎弓根钉定位法，分别在滑脱椎及下位椎体拧入4枚椎弓根螺钉，彻底清除峡部崩裂区纤维结缔组织，然后上棒提拉复位滑脱椎体后固定。取髂骨植于峡部裂小关节及横突间，放置引流，缝合切口，拆线后石膏裤固定3~4个月。四、治疗结果随访10~24个月，平均15个月，完全复位20例，部分复位2例，未复位(单纯植骨融合)3例，植骨融合时间约4~6个月。五、讨论1、复位的价值腰椎崩裂滑脱是否需要复位尚存在争议。不主张复位的学者认为复位手术并发症多，其危险性比原位融合术大得多，不可轻易施行。随着经椎弓根内固定器械的发展，大多数学者主张手术复位。首先让我们从崩裂滑脱(以L5为例)的病理上来分析，L5峡部崩裂后分为前后两部分，当站立特别是负重时，腰骶关节上受到一个向前下的滑脱分力，在滑脱分力的作用下，L5前部沿S1椎体后上端斜坡向前下滑移，其结果一是S1椎体后上缘和L5神经弓前下缘卡压马尾神经，同时峡部骨折处纤维及软骨组织增生，从而使椎管神经孔变形、狭窄而出现相应临床症状;一是使峡部骨折处受到反复持久的剪切力而使骨折不愈合，形成假关节和继续滑脱。因此复位不仅能够恢复腰骶部椎管的正常形态和容积及正常的负重力线，同时解除对马尾神经的卡压，消除下肢症状。另外，复位后融合可大大提高融合率。另处还有假关节形成的报道，其发生率为0％~6％。但原位融合也可引起神经并发症，如Schoenecker发现原位融合后的马尾综合征发生率为6％。嵴柱侧弯研究学会强调原位后路融合的神经并发症和复位融合相同。另外原位融合后滑脱进展率高达11％~70％。所以我们同意大多数专家的意见，主张尽量复位，但不强求复位。本组病例中，复位后未见不良并发症，个别患者术后出现健肢麻木症状，但均在1~3个月内消失。2、关于是否需要减压问题轻度腰椎滑脱是否需要神经根减压尚存争议。首先我们明白减压的目的是消除下肢的根性神经症状，是否需要减压应取决于产生下肢症状的病理基础。腰椎峡部崩裂并滑脱患者根性神经痛的原因多是由于异常活动使神经根受牵拉或峡部裂处形成的纤维软骨痂造成椎间孔狭窄，或滑脱致椎管狭窄压迫神经根或马尾神经造成的。理论上讲，术中清除裂部的增生组织，同时复位固定植骨融合，即可消除上述症状。本组病例的疗效也验证上述观点。其次，要分清下肢根性神经症状是腰椎峡部崩裂滑脱造成的，还是腰椎间盘突出症造成的。腰椎崩裂并滑脱所致疼痛向臀部或大腿后面放射常见，很少超过膝关节，此可能系嵴神经后支受刺激所致，真正沿坐骨神经放射至小腿少见，因而，因伴发椎间盘突出造成神经根受压少见，但一旦出现，多呈典型坐骨神经症状，且前者出现与滑脱椎同平面的神经根刺激症状，与椎间盘突出通常压迫下一平面的神经根临床表现有所不同。本组病例中仅2例合并有明确椎间盘突出和上述观点相符。文献报道合并椎间盘突出发生率4％~27％。本组2例椎间盘突出中有1例即为L5峡部崩裂滑脱同时合并L4、5椎间盘突出。我们认为造成崩裂滑脱伴椎间盘突出发生率差异如此之大的原因是不同作者对椎间盘突出概念认识上差异和诊断标准不统一的结果。CT图像在滑脱层面上常因层厚而显示为重叠影，表现为椎间盘突出或椎管狭窄的影像，造成误诊。因此，我们认为减压应严格掌握适应症，不应作为常规，只有在有明确的临床症状和影像学证据存在椎间盘突出、侧隐窝狭窄或重度滑脱患者，减压才有必要。

无放射影像嵴柱骨折脱位颈髓损伤是嵴髓损伤一种特殊类型。既往报告称之为无骨折脱位型嵴髓损伤或无放射影像异常嵴髓损伤，命名较为混乱，含义不确切。此类损伤临床并非少见，且有逐年上升趋势。我科自1997年5月~2000年4月共收治此类损伤30名患者，我们对这组病例进行分类讨论。一、患者临床资料本组共30名患者为无放射影像嵴柱骨折脱位颈髓损伤，其中男性患者25例，女性患者5例，年龄最小24岁，最大67岁，40岁以下仅5例。病史：最短2小时，最长7个月。受伤原因包括：坠落伤，摔跌伤，交通伤。受伤机制以伸展型居多，屈曲型为主。四肢瘫情况:绝大多数为不完全嵴髓损伤共24例，其中中央嵴髓损伤21例，前嵴髓损伤3例，完全嵴髓损伤6例。二、影像学资料X线及CT检查：所有病例经X线检查均无骨折脱位征象，存在颈椎退变性病变24例。CT检查8例，椎管狭窄6例，后纵韧带骨化4例，黄韧带骨化3例，其中2例同时有后纵韧带骨化和黄韧带骨化。