脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征。临床症状复杂，轻者可以完全没有症状，也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕；重者不仅肢体瘫痪，甚至可以出现急性昏迷、死亡。一般脑梗塞预后较脑出血好，但病情严重的脑梗塞预后不佳。

脑梗死的临床分型目前主要使用牛津郡社区卒中研究分型，即OCSP分型。分型标准如下：

• 完全前循环梗死，即TACI，表现为大脑高级神经活动障碍，包括意识、语言、计算力、定向力等障碍，同向偏盲以及对侧面部、上肢、下肢较严重的运动和(或)感觉障碍。

• 部分前循环梗死，即PACI，表现为偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍及高级神经活动障碍较完全前循环梗死局限或不完全。

• 后循环梗死，即POCI，表现为椎基底动脉综合征，如同侧脑神经麻痹、对侧感觉运动障碍及小脑功能障碍等。

• 腔隙性梗死，即LACI，表现为各种腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。

根据TOAST分型，分为以下几类：

大动脉粥样硬化型

血管影像学检查证实与脑梗死神经功能缺损相对应的颅内或颅外大动脉狭窄>50%或闭塞，且血管病变符合动脉粥样硬化改变；或存在颅内或颅外大动脉狭窄>50%或闭塞的间接证据，如影像学显示大脑皮质、脑干、小脑或皮质下梗死灶的直径>1.5cm，临床表现主要为皮质损害体征，如失语、意识改变、体象障碍等，或有脑干、小脑损害体征。

心源性栓塞型

临床表现和影像学与大动脉粥样硬化型相同，至少存在一种心源性卒中高度或中度危险因素。

小动脉闭塞型

可无明显临床表现或表现为各种腔隙综合征，但无大脑皮质受累的表现。头部CT或MRI正常或梗死灶直径<1.5cm。

其他病因型

指除以上3种明确病因的分型外，其他少见的病因，如血凝障碍性疾病、血液成分改变、各种原因血管炎、血管畸形、结缔组织病、夹层动脉瘤、肌纤维营养不良等所致的脑梗死。

不明原因型

包括两种或多种病因、辅助检查阴性未找到病因和辅助检查不充分等情况。

脑梗死的病因主要是局灶性血液供应障碍，血管壁、血液成分和血流动力学的改变，均可造成脑供血动脉缺血。病变和功能障碍的程度取决于血供不足的发生快慢与时间长短、受损区域的大小与功能，以及个体血管结构型式和侧支循环等有效性因素。

非栓塞性脑梗塞

动脉硬化症

在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。

动脉炎

脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。

高血压

可引起动脉壁的透明变性、动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。

血液病

红细胞增多症等易发生血栓。

机械压迫

脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。

栓塞性脑梗塞

常是血流带进颅内的固体、液体或气体栓子将某一支脑血管堵塞，其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：

心源性

急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落，尤其这些心脏病出现房颤时，更易使栓子脱落，均可造成脑栓塞。

非心源性

气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源，称为来源不明的脑梗塞。

• 吸烟、饮酒是脑梗塞的高危诱发因素。

• 患有高血压、心脏病、高血脂症、糖尿病等基础疾病。

• 中老年人容易患脑梗塞。

近30年来我国的脑梗塞发病率和患病率呈上升趋势，年发病率为(185～219)/10万，每年脑卒中发病200万人，中老年患者多见。

• 有脑梗塞家族史的人。
  

• 高血压及某些低血压病人。
  

• 糖尿病病人。
  

• 脑动脉硬化病病人。
  

• 肥胖病人。
  

• 多血质人，指红细胞增高、红细胞比积增高的人。
  

• 高凝状态及血脂增高的病人。
  

• 低纤溶状态者，指自身溶解血栓的功能下降。
  

• 高黏血症，指纤维蛋白原、血脂、红细胞增高、高凝等原因造成的血液粘滞度增高的病人。
  

• 大量吸烟的人，每天10支以上，超过10年。
  

• 血栓前状态者，泛指曾有一过性脑缺血发作或心绞痛发作等。
  

• 老年人。

• 脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识模糊。
  

• 颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作。
  

• 椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷，个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重，提示栓塞再发或继发出血。
  

• 约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。
  

• 椎-基底动脉系统受累约占1/5，表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、吞咽困难及构音障碍等。栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。
  

• 大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞、肾栓塞、肠系膜栓塞、皮肤栓塞等体征。

心肌梗死

很多脑梗塞病人在急性期常常伴有心肌缺血的表现，但是这种改变大部分病人在度过急性期后能够改变，有部分病人可能发展成为心肌梗死，表现为突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛。

肺部感染

在护理工作中，照顾不当引起病人饮水或饮食呛咳而引发吸入性肺炎，病人表现为急性呼吸困难、呼吸急促及心动过速。常见的有关症状为发绀、支气管痉挛、发热，往往有粉红色泡沫状痰。

尿路感染

见于留置导尿管的病人，或大小便失禁得不到良好护理的病人。病人表现为尿频、尿急、尿痛，膀胱区或会阴部不适及尿道烧灼感，尿频程度不一，严重者可出现急迫性尿失禁。

肾功能不全

脑梗塞是一种应激状态，体内的高肾上腺素水平易造成肾动脉收缩，影响肾血流量。很多药物，如甘露醇、抗生素也会对肾功能造成不同程度的影响。初期以厌食、腹部不适为主，以后出现恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔黏膜溃烂，甚至有消化道大出血等。

