血友病是一组因遗传性凝血因子缺乏引起的岀血性疾病，根据缺乏的凝血因子的不同，可以分为缺乏凝血因子Ⅷ的血友病A和凝血因子Ⅸ的血友病B，其中以血友病A较为常见。典型血友病患者常以阳性家族史、自幼发病、自发或轻度外伤后出血不止，血肿形成及关节出血为特征。我国血友病登记信息管理系统数据显示，国内血友病A病人占80%~85%，血友病B病人占15%~20%。

根据缺乏的凝血因子不同，可分为血友病A、血友病B和血友病C：

血友病A

又称FⅧ缺乏症，是临床上最常见的遗传性岀血性疾病。FⅧ在循环中与vWF以复合物形式存在。前者被激活后参与FX的内源性激活，后者作为一种黏附分子参与血小板与受损血管内皮的黏附，并有稳定及保护FⅧ的作用。

血友病B

又称遗传性FⅨ缺乏症。FⅨ为一种单链糖蛋白，位于X染色体上，被FⅪa等激活后参与内源性FX的激活。遗传或突变使X染色体缺陷时，不能合成足量的FⅨ，造成内源性途径凝血功能障碍及岀血倾向。

血友病C

即FⅪ缺乏症，又称PTA缺乏症、凝血活酶前质缺乏症，为常染色体不完全隐性遗传，男女均可患病，是一种罕见的血友病。

血友病是一种遗传病，其致病因素主要为遗传因素，基因突变也会致病。以血友病A较为常见，为先天性缺乏FⅧ所致，血友病B为先天性缺乏FⅨ所致，血友病C罕见，为常染色体隐性遗传。

遗传因素

凝血因子Ⅷ、Ⅸ基因位于X染色体上，血友病A与血友病B均表现为伴性隐性遗传特征，即女性传递，男性发病。若男性血友病患者与正常女性结婚，其女儿均为携带者，儿子则全部正常。若女性血友病携带者与正常男性结婚，其儿子半数发病，女儿也有半数携带者。若男性患者与女性患者结婚，其下一代不论男女均为血友病患者。血友病C的遗传方式为常染色体不完全隐性遗传，男女均可患病，若临床遇到女性血友病患者，应考虑为血友病C。

基因突变

血友病A的基因缺陷类型主要包括内含子22倒位，FⅧ基因点突变、缺失或有异常基因插入等，基因缺陷使FⅧ合成障碍或FⅧ分子结构异常导致促凝活性降低，致机体岀血不止。血友病B的FⅨ基因位于染色体Xq26.3~27.2上，在肝内合成，是维生素K依赖性凝血因子。

妊娠后出现血友病自身抗体

常为初产妇，占2.5%～14%。大多数患者体内自身抗体滴度较低，平均约为20BU。如抗体滴度小于5BU，则抗体一般会自行消失，再次妊娠时不再出现。如滴度大于10BU，则抗体可持续数年，且对激素、静脉注射丙种球蛋白制品、细胞毒药物治疗效差。

自身免疫性疾病

血友病自身抗体可见于多种自身免疫性疾病。全身自身免疫性疾病相关的炎性活动，导致自身抗体的产生。血友病就是这样一种蛋白，可以部分解释获得性凝血因子抗体较常见于血友病。

药物

如抗生素青霉素、磺胺类药、氯霉素和抗惊厥药苯妥英钠与FⅧ自身抗体的关系已被确认。通常，这类抗体在高敏反应后出现，停药后不久就消失。有报道CML者应用IFN-a治疗后出现自身抗体，然而此类现象的病理生理机制不清楚。

恶性肿瘤

约占10%，见于实体瘤或血液肿瘤尤其是淋巴增殖性疾病包括慢性淋巴细胞白血病CLL、红白血病、骨髓纤维化、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征、Castleman病。

手术

手术导致血友病自身抗体产生的原因可能与外伤、组织损伤有关，伴随手术的免疫功能失调，对麻醉药或其他药物的反应。

• 我国血友病的社会人群发病率为2.72/10万，欧美各国发病率约为5~10/10万，日本为10.4/10万人口。

• 血友病A与血友病B均表现为伴X染色体隐性遗传的特征，即女性传递，男性发病。

• 约70%的血友病A患者有阳性家族史，约30%的病例无家族史，其中部分可能是由于基因突变所致。

家族中有血友病病史的人

血友病A、B均为性染色体隐性遗传疾病，若父母患有血友病，则子女得病概率显著增加。

经常出现异常岀血的人

如意外微小损伤后出血量多且难以止住等有患血友病可能。

血友病A与血友病B患者症状类似

肌肉出血多见于负重的肌肉群，如腰大肌、腿部、臀部等。关节出血多累及负重或活动较多的大关节，如膝关节，次为踝、髋、肘、腕关节。多数患者因反复关节腔出血致使血液不能完全吸收，形成慢性炎症。消化道岀血、血尿较为常见，创伤后异常出血也是血友病的主要表现。