MRI检查结果：颈椎间盘退行性变24例，间盘突出、脱出21例，椎体缘唇样增生23例，椎管狭窄(包括间盘源性，后纵韧带骨化，黄韧带骨化)23例。嵴髓形态及信号改变:嵴髓形态无明显改变者8例，嵴髓受压局部弯曲、变扁或凹陷或呈串珠状改变22例;嵴髓信号改变28例，提示嵴髓出血、水肿24例，后期嵴髓变性、软化、空洞形成6例。三、治疗方法30例患者中，采用保守治疗(枕颌带牵引，应用脱水剂、激素、神经生长因子等)12例，手术治疗18例，其中前路减压融合术5例，后路扩大半椎板或全椎板切除术13例。四、讨论关于无放射影像嵴柱骨折脱位颈髓损伤的诊断。急性颈髓损伤多见于颈椎骨折、脱位后，但无骨折脱位型颈髓损伤临床上并不少见。以往因检测手段的限制，对其致病原因往往推测为一过性颈椎脱位、半脱位或所谓“挥鞭样损伤”，因此多数采用牵引、制动等方法进行保守治疗，漏诊、误诊与误治、错治屡有发生。随着近年来CT、MRI在临床上的广泛应用，诊断水平不断提高，对其病理、损伤机制的认识进一步加深。MRI检查是诊断无放射影像嵴柱骨折脱位颈髓损伤的最可靠的检查，它不仅能显示椎体周围的结构、椎管狭窄的程度、嵴髓受压的形态学改变，而且早期就可以观察到嵴髓水肿、挫伤出血、横断及晚期的变性、空洞形成与萎缩等一系列变化。凡遇到颈部外伤，包括轻微损伤，如跌倒后出现四肢感觉运动或括约肌功能障碍，以及既往有颈椎病史而伤后症状加重或出现瘫痪的患者，一定要仔细进行神经学检查，并常规拍摄颈椎正侧位片。如果没有发现明显颈椎骨折、脱位征象，应高度怀疑此病，这时，MRI检查必不可少。CT检查对该病有一定的诊断率，但容易漏诊，不如MRI直接、客观，我们认为应首选MRI检查。五、病因及发病机制损伤机制多数为过伸型损伤，由于年龄偏大颈椎常有:间盘退变，椎间隙变窄，黄韧带肥厚，后纵韧带骨化，椎体后缘骨质增生，骨赘形成等，这些原发病变往往是无骨折脱位颈髓损伤的病理基础。造成颈髓损伤的机制，可概括为两大类:过伸型损伤是致伤的主要机制，颈椎原发病变使椎管有效储备间隙减少，外伤时颈椎过伸，使椎管矢状径更加狭小，造成椎体后缘骨赘或骨化的后纵韧带、肥厚的黄韧带皱折，从前后方向挤压嵴髓，引起嵴髓损伤。另一种致伤机制是屈曲暴力造成的急性外伤后颈间盘突出压迫嵴髓，此种损伤多见于年龄较小患者。暴力作用于头顶或头后方，如高处坠落，颈椎屈曲位受力，应力集中的节段以椎间盘为支点，上位颈椎处于前脱位倾向，后侧纤维环突然受到较大的张力，同时椎间盘内压力升高，纤维环破裂致髓核后突压迫嵴髓。此类损伤MRI特点是在与之相应椎间隙平面见髓核向后明显突出压迫嵴髓，出现嵴髓损伤的信号改变。六、治疗与预后目前对本病是否采用手术治疗还存在争议，传统的观点，此类损伤多系中央型嵴髓损伤，通常行保守治疗且预后较好，但手内在肌恢复差，手部功能障碍明显，因此，近年多数专家主张早期手术。我们认为对无明显嵴髓压迫或不伴椎管狭窄的患者可暂试行保守治疗而对伴有椎管狭窄的嵴髓损伤应早期减压治疗。手术减压不但能减轻出血、水肿造成的继发性损伤，而且对预防再损伤亦有积极的意义。MRI检查提示的病理改变不但可作为手术适应症选择的指征，亦可作为手术方式选择的依据。前路减压适用于无椎管狭窄的单节段或2节段椎间盘突出压迫嵴髓者，以及局限的后纵韧带骨化压迫嵴髓者。后路减压适用于椎管狭窄的嵴髓损伤，扩大的半椎板切除减压，既可达到减压的目的，又不影响颈椎之稳定性。本病的预后取决于嵴髓损伤的严重程度，但手术干预的早晚，可影响治疗的效果。MRI表现有预后意义。

颈椎双侧关节突关节脱位是嵴柱创伤临床工作中常见的处理极为棘手的难题，这类创伤病人往往合并嵴髓损伤，早期复位可减少嵴髓继发性损害，有利于嵴髓功能的恢复。自1996年10月~2000年6月，我们采用颅环牵引下手法复位治疗此类损伤30例，取得了满意效果，现总结出颅环牵引下手法复位治疗颈椎双侧关节突关节脱位的优点，与大家分享一下。一、颈椎双侧关节突关节脱位患者的选取共30名颈椎双侧关节突关节脱位的患者，其中男性患者23名，女性患者7名。年龄最小14岁，最大63岁，平均40岁。受伤原因包括：高处坠落伤，摔伤，交通事故伤，体育运动伤。伤后至入院时间最短3小时，最迟8天。损伤部位包括:C3~4节段，C4~5节段，C5~6节段，C6~7节段，30名患者均有颈部疼痛、活动受限和不同程度嵴髓损伤症状。