抑郁症的肢体性疼痛

躯体性疼痛的特点，其实表现比较多样，可能表现为腰背的酸痛、胀痛，关节的疼痛、肿胀，腰背疼、胸壁疼、胸闷，这种疼痛，都是躯体性疼痛的表现。同时可能还伴有一些弥散的、说不清的症状，比如可能觉得腰背疼、凉、木，后背酸、沉、胀、闷。躯体性疼痛通常疼痛范围比较宽，又比较弥散，而且病人表述又比较模糊，同时还伴有一些躯体的症状，可能怕冷、怕热，或者不能摸、说不清。躯体性疼痛，可能预示着身体内脏、植物神经也同时受累。可能有内脏的问题，或者有神经传导通路的问题，甚至皮层、大脑精神层面、下行的传导机制也发生问题。所以躯体性疼痛病因也比较复杂，症状也比较多样。

工伤事故、突发意外、自然灾害等导致肢体伤残患者增多，截肢患者主要并发症是幻肢痛（phantomlimbpain，PLP）。幻肢痛又称肢幻觉痛，是指主观感觉已截除的肢体仍然存在，并伴有程度不等的疼痛，疼痛多在断肢远端出现。大部分幻肢痛与残肢痛或幻肢感合并存在。多数报道幻肢痛发病率60%-90%，5%-10%的患者出现严重幻肢痛；其主要疼痛特点为跳痛、刺痛、钻孔样痛、挤压痛、灼痛、拧痛，部分患者伴头痛、背痛等，多为发作性疼痛，阵发性加重。除疼痛外，幻肢痛患者见抑郁、焦虑、少言、失眠、强迫症、孤独、自我隔离、自我怜悯、失去信心等，称为“截肢综合征”，可迁延数年乃至数十年。　　幻肢痛是一种神经病理性疼痛（neuropathicpain），其病理机制尚无定论。临床试验证明，幻肢痛可能与感觉传入各个环节变化有关，如外周感受器、感觉传入纤维、脊髓传导通路、丘脑，甚至皮质改变，并与患者心理因素关系密切。目前主要认为幻肢痛属于中枢性疼痛。　　1、保守治疗　　包括药物治疗、中医治疗、物理治疗、心理治疗等。药物治疗可以短时间内达到镇痛效果（主要有吗啡、加巴喷丁等）。物理治疗可以帮助患者优化步态和姿势，改善肌肉力量和身体机能（包括经皮电刺激（TENS）疗法、脉冲电刺激疗法、干扰电、磁疗、蜡疗等）。心理治疗包括减压和认知行为治疗等。此外，针灸等替代疗法也不容忽视。这些措施应与药物治疗相结合，使疼痛缓解最大化。　　2、鞘内缓释镇痛药物植入疗法　　该方法多用于癌性镇痛，近年亦开始应用于非癌性慢性镇痛　　3、外科手术　　刺激、毁损痛觉传入某些环节、甚至痛觉中枢，包括周围神经刺激术、脊髓热凝疗法、脊索刺激疗法、脊髓和深脑刺激术、脊髓前侧切断术、脊神经根切断术、脊神经入口处毁损术、脊侧柱刺激术等。其中TENS、脊神经后根入髓区（DREZ）毁损术（总体有效率70%~90%）、脊髓刺激术（SCS）和深脑刺激术效果较好。　　4、脊髓电刺激术　　脊髓电刺激疗法（spinalcordstimulation，SCS）是通过将刺激电极装置置入椎管的硬膜外腔，由电脉冲发生器持续发生电流来刺激脊髓后角的感觉神经元及后柱传导束，来阻断疼痛信号的传导，从而达到治疗目的治疗方法。　　在1975年，Dooley等人发明使用穿刺技术将电极线置入硬膜外腔，经过低电流刺激治疗疼痛的方法，引发欧美出现使用脊髓电刺激来治疗疼痛的热潮。当时由于设备以及理论的限制，治疗效果不是很稳定。而近年来随着认识的加深和设备的更新与完善，治疗成功率和有效率得到不断提高。目前SCS系统包括：刺激电极、延长导线、电脉冲发生器、患者和医生程控设备。