血友病C

症状轻，有时仅在手术、拔牙或损伤后出血，其传递者一般无临床症状，但拔牙后较正常人容易出血。

肌肉萎缩

血肿压迫周围神经可致局部疼痛、麻木及肌肉萎缩。

口腔出血

口腔底部、咽喉壁、喉及颈部出血可致呼吸困难甚至窒息。

组织坏死

压迫血管可致相应供血部位缺血性坏死或淤血、水肿。

休克

压迫输尿管致排尿障碍，腹膜后出血可致麻痹性肠梗阻，病情严重时可导致休克。

对于活动性出血的病人应该及时就诊，根据病史及阳性家族史即可作出诊断，必要时结合实验室检查来确诊。

• 对于高危人群即有血友病阳性家族史的人，一旦出现异常岀血都需要在医生的指导下做进一步检查。

• 青年男性在其他情况下发现异常岀血，并出现创伤后岀血不止，如拔牙、肌内注射等持久的出血或渗血等症状，高度怀疑血友病时，应及时就医。

• 已经确诊血友病的患者，若出现肌肉萎缩、关节僵硬、活动障碍，影响日常活动，甚至出现神经、血管受压现象时，应立即就医。

• 绝大多数患者优先考虑去血液内科就诊。

• 当出现关节强直及畸形时，去骨科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 岀血是什么原因造成的？

• 目前都有什么症状？(如岀血部位，持续时间等)

• 家里的人有没有类似的症状？(如异常岀血情况且岀血不止等)

• 父母或者其他亲属中有没有血友病史？

• 既往有无其他病史？

筛选试验、血象

一般无贫血，白细胞、血小板计数正常。出凝血检查提示出血时间正常；凝血时间延长；凝血酶原时间(PT)正常；活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，APTT可以检测出FVIII：C<25%的患者。

纠正实验

常用凝血活酶生成试验Biggs法、简易凝血活酶生成试验STGT法，能被正常新鲜血浆或硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病A。能被正常血清纠正，但不被硫酸钡吸附血浆纠正者为血友病B。若两者皆可纠正，则为血友病C。借此可以将三种凝血因子缺乏加以鉴别。

确诊试验

常用凝血因子活性测定，在多数血友病患者中，血浆抗原水平与活性水平平行减少。在测定时，若凝血因子VIII促凝活性VIII：C测定明显减少，则可以诊断血友病甲，分型：重型<1%，中型2%～5%，轻型6%～25%，亚临床型26%～49%；若凝血因子IX促凝活性IX：C测定减少，则可以诊断血友病乙。

• 多为男性患者，有或无家族史。

• 有肌肉、关节腔或深部组织出血或手术创伤后过量出血的表现。

• 实验室检查PT正常，活化部分凝血活酶时间延长，亚临床型可正常，血小板计数、出血时间、凝血酶原时间正常。

• 排除继发性相应凝血因子减少。

血管性血友病

很少累及关节腔及肌肉深部，罕见关节畸形，随着年龄增长出血症状减轻；实验室检查发现出血时间延长，血小板黏附率降低，多数患者的血小板对瑞斯托霉素无凝集反应，血浆中FⅧ∶C/vWF∶Ag比例增高或正常，血浆中vWF减少或结构异常。

获得性血友病

患者多数有自身免疫性疾病基础。获得性血友病患者血液中可检测到FⅧ抗体，与血友病A鉴别不难。

治疗原则是以替代治疗为主的综合治疗，加强自我保护，预防损伤出血极为重要。尽早有效地处理病人出血，避免并发症的发生和发展，禁用阿司匹林、非甾体类抗炎药及其他可能干扰血小板聚集的药物，家庭治疗及综合性血友病诊治中心的定期随访；出血严重病人提倡预防治疗。

局部止血治疗

若发生轻微损伤，可用吸收性明胶海绵、纤维蛋白泡沫、凝血酶、肾上腺素等局部压迫止血。国外配制止血剂中含冷沉淀、凝血酶、氨基己酸，用于血友病A患者的局部治疗止血效果较好。

补充凝血因子

• 新鲜血浆和新鲜冰冻血浆含凝血因子，适用于血友病B患者，可采用储存血浆治疗，5天内为宜。但是由于容量因素限制，单纯输注新鲜血浆和新鲜冰冻血浆难以达到有效止血浓度，同时存在溶血及感染病毒的风险。

• 冷沉淀制剂比普通血浆中凝血因子浓度高，适用于轻型和中型血友病A患者。副作用在于长期反复使用会产生FⅧ或FⅨ抑制物，给治疗带来困难，发生率为10%。

• 凝血酶原复合物浓缩剂(PCC)适用于血友病B，改善岀血。需注意制剂中含有少量活化的凝血因子，可能诱发血栓形成。

• 重组FⅧ及FⅨ制剂(rFⅧ及rFⅨ)rFⅧ制剂的功能特征、药代动力学等生化特征与血浆源性制品大致相同，使用目标是将患者血浆FⅧ、FⅨ活性水平提高到足以止血的水平。这种制剂临床应用安全、有效，少数患者应用后可产生FⅧ抑制性抗体但多数滴度不高，对诱导免疫耐受治疗反应良好。血友病A的替代治疗首选基因重组FⅧ制剂或者病毒灭活的血源性FⅧ制剂，无条件者可选用冷沉淀或新鲜冰冻血浆等。血友病B的替代治疗首选基因重组FⅨ制剂或者病毒灭活的血源性凝血酶原复合物，无条件者可选用新鲜冰冻血浆等。