二、影像学检查30名患者行颈椎X线正侧位，其中部分加拍颈椎双斜位片，结果共同表现为上位颈椎向前滑脱，其双侧下关节突位于下位颈椎上关节突之前或一侧处于“栖息”状态，棘间隙明显增宽，另外，X线所见还包括：棘突骨折，椎板骨折。28名患者行MRI检查，表现为颈椎滑脱伴关节突绞锁，嵴髓形态信号异常，23名患者检查结果合并椎间盘突出。三、治疗方法颅环牵引下手法复位本手法是以平乐正骨八法为基础，结合临床实践总结出来的，共分为3步。第1步拔伸牵引:患者仰卧床上，局部麻醉下行头环颅骨牵引。床头抬高,戴踝套或骨盆牵引带。牵引开始时，颈椎取中立位或轻度屈曲位(约20#左右)，不可过屈，严防过伸。起始重量按每一椎体牵引重量2.5kg计算，一般10~15kg，不低于7kg。牵引时严密观察生命体征及四肢活动情况，在不加重神经症状条件下,逐步增加重量，每次加2~4kg，每隔20~30分钟拍摄1次颈椎侧位片，了解关节突绞锁牵开情况。第2步端提按压:若关节突已牵开或处于对顶状态，椎体未复位，行以下手法试行复位。术者立于患者右侧，将气管推向左侧，双手拇指抵于脱位椎体之前下缘向后下方用力，使产生矢状位旋转力，同时，置于颈部后侧脱位椎体下位颈椎棘突处的双手其余四指向前端提。听到弹响或患者自觉有弹跳复位感，触摸颈部台阶样改变消失，提示复位成功。第3步旋转复位:若摄片证实未复位或仅一侧复位，则施行旋转手法。术者握住头环两侧，在持续牵引下将头部向一侧侧屈并缓慢旋转30~45#，复位时往往听到响声。同法，复位另一侧。遇有阻力，立即停止旋转，否则可能导致关节突骨折和神经损伤。摄片证实复位成功后，调整牵引为轻度后伸位，减重至3~5kg维持。四、治疗结果本组病例经颅环牵引下手法复位成功29例，失败1例,复位成功率96.67％。牵引开始至椎体复位时间最短30分钟，最长约4小时。五、讨论颈椎双侧关节突关节脱位的治疗现状及颅环牵引下手法复位的优越性。颈椎双侧关节突关节脱位常常合并嵴髓损伤，治疗要求早期复位，尽量缩短嵴髓受压时间，减少继发性损害，为神经功能的恢复创造条件。既往的复位方法大体可分为两类，即切开复位和闭合复位。后者又包括徒手复位和颅骨牵引复位。切开复位因受客观条件的限制，往往不能马上实施且存在手术感染等并发症。而徒手复位牵引力量小,方向、旋转力度难以掌握，易加重嵴髓损伤，故大多数学者认为颅骨牵引应是首选的方法。然而单纯的颅骨牵引复位往往所需时间很长，成功率较低，这是因为其仅有纵向牵开力量，虽能使绞锁的关节突牵开，但缺乏旋转复位的力量。而手法复位虽有旋转复位力量，但纵向牵引力量不足。因此，我们设想把颅环牵引和手法有机地结合起来，可以相互取长补短，大大提高复位的成功率。临床实践证明，我们的设想是切实可行且行之有效的。六、并发症及相关问题对颅骨牵引重量的安全上限，目前还没有定论。国内一般认为不应超过10~15kg，否则有过度牵引的危险。而国外学者公认，小于40~50磅(18~22.5kg)是较为安全的牵引重量。我们体会牵引重量应因个人体质、脱位节段而定。一方面，在牵引过程中，因存在绳子与滑轮、头环与床面的阻力等，牵引重量往往不能完全作用于颈椎，最终颈椎受到的牵引力低于牵引重量，在绞锁的关节突尚未牵开之前，实际牵引力不会超过损伤时遭受的暴力，因此一般不会因过度牵引造成嵴髓损伤。另外，因颈椎屈曲位时椎管矢状径略有增大，硬嵴膜的矢状径也较颈过伸时大2~3mm，而嵴髓本身较颈过伸时为薄，也不会加重嵴髓损害。关于神经并发症的发生率，文献中未见明确报道。本组病例中，仅1例在单侧复位而过伸过程中出现神经症状加重，经手术复位后恢复满意。因此我们认为，任何治疗方法都不可避免地存在并发症问题，本方法亦不例外。颈椎脱位复位后继发截瘫是因为手法复位不当，颅骨牵引过重，牵引时间过长及方向不正确，复位后椎间盘突出或硬膜前血肿压迫等造成的。只要正确施行颅骨牵引，采取稳妥正确的手法，由有经验的医师操作，并发症是可以避免的。