通过手术将刺激电极置入硬膜外腔，延长导线通过皮下隧道连接到埋藏腹部或臀部周围的电脉冲发生器。通过电脉冲发生器持续产生低电流达到治疗效果。日美等国目前普遍采用多电极接触的可达到3节椎体长度的线状或片状电极片。这样就需要脊柱医生通过椎板开窗手术将电极片置入并固定在预定脊髓节段的硬膜外腔。　　近年来就SCS治疗腰椎手术后疼痛以及顽固性神经痛的各种研究表明，SCS约80%有效，Kumar等报道在100例背部手术失败综合征（failedbacksurgerysyndrome，FBSS）以下肢疼痛为主的患者接受SCS治疗后，88%的患者有明显的疼痛改善。邻国日本近年也有很多SCS治疗非神经根或脊髓受压出现的四肢神经痛的报道。疗效也十分明显。而SCS治疗可避免疼痛患者长期服用镇痛药物出现的药物依赖以及长期服药造成的其他副作用。　　问：SCS治疗的禁忌证有哪些？　　答：在以下疾病或者症状的患者禁止应用SCS：（1）3个月以内发生过心肌梗死的患者；（2）患有严重高血压或者糖尿病的患者；（3）患有人格障碍或者心理不稳定的患者；（4）妊娠期患者；（5）对于植入性心律转复除颤器（ICD）或对起搏器依赖者；（6）在预植入部位发生局部感染的患者；（7）因为严重的脊柱解剖机构异常导致无法植入电极的患者；（8）在使用抗凝药物的患者；（9）存在药物依赖的患者。　　问：脊髓电刺激的整个治疗过程是怎样的？　　答：治疗一般分为两阶段，一期手术（体验治疗）和二期手术（长期治疗）。　　1、接受评估与设定治疗目标　　在接受治疗前，您需要和您的医生共同沟通治疗目标与期望值。　　2、一期手术　　一个非常微创的小手术，医生将电极置入脊髓硬膜外，在手术中就能让您体验和感觉疼痛控制的效果。　　3、体验治疗　　回到病房，继续体验脊髓电刺激治疗，可以在医生设置的安全范围内自我调节刺激强度，充分感受和适应，以判定治疗效果。　　4、二期手术　　将长期使用的神经刺激器系统埋入体内。　　5、出院　　将患者控制器带回家，就可以自己控制症状了。但需要遵守日常生活自我照顾注意事项哦。　　6、定期随访　　每半年或一年需要回医院随访一次。　　体验治疗准备　　问：什么是体验治疗？　　答：脊髓电刺激治疗的优势之一就是在你决定长期植入神经刺激器前，可以先体验一下脊髓电刺激的疗效，试试它可否帮助你改善症状。　　接受体验治疗，你需要配合医生完成一个很小的手术。虽然需要在手术室内完成，但这和背部外科手术截然不同。医生通过类似于打封闭的手法，在你的背部放置一根临时电极，电极另一端会连接到一个可以挂在腰上随身携带的体外临时系统上。打开临时刺激器，它可以发挥和植入刺激器几乎相同的功能。这样，你就可以开始体验脊髓电刺激的感觉了。在手术台上，医生会问让你体会哪种设置下感觉最好，由此决定电极留置的位置。　　结束手术后，你可以带着临时系统回到病房继续体验。体验过程是一种可以体外调节的感受性互动，你可以在医生设定的安全参数范围内亲自调整你的治疗设置。感觉不适时，可以随时终止，不会对身体造成伤害。　　在体验治疗期间，你需要自己体会与判断效果，改善程度以及是否满意。你可以走动，做你平时习惯做的大多数事情。但也要遵守注意事项，避免装置移位或感染等状况的发生。　　体验治疗一般不超过10天，最长不超过14天。体验治疗时间过长会导致感染风险增加。