其他药物治疗

去氨加压素

即DDAVP，静脉快速滴入，适用于轻型血友病和血友病传递者。由于水钠潴留等，此药幼儿慎用、两岁以下儿童禁用。

氨基己酸和氨甲环酸抗纤溶药物

通过保护已形成的纤维蛋白凝块不被溶解而发挥止血作用。泌尿系统出血时禁用，避免与凝血酶原复合物同时使用。

基因治疗

目前已有临床试验成功地将FW及FX合成的正常基因，通过载体转导人人体，以纠正血友病的基因缺陷，生成具有生物活性的FⅢ或FX。

适用于血友病中反复关节出血而致关节强直及畸形的人，可明显改善关节活动障碍症状。但必须在补充足量凝血因子FⅧ或FⅨ的前提下，否则手术中难以止血，危及生命。

血友病是一组遗传病，目前尚无法治愈。

轻症及以下血友病患者如果护理得当，治疗及时，凝血因子活性控制良好，一般不会影响自然寿命。但是重度时，即在体内凝血因子VIII促凝活性VIII，C<1%的情况下，患者生命很容易受到威胁。

治疗较好的血友病患者可以没有后遗症，但若治疗不及时则会引起关节等部位反复岀血，引起慢性炎症，粘连机化，最终致关节活动障碍、畸形，重者会导致残疾。

一般来说半年左右复查一次即可，对于血友病的复查可以进行凝血酶原消耗试验或者是活化部分凝血活酶时间的检测，也可以进行血浆凝血因子的活性测定。

血友病是一种出血性疾病，缺乏相应的凝血因子而造成凝血功能障碍，所以饮食调理以增强机体抵抗力，增强机体综合素质，生活中减少岀血风险为主。

饮食应以高蛋白质食品、高维生素食品尤其维生素C和少渣、易消化的食物为主

对增强体质、防止出血、提高凝血因子数量有益，如苜蓿、菜花、蛋黄、菠菜、肝脏及所有新鲜的绿叶蔬菜，不但可以补充促凝血物质、减少出血机会，还能促进人体健康。

避免食用粗纤维及带有机械性刺激的食物

如带皮玉米、竹笋、鱼刺、肉骨头等。

饮食不宜偏热性、辛辣、厚味之类的食物

如羊肉、狗肉、辣椒、肥肉以及烟酒之类，因为此类食物可诱发出血而损伤脾胃。

血友病以外伤后出血不止为主要临床表现，则日常护理原则在于尽量避免各种不必要的外伤、保护血管、限制剧烈运动、调整心情，以预防为主。

• 应动作轻柔，剪短指甲、衣着宽松，谨防外伤及关节损伤。

• 避免各种手术，必要手术时应先补充凝血因子，纠正凝血时间直至伤口愈合。

• 尽可能采用口服给药，避免或减少肌内注射，必要注射时采用细针头，并延长压迫止血时间。

• 有出血倾向时应限制活动，卧床休息，出血停止后逐步增加活动量。

• 对长久反复出血影响生活质量的患者应做好耐心劝慰，并指导其预防出血的方法，积极配合治疗和护理。

凝血因子的监测

确诊血友病之后，需要定期去医院复查凝血因子活性，可以监测APTT时间，或者直接测定凝血因子活性。

血友病患者承担的心理压力很大，因此需要向病人及家属解释本病的发生、发展及预后，鼓励病人树立战胜疾病的信心。

• 尽量避免手术治疗，必须手术时，应根据手术大小调节补充凝血因子的用量，预防意外情况的发生。

• 尽量采用口服用药，不用或少用肌注和静注，必须使用时，在注射完毕后至少压迫针刺部位五分钟，不使用静脉留置套管针，以免针刺点出血。

由于血友病目前尚无根治方法，因此预防极为重要。血友病的岀血多数与损伤有关，预防损伤是防止岀血的重要措施之一。

血友病早期症状如婴儿在断脐时出现出血不止，表现为轻型的血友病，儿童运动时发生关节腔的出血。若出现以上症状，应及时到血液科做凝血因子的筛查，明确是否为血友病以及明确血友病的类型，并进行相应的预防。

• 血友病是一种遗传性疾病，患者本人及家属懂得优生优育的道理，若产前羊膜穿刺确诊为血友病，应终止妊娠以减少血友病的出生率。

• 禁服使血小板聚集受抑制的药物，如阿司匹林、保泰松、潘生丁和前列腺素E等，这些药物会加重血友病患者病情。

• 避免对患者进行静脉注射及肌内注射。

• 让患者保持开朗心境，因为精神刺激可诱发血友病患者出血。

• 一旦由外伤或其他原因引起出血，要及时处置，可以送院治疗，这样引起的并发症后遗症会较轻。

• 若需手术，必须在手术前按C水平及手术大小、部位，把Ⅷ因子提到替代治疗效果，对疾病起到控制作用。