探讨一下局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术的临床优点，局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术，不仅多方面减少了切口的出血，增加了术野的清晰度，提高了手术的安全性，而且最大限度地保护了嵴柱的稳定性。认为较其它麻醉、体位下手术具有明显的优越性，值得提倡。局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术，常采用硬膜外麻醉下俯卧位手术，本科自2001年6月~2004年3月用此种手术方法共治疗腰椎间盘突出症46例，优32例，优良率约98％，作者体会有很多优点，现交流如下。一、手术方法以L4~5左侧突出椎间盘手术为例。患者先趴于手术台上，腋下和髋部横行放一软垫，要求髋部软垫厚度较腋下软垫高2~3倍，然后放下手术台的后半部使下肢悬空后，双膝屈曲置于表面带有软垫的高凳上，此时患者处于屈腰屈髋屈膝状态，极似膝胸卧位。常规消毒铺巾，用2％利多卡因局麻后，在棘突上插入定位针，C型臂X线机透视确定椎间隙无误后，以导针为中心，做长约1.5~1.8cm纵行切口，沿导针逐级更换扩张套管后放入手术工作通道，与自由臂连接并固定，将显微内窥镜系统插入工作管，调节焦距至术野清晰。用髓核钳清除椎板及椎板间隙表面的肌肉等软组织，显露椎板间隙、黄韧带。用枪式咬骨钳咬除少量的椎板下缘及黄韧带开窗，显露硬膜囊及L5神经根。用神经根拉钩牵开并保护神经根个别患者不能耐受者，可做神经根封闭，显露突出的椎间盘，用微型尖刀切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳咬除变性的间盘组织。若神经根管有狭窄沿神经根潜行扩大侧隐窝，使神经根彻底减压。冲洗伤口并止血，拔除工作通道，缝合切口，术前1d、术前0.5h应用抗生素，术后继续应用抗生素3~5d。术后次日开始直腿抬高锻炼，术后3d可戴腰围下地活动，一周后行腰背肌功能锻炼，3个月不做重体力劳动和弯腰搬重物。二、结果行局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术的46名患者中，有32名患者症状完全消失，13名患者感觉症状较术前明显好转，但还有腰痛但不影响正常工作，无术后症状加重患者。术中硬膜破裂1例，无椎间隙感染、神经根损伤等并发症。三、讨论局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术是近年来治疗腰椎间盘突出症的新技术，是现代微创外科的发展方向。它将传统的开放式手术与内窥镜技术完美地结合起来，在很大程度上既克服了传统开放式手术的缺点又克服了经皮穿刺椎间盘切吸术的盲目性。其主要优点有:切口小，出血少，不需广泛剥离椎旁肌，仅需咬除少量椎板下缘或部分小关节，不影响嵴柱的稳定性，避免了术后腰椎不稳，降低了下腰痛的发生率；镜下手术视野清晰度高，减少了损伤硬膜、神经根的机会；患者痛苦小，康复快，易为患者接受。本科采用局麻下膝胸卧位手术具有以下优点：1、局麻加用肾上腺素，可减少切口的出血，术中出血少，视野清晰，术中一般不需用生理盐水冲洗视野，减少了血污染显微内窥镜摄像头及光源的情况，可缩短手术时间；2、术中神经敏感性高，如触及神经根，患者马上诉说疼痛，可避免损伤神经根，同时询问患者疼痛的部位是否和术前一致，进一步证实定位是否正确；3、膝胸卧位下腹压低，椎管容积扩大，同时双下肢呈屈髋屈膝位，相对多的血液淤积于下肢,体循环血量减少，从而使椎管内静脉压力降低，减少了术中出血；4、膝胸卧位下可达到屈腰的效果，椎板间黄韧带紧张，减少黄韧带皱褶，有利于分离咬除黄韧带；5、膝胸卧位下椎板间隙张开，使95％的患者能经椎板间隙内完成镜下椎间盘手术的操作，避免了过多咬除椎板、小关节，即可显露神经根和椎间盘，特别是对于椎板间隙明显变窄及呈叠瓦状椎板的患者，优点显得更为突出；6、椎间盘与椎板间隙在水平面上相对位移于同一平面，不必咬除椎板下缘即可摘除突出的椎间盘；7、经椎板间隙进行椎间盘手术，可减少咬除骨质，减少骨面渗血，保持视野清晰；8、膝胸卧位下手术适合中央型的椎间盘突出，双下肢疼痛的患者，避免了侧卧位的不足。总之，局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术需要术者具有熟练的开放手术技能，熟悉椎间盘周围的组织解剖关系，做到手眼协调。由于术野小而深，少量出血可造成术野不清，在内窥镜下控制神经根周围静脉丛出血非常重要。局麻下膝胸卧位后路显微内窥镜下椎间盘切除术不仅多方面减少了切口的出血，增加了术野的清晰度，提高了手术的安全性，而且最大限度地保护了嵴柱的稳定性。作者认为较其他麻醉、体位下手术具有明显的优越性，值得提倡。