抑郁症产生躯体疼痛可能与抑郁背景下，脑的神经生化异常有关。常见原因如下：1、神经递质紊乱：与抑郁相关最密切的神经递质是5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺，在不同的区域存在差异，神经递质的紊乱可能与疼痛有关，会使疼痛的痛阈下降，可能过去的刺激不导致疼痛，现在可能会导致疼痛；2、上传的变化：有微小的变化，通常不需要上传至大脑中枢，抑郁的情况下，上传的部分激活和活跃，会有很多的信号传递至大脑；3、情绪因素：过去认为疼痛可能是与某个器官的病变、受损有关，现在疼痛观点认为疼痛就是不好的感觉，没有器官损害，也会有不好的感觉，即不愉快、不好的感觉也是疼痛。所以当抑郁心情不好、不愉快、难过、低落、沮丧的情况下，就会产生疼痛。

"抑郁症是一种以心情低落为主要表现的心境障碍，抑郁症的患者主要是三低的症状，心情低落、思维迟缓和意志活动减退。但是重型抑郁症患者往往有躯体的合并症状，也就是感到身体不适、头疼、全身各处的不舒服、消化道的症状等等，确实有一部分患者有这样的症状，它的机理不清楚。\n因为抑郁症至今是一个多种因素共同导致的，也就是由遗传因素、生理生化因素、社会心理因素等，与本人的素质是有关系的。有一部分患者确实有身体不适的表现存在，但是它的基调，也就是情绪本身还是低落，有悲伤的情绪、情绪低落、兴趣减退以及不想做什么事情，有这样抑郁症的核心症状。同时有这些身体的症状并不奇怪，身体疼痛是抑郁症症状的一部分。"

抑郁症出现全身疼痛，与抑郁的病理、生理变化有关。抑郁症的病因暂时不清楚，部分假说认为抑郁症病人的脑内神经递质紊乱，神经递质的分泌异常导致情绪变化、生理变化。人体调解情绪的神经并非仅调节情绪，调解疼痛的神经也并非仅调节疼痛，两者会互相影响。当情绪出现问题时，可能对痛觉更敏感，如果疼痛经常持续或慢性疼痛也会影响人情绪，如慢性疼痛病人，有较高的抑郁发生率，抑郁症病人很高比例可以出现全身疼痛，两者的出现与神经递质的紊乱有关。除外神经的递质传的原因，可能存在其他因素，现代医学没有完全清楚抑郁的病因，目前的认识是抑郁症可能出现疼痛，可以针对疼痛使用相应治疗方案，如进行抗抑郁治疗，选择镇痛效果好的抗抑郁药，可以较好的改善症状。

"疼痛是抑郁症发作时并不少见的一种具体症状，抑郁症的疼痛一般是某些慢性疼痛，部位可以是不固定的，也可以是相对固定的，比如头痛可以传到别处疼，今天这段时间腰腿痛明显，过几天其他部位的疼痛明显。也有些患者可以出现部位相对比较固定的疼痛，比如持续的右腹部或者右下腹疼痛，有时需要及时与腹部其他脏器的疾病作出鉴别。\n抑郁症产生的疼痛往往会给患者造成更强烈的痛苦，如果患者认为自己情绪问题是因为疼痛引起的，此时也容易耽误治疗，会在其他科反复就诊。如果身体出现慢性疼痛，经过到相应科室就诊，检查没有发现能解释这种疼痛症状的疾病，此时要评估自己的情绪。不论患者认为是疼痛引起的情绪不好，还是本身情绪不好，最关键的是看当时情绪的状态。如果确实患者感到这段时间很少快乐、很少愉快，即使认为是疼痛引起的，此时也要重视这种情绪的表现，及时去精神科就诊，接受专业的治疗。"