颈椎退行性疾病的诊断曾经笼统地称为颈椎病，也被临床医师广泛使用。但颈椎病的概念较为含糊，常常将多种颈椎疾患混在一起，如颈椎间盘突出症、颈椎间盘脱出、椎节肥大症等。随着CT与MRI诊断技术的提高，人们对颈椎病的认识越来越深入，对颈椎病的病理变化和临床特征认识更加深刻。近年来大家已公认，颈椎间盘突出症、伴有临床症状的颈椎管狭窄症为各自独立性疾患，为了更好地便于读者们清楚了解颈椎病，我将结合自己的临床经验体会，谈一谈对多节段嵴髓型颈椎病诊断治疗的一些看法。一、多节段嵴髓型颈椎病的概念多节段颈椎病是指患者存在3个或3个以上连续或不连续节段的颈椎退行性病变，包括椎体骨质增生，韧带肥厚、钙化，椎间盘变性、突出等压迫嵴髓、神经，产生相应的临床症状。如果说有必要从发病节段数目对嵴髓型颈椎病做出分类的话，笔者认为颈椎病区分为：单节段，双节段（连续型、跳跃型）和多节段（≥3节段）更为合适。二、多节段嵴髓型颈椎病和颈椎管狭窄症等的关系我国在第2届全国颈椎病专题座谈会对颈椎病的分型统一了认识，原先列于颈椎病中的发育性颈椎管狭窄症和颈椎间盘突出症另列为独立疾病。根据该会议的定义，颈椎病是指颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、嵴髓、椎动脉、交感神经等），并出现与影像学改变相应的临床表现者。这一定义包含4个基本内容：（1）颈椎间盘退变或椎间关节退变；（2）累及其周围组织；（3）出现相应的临床表现；（4）相应的影像学改变。目前临床上常把颈椎病和退行性颈椎管狭窄症在诊断名称上互相混用。狭义的颈椎管狭窄，即所谓原发性椎管狭窄由先天性和发育性两种因素所致。广义的颈椎管狭窄则包含了颈椎病在内的所有引起椎管径线变小的病理改变，即获得性颈椎管狭窄，有不同的病理类型，包括退行性颈椎管狭窄、外伤、医源性因素、代谢异常等。退行性颈椎管狭窄是后天继发性颈椎管狭窄的最主要原因，其病因主要是在颈椎退变的基础上，颈椎椎体后缘骨赘增生，后方颈椎关节突关节增生肥大，关节囊肥厚，后纵韧带、黄韧带增生、肥厚等因素造成继发性颈椎管狭窄。在颈椎退行性疾病的积水潭诊断分类中，将过去属于颈椎病的主要部分命名为退行性颈椎管狭窄症，即颈椎相关组织的退行性体积增大导致椎管或者神经根管狭窄，出现神经受压症状者，比以前更明晰，克服了颈椎病的笼统概念。但该诊断分类的方法尚没有得到大多数专家的认可成为行业共识，有必要组织广泛讨论达成共识。三、如何确定是否为多节段嵴髓型颈椎病从颈椎病的定义来看，诊断颈椎病必须包含两方面的含义：一方面影像学方面存在嵴髓神经受压的表现，另一方面具有相应的临床表现。要注意以下3点：（1）具有颈髓受压的临床表现及体征；（2）影像学检查，特别是MRI所表现的受压情况与临床表现要相一致；（3）必须排除嵴髓侧索硬化症、椎管内肿瘤、末梢神经炎等疾病，特别是嵴髓侧索硬化症，它与CSM的病因、发病机制、病程及预后完全不同。这就明确表明单有影像学受压的表现，没有造成相应的临床症状是不能诊断为颈椎病的。确立颈椎病的诊断必须符合以下诊断原则：（1）具有颈椎病的临床表现（即症状和体征）；（2）影像学显示了颈椎间盘或椎间关节有退行性改变；（3）影像学征象能够解释临床表现。而在老年人影像学多节段的椎间盘突出造成硬膜囊受压非常普遍，是否引起临床症状，在现有的技术条件下难以确定。有压迫伴嵴髓信号异常的节段往往是责任节段，但嵴髓信号无改变就能排除？回答是不能。颈椎退变轻微，影像学嵴髓压迫不明显，就不会出现明显神经症状？同样不能肯定；有压迫就一定造成临床症状？事实上并非所有骨赘和退变突出椎间盘都产生临床症状。影像表现有可能对颈椎局部结构造成影响，但不是绝对的。有些患者影像表现十分严重，但临床表现轻微；有些患者颈椎退变并不十分严重，但症状出现早而且比较严重。其中主要原因就是颈椎管实际径线的大小是决定神经症状的出现早晚或是否出现的主要因素之一。正是存在这些方面的困难，造成临床诊断混乱、手术范围的扩大化。四、预防性减压的理念不可取，避免手术范围扩大化减压范围不应单纯依靠影像学而定，而应以临床表现为准，即去除引起临床症状的致压因素。多节段退变时，不应一味照搬“哪里有压迫，就在哪里进行减压”的原则，并非所有骨赘和退变椎间盘都产生临床症状。近些年来，无论是在专业文献中，还是临床工作中，经常见到MRI上无明显压迫，仅有椎间盘退变的病例而被预防性减压显然是不合适的。颈椎退变是一个“稳定－不稳－再稳定”的循环过程。有些个体的病理改变可以长期停滞甚至终止在某一发展阶段，即使已出现轻微临床症状都有可能自行缓解并长时间稳定。对影像学有退变但尚未造成症状的非责任节段实施减压，甚至对正常椎间盘减压融合，不但使患者丧失了一次自愈的机会，还要面对手术并发症的潜在风险。盲目扩大减压范围，使得整个颈椎活动的压力集中在邻近节段本来已有退变及不稳等病理改变的少数间盘上，术后相邻节段所受应力增加，加速其退变过程是不争的事实。融合节段越长，植骨融合率越低。前路多节段椎体次全切除时，植骨不融合的可能性增大。因此术前应明确责任节段，精准减压，避免手术范围扩大化。五、手术入路的选择应提倡个体化鉴于前后路手术各有其优势和不足及患者病情的千变万化，入路的选择提倡个体化。前侧入路突出优点是直接减压，有更好的长期疗效，还能恢复生理曲度和椎间高度，减少轴性疼痛。缺点主要包括：风险相对大、多节段椎体次全切术后不融合比例高等。后路风险相对较低，不融合的比例较低。但手术最主要的缺点在于其为间接减压，长期疗效较差；并发症较多（如轴性痛、后凸畸形、C5神经根病）。近年的研究和临床趋势更多倾向于采用前路手术，前路神经功能改善较好，当选择前路手术时，应同时考虑手术相关并发症及再手术的可能性，因为是多节段病例，跨越多个节段的减压和融合增加了手术难度和不融合的风险，导致假关节形成、内置物断裂或移位、活动度丢失和邻近节段退变等并发症，促使一些改良术式不断涌现。这些术式的出现降低相关并发症，但仍存在缺陷。针对具体的病例采用个体化的方案，才是明智的选择。六、前后联合减压多数情况没有必要前后联合减压必然有增加手术并发症的潜在风险。后路手术适用于4个以上节段病变，合并严重的椎管狭窄，或后路有明确压迫如黄韧带骨化等情况。后路椎管扩大成形术，可有效扩大椎管容积，直接解除嵴髓后方压迫，同时因为嵴髓的后移，可以间接解除嵴髓前方的压迫。但是对于嵴髓前方压迫严重的患者，后路手术中有限的嵴髓后移，不能够有效解除嵴髓前方的压迫，此时联合前路手术减压显得尤为必要。对于“高危颈椎病”，单纯前路手术风险很大，容易损伤嵴髓，一般先行后路手术，使嵴髓后移，增大嵴髓前方空间，降低椎管压力，减少静脉丛淤血，有利于改善嵴髓血运，必要时Ⅱ期联合前路手术解除前方压迫，理论上此时发生嵴髓损伤的可能性降低。颈椎病患者除行前后路联合广泛减压及个别情况外，一侧内固定足以满足融合需要，无需同时使用前后路固定。前路手术已获得牢固骨性融合，再次行后路手术减压也无须再用内固定。滥用内固定除加重患者经济负担外，也使邻近节段退变发生率增高。七、前路手术方法众多，应遵循能简勿繁邻近节段退变的确切原因尚不明了，但可能与坚强内固定、固定节段过多等因素有关。融合节段越长，植骨融合率越低。多节段颈椎病行前路多节段椎体次全切除时，植骨不融合的可能性增大。设计手术方案时尽可能采取分节段减压，采用1个椎体次全切除加1或2个椎间隙减压，较之多个椎体次全切除，可以降低植骨不融合的发生率，提高术后稳定性。确切的诊断，明确的责任间隙，能简勿繁的选择术式，合理设计融合范围是提高多节段颈椎病治疗效果，减少并发症，提高安全性的必要保证。八、问题与展望临床上把颈椎病和退行性颈椎管狭窄症在诊断名称上互相混用的情况也经常存在。老年人影像学存在多节段颈椎退变的普遍性和影像学与症状之间的差异，造成责任节段数目确定的困难，进一步导致临床诊断混乱、手术范围的扩大化。