"下丘脑-垂体-甲状腺轴是传统内分泌轴系之一，在这个体系内如果甲状腺发生了功能亢进症，那么我们称它为原发性甲状腺功能亢进症。如果甲状腺功能亢进症发生在垂体，我们称为垂体性甲状腺功能亢进症，简称垂体性甲亢。\n垂体性甲状腺功能亢进症是促甲状腺激素分泌过多，引起的甲状腺功能亢进症，也就是说这种甲状腺功能亢进症，不是由于甲状腺自身的疾病造成的，而是由于垂体的问题。垂体的疾病造成的功能亢进，大多数为垂体的促甲状腺激素腺瘤，也就是TSH瘤引起的，少数由下丘脑垂体功能紊乱所致，这种在临床上比较少见。\n我们测定血中的三碘甲腺原氨酸、四碘甲状腺原氨酸和TSH均高于正常，同时可以伴有生长激素、泌乳素分泌的增多。这种情况下，我们再做垂体的CT或者核磁检查的时候，会发现垂体部位有一个大的或者小的微腺瘤，这种由于垂体问题引起的甲状腺功能亢进症，称为垂体性甲状腺功能亢进症。"

新月体是肾脏病理结构的一个名称，其临床疾病又称为急进性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎无特定人群，任何年龄均可发生，以青少年多见。此病发于链球菌感染后，与劳累有关，病情较凶险，临床表现为少尿、无尿、肾功能衰竭。如考虑为此病，应迅速做出治疗及判断。此病应积极治疗，治疗需进行血浆置换、激素冲击、运用免疫制剂。此病明确诊断需进行肾穿刺活检，如新月体数量＞50%，即可确诊为新月体性肾小球肾炎。

垂体性甲减也称为继发性甲减，是指由于垂体分泌TSH减少，导致甲状腺继发性分泌T3、T4减少引起的甲减。TSH是由腺垂体分泌的一种肽类激素，能够促进甲状腺分泌T3、T4。 机体通过下丘脑-垂体-甲状腺轴来调节甲状腺激素的分泌，当垂体发生病变，比如垂体瘤、产后大出血等，就会导致垂体分泌TSH减少，TSH减少就会导致甲状腺激素分泌减少，从而引起继发性甲状腺功能减退。 所以垂体性甲减在化验检查上，主要表现为TSH降低，T3、T4降低。垂体性甲减在治疗上需要注意以下几点： 1、需要积极治疗原发疾病，比如垂体瘤等。 2、垂体性甲减也需要左甲状腺素钠的终身替代治疗，在治疗的过程中需要定期复查甲功，调整药物剂量。 3、在判断替代治疗药物剂量时，只能以T4而不能以TSH作为调整药物剂量的标准。

新月体肾小球肾炎，是一种急进性肾小球肾炎，是指在肾脏病理中，肾脏肾小球的胞囊出现新月体的改变，这种新月体，有细胞性新月体、细胞纤维性新月体、纤维性新月体。各种类型的新月体，都可以造成血中肌酐，在短期内出现急剧升高，从而发生急性肾功能不全的临床表现，可以出现少尿，也就是24小时，尿量＜400ml，也可以出现无尿，也就是24小时，尿量＜100ml。这个时候，以对症治疗为主，以去除毒素和水分，以及对抗机体产生某些造成新月体的抗体为标准，例如应用血浆置换，置换出已经存在的抗体，或者应用大剂量的甲基泼尼松龙，抑制机体的免疫，减少抗体的产生。应用血液透析排出升高的毒素和聚集的水分，使肾脏得到一定程度的恢复。新月体肾炎，经过积极治疗，有一部分可以恢复到正常范围之内，也就是肌酐降到正常范围，肾脏基本恢复正常。而有一部分，即使经过积极治疗，肾脏功能也不可能完全恢复，会遗留肾脏功能损害的标记，例如蛋白尿永久存在，非均一性红细胞长时间存在，以及血清肌酐升高。