1987年Galibert首次报告了应用经皮椎体成形术治疗椎体血管瘤患者，随后该技术用于骨质疏松症椎体压缩性骨折的治疗取得了较好效果。近年来国内报道逐渐增多。我科自2003年3至10月间采用经皮穿刺椎体成形术治疗29例40个椎体骨质疏松性压缩骨折，均无并发症，疼痛均明显缓解，术后恢复良好。一、传统的手术方法不适应骨质疏松型骨折的需要嵴椎骨质疏松性压缩骨折多见于老年人，往往无创伤史或轻微暴力(如弯腰、跌坐等)。部分患者症状不明显，但相当一部分表现为持续腰背疼痛甚至剧烈疼痛，不能久坐久站。传统的治疗方法止痛效果差且显效缓慢，长期卧床又易出现坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等并发症；且又导致骨质疏松进一步加重，增加再次骨折危险性，形成恶性循环。骨质疏松椎体内固定不牢靠，即使做内固定，其固定节段要很长，要固定到胸4水平，显然难以接受；不仅创伤大，且常需取出内固定，患者需受2次手术之苦，还有内固定松动、断裂等缺陷。然而，经皮椎体成形术用于骨质疏松椎体压缩骨折的适应症，为腰背疼痛经药物治疗无效，尤其是活动较多或年龄较大的患者。1987年Galibert等人首先应用经皮椎体成形术治疗椎体血管瘤。1997年Lane首次将之用于椎体骨质疏松性压缩骨折的治疗，经皮、椎弓根向椎体内注入基丙烯酸甲酯(PMMA)，均无并发症,疼痛均明显缓解。近年来该项技术在欧美迅速普及，主要治疗椎体骨质疏松症引起的椎体压缩骨折和椎体转移瘤，效果明显。二、经皮椎体成形术的手术体会1、手术医生应由有经验的嵴柱外科医生实施，要求有熟练的嵴柱外科技术及丰富的椎弓根穿刺经验，并且要有良好的影像设备，这是穿刺成功的基础，也是手术成功的关键。2、手术体位的选择，采用俯卧位进行经皮椎体成形术。该体位操作方便，便于椎弓根穿刺，应尽量使用。患者有必要进行术前俯卧位训练，对不能俯卧位完成手术者改为侧卧位。3、骨水泥调制不能过干过硬或过稀不成形，过干注射器无法推入，过稀注入则会被椎体松质骨源源不断地出血冲出或无法固化，增加肺栓塞机会。骨水泥中是否加入钡、钨粉，以增强其X线阻光性能，保证在透视下安全直视地注射骨水泥，目前国内外意见不一；加入钡、钨粉目的主要是为增强注射骨水泥时显影，预防骨水泥外渗和骨水泥误入椎体周围异常静脉血管并发肺栓塞。肺栓塞并发症极少。有人认为造成肺栓塞是由于穿刺到椎体周围静脉,骨水泥误入静脉血管所致。肺栓塞具体机理不清。手术中只要椎体穿刺准确，加上术中注射骨水泥时连续的严密监视，可以防止骨水泥外渗和误入椎体周围静脉血管。三、预防应积极预防中老年妇女骨折，对发生骨折后更应积极防治骨折的再次发生。一般认为初次骨折是一个重要信号，骨折后可进行骨密度检测；骨折本身治疗后2周，即可根据个体情况适当选择性地应用一种抑制骨吸收的药物加VitD和钙剂；并进行肌力的适当锻炼；积极进行其他疾患的治疗等。对于骨质疏松骨折后何时、用何种药物治疗，防治效果最佳尚需要进一步观察。本研究对各组初次骨折的病例作了初步观察，更进一步的报告将有待更长时间及更多病例的随访。

腰椎间盘突出症是常见的以腰腿痛为主要症状的腰椎退行性病变，。自1934年美国哈佛大学神经外科医生Mixter和骨科医生Barr应用髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症以来，手术治疗腰椎间盘突出症的历史已有80余年。髓核摘除术已成为治疗腰椎间盘突出症的经典术式。由于对术后并发症的认识不足及对经济利益的过度追求，腰椎融合术出现滥用，引起了专家们的质疑。而由于理念先进、操作简便，可保留嵴柱节段运动功能、维持腰椎稳定性，腰椎非融合术的应用也出现了扩大化现象。1、经典的髓核摘除术疗效确切，仍是手术治疗腰椎间盘突出症的主流方法，勿须常规行腰椎融合。髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症疗效确切，仍应是手术治疗腰椎间盘突出症的主流方法。随着时间推移，髓核摘除术的手术疗效呈逐渐下降趋势，而术后并发椎管狭窄和腰椎不稳被认为是导致疗效下降的主要原因。其实髓核摘除术后并发腰椎不稳或椎管狭窄的几率并不高。目前尚没有足够的证据表明，腰椎间盘突出症患者接受首次手术治疗时须常规行腰椎融合术，由于对髓核摘除术后远期疗效下降的原因认识不足，加之一些临床医生对经济利益的过度追求，腰椎间盘突出症的手术治疗有扩大化趋势，腰椎融合术在腰椎间盘突出症的手术治疗中出现滥用，但腰椎融合术后嵴柱节段运动功能丧失和应力过度集中导致的邻近节段退变已引起人们的重视，成为学者们关注的焦点，因此，对于单纯腰椎间盘突出症患者，勿需常规行腰椎融合术，腰椎融合应用于腰椎间盘突出症的手术治疗应采取慎重的态度。2、腰椎间盘突出症手术中行腰椎融合应严格把握手术指征。手术治疗腰椎间盘突出症行腰椎融合术的目的是避免椎间盘的再突出和维持腰椎的稳定。目前对腰椎间盘突出症手术中腰椎融合的指征尚有争议，大多数专家认为以下情况应行腰椎融合术：（1）高位腰椎间盘突出症，如T12L1突出或L1～2突出。行腰椎融合术可避免椎间盘摘除术后发生邻近节段椎间盘突出。（2）髓核摘除术中行全椎板和关节突切除。腰椎融合可维持腰椎的稳定，避免术后出现腰椎失稳或腰椎滑脱，及椎间盘的再突出。（3）合并腰椎管狭窄。手术时嵴柱后柱结构遭到破坏，为维护嵴柱的稳定须行腰椎融合术。（4）合并腰椎节段不稳。（5）合并腰骶椎发育畸形。由于嵴柱畸形导致下腰椎应力改变，髓核摘除后行腰椎融合可避免原节段椎间盘再突出或邻近节段椎间盘突出的发生。（6）腰椎间盘突出症再次手术。因再次手术对腰椎后柱结构破坏较大，影响嵴柱稳定，须行腰椎融合术。（7）巨大型腰椎间盘突出症或合并巨大终板破裂。（8）合并马尾综合征。3、腰椎非融合术有一定的优势，但也存在一些问题，应严格把握适应证。为解决腰椎融合术存在的问题，保留嵴柱节段运动功能，维持腰椎的稳定性，腰椎非融合技术开始应用于临床。相比腰椎融合术，腰椎非融合技术在治疗腰椎退行性疾病方面具有理论上的优势：（1）不需植骨，避免了植骨床的准备和供骨区的并发症，减小了手术创伤，缩短了术后康复时间；（2）非融合技术在一定程度上保留了手术节段的活动度，避免由于固定对邻近节段造成的应力集中，可减缓邻近节段的退变；（3）在保留手术节段运动功能的同时，非融合内植物可减小椎间盘和小关节的载荷，减缓整个嵴柱运动单元的退变。因此，在腰椎间盘突出症手术中，对腰椎非融合技术的应用应严格把握适应证，绝不能盲目扩大适用范围、增加患者经济负担。4、微创技术给腰椎间盘突出症的手术治疗带来革命性的变化。近年来，随着“第3代嵴柱内窥镜”———椎间孔镜技术和各种微创通道下融合技术的出现，嵴柱微创技术飞速发展，腰椎间盘突出症的手术治疗发生了革命性的改变，对腰椎融合与非融合术的发展和应用也产生了深刻影响。嵴柱微创技术的应用，一方面避免了开放性手术对嵴柱稳定性的破坏，进一步完善和扩大了腰椎非融合术的概念和范畴，减少了腰椎融合术的应用。如应用椎间孔镜技术，可在保留关节突的情况下完成手术，不须再行融合术。髓核摘除术是治疗腰椎间盘突出症的经典术式，疗效确切，仍应是手术治疗腰椎间盘突出症的主流方法。腰椎融合的目的是避免椎间盘的再突出和维持腰椎的稳定，对于单纯的腰椎间盘突出症患者，无须常规进行腰椎融合术。腰椎间盘突出症手术中行腰椎融合应严格把握手术指征。和腰椎融合术相比，非融合技术在腰椎间盘突出症的手术治疗中具有一定优势，但应严格掌握适应证，慎重选择，避免盲目扩大手术适用范围，造成滥用。微创技术的发展使传统的腰椎间盘突出症手术治疗方式发生了深刻变化，腰椎非融合术的概念和范畴进一步完善和扩大；而腰椎融合术的应用逐渐减少，且进一步微创化、有限化、精确化和多样化。

腰椎间盘突出有反复发作的特点，在不同时期阶段，其症状及运动要求亦不相同。腰椎间盘突出急性期的患者，制动较为重要，不适合跑步，可能需卧床休息。腰椎间盘突出缓解期，症状不明显的患者，可进行适当的锻炼，如恢复期、间歇期内可进行燕子飞等腰背肌锻炼。此阶段可进行适当跑步，需避免快速的下蹲及弯腰等剧烈动作，以免加重病情。

腰椎间盘膨出、腰椎间盘突出、椎间盘脱出及椎间盘髓核游离，均代表椎间盘的突出程度，其中腰椎间盘膨出是相对较轻的一种类型。腰椎膨出是指椎间盘外层纤维环向四周均匀突出，突出范围较为广泛，而不似呈球状突出的椎间盘突出。椎间盘膨出的患者一般无临床症状，至多表现为腰痛，一般无需特殊处理及治疗。老年人可能在膨出同时合并关节增生、韧带肥厚，表现为腰痛，甚至伴随腿痛的症状，相对而言较为严重。

骨折的愈合时间需根据患者的骨折程度、骨折部位及年龄等因素而定。大部分骨折在三个月内都可达到较好愈合，部分特殊人群或特定部位的骨折可能需半年左右才可愈合。患者需在骨折达到较坚固的愈合阶段才可参加工作，一般需半年以上。儿童处于生长发育阶段，骨折愈合能力较强，因此儿童骨折可能仅需2-3周即可较好愈合并正常上学。老年人的营养状况及心、肺等各方面功能较差，其愈合时间一般远超于平常的三个月或半年的愈合时间。