褥疮

病人长期卧床，如果不经常翻身，病人的某些骨隆突部分会对固定的组织压迫，造成局部组织长期缺血、坏死，形成褥疮。

关节挛缩

脑梗塞病人如果没有得到良好的康复训练，患侧的肌肉会发生废用性萎缩。在肌肉萎缩和张力升高的共同作用下，关节长期不能正常活动，会造成病人关节畸形、挛缩，患处的关节活动会变得很疼痛。

应激性溃疡

出血性中风和大面积脑梗死病人，常出现上消化道大出血，也是临床常见并发症和死亡原因。

继发性癫痫

无论是出血性还是缺血性中风，在度过急性期后，原来脑内的病灶可能会留下瘢痕。如果成为异常放电灶有可能诱发癫痫，以大发作为主。

出现脑梗塞早期症状，不论时间长短应及时就医，以缩短入院前的延误时间。早发现、早诊断、早治疗，对于控制疾病、缓解症状、改善预后极为重要。

当出现以下症状时，应立即就医：

• 突发一侧面部或肢体麻木无力、口角歪斜、流涎。

• 突发视力模糊或失明。
  

• 突发语言表达或理解困难。
  

• 突发严重的不明原因头痛、呕吐。
  

• 突发不明原因的头晕、走路不稳或突发跌倒、遗忘或记忆障碍，尤其是伴有1~4项中任一症状时。

• 当患者头部外伤后出现恶心、呕吐、意识清楚或轻度意识模糊，甚至昏迷，应去神经外科就诊。

• 当患者出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作，应去神经内科就诊。

• 病情稳定后可到康复科进行功能训练。

• 因为什么来就诊的？
  

• 目前都有什么症状？(如头晕、肢体麻木、言语不利、昏迷等)
  

• 既往有无脑卒中或短暂性脑缺血发作病史？
  

• 既往有无高血压、血脂异常、糖尿病及心脑血管病史？
  

• 有无吸烟饮酒史？

CT检查

脑CT检查显示脑梗死病灶的大小和部位准确率达66.5%~89.2%，显示初期脑出血的准确率100%。因此早期CT检查有助于鉴别诊断，可排除脑出血。当脑梗死发病在24小时内、梗塞灶小于8mm或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内复查，以免延误治疗。

MRI检查

MRI对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血一小时内见到。起病六小时后大梗死几乎都能被MRI显示，表现为T1加权低信号，T2加权高信号。

常规检查

血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作为常规检查，有条件者可进行动态血压监测。胸片应作为常规以排除癌栓，是否发生吸入性肺炎的诊断依据。

特殊检查

经颅多普勒超声(TCD)、颈动脉彩色B超、血管造影(MRA)、数字减影全脑血管造影(DSA)、颈动脉造影，可明确有无颅内外动脉狭窄或闭塞。

神经系统检查

医生提出问题并且进行相对简单的测试，用来判断肌肉、运动、健康状况以及感官功能的好坏。

有神经影像学显示责任缺血病灶时，无论症状、体征持续时间长短都可诊断脑梗死。但在无法得到影像学责任病灶证据时，仍以症状、体征持续超过24小时为时间界限诊断脑梗死。但应注意多数脑梗塞患者症状不超过0.5~1小时，溶栓患者的选择应对照后面相应的适应症和禁忌症进行。急性缺血性脑卒中，即急性脑梗塞的诊断标准如下：

• 急性起病。

• 局灶神经功能缺损，一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等，少数为全面神经功能缺损。

• 症状或体征持续时间不限，当影像学显示有责任缺血性病灶时，或缺乏影像学责任病灶时，症状、体征持续24小时以上。

• 排除非血管性病因。

• 脑CT、MRI排除脑出血。

出血性卒中

有10％左右的脑出血患者发病类似脑梗死，但CT扫描能第一时间区分这两种病变，是首选的影像学检查。

颅内占位性病变

少数的脑肿瘤、慢性硬膜下血肿和脑脓肿的患者可以突然起病，表现为局灶性神经功能缺失，易与脑梗塞相混淆。

颅脑外伤

脑卒中发病时患者常有突然摔倒，致有头面部损伤，如患者有失语、意识不清、不能自述病史时尤应注意鉴别。

脑梗塞的治疗时间窗窄，及时评估病情和作出诊断至关重要，应尽早就医。有利于改善脑缺血区的血液循环，促进神经功能恢复。

静脉溶栓药物

公认的静脉溶栓治疗时间窗是发病4.5小时内。重组组织型纤溶酶原激活物溶栓治疗，可以显著改善患者预后，治疗开始越早，临床结局越好。静脉溶栓患者应收入卒中单元监护，溶栓治疗严重出血的风险大约6%左右。

动脉溶栓药物

针对颅内主要供血动脉的闭塞、神经功能缺损严重、症状出现小于6小时、未能进行静脉溶栓的卒中患者进行动脉rt-PA溶栓治疗可能有益，但是不能妨碍时间窗内的静脉溶栓治疗。

抗血小板药物

对于不能溶栓者，均建议给予抗血小板治疗，临床指南推荐使用阿司匹林。近期发生缺血性卒中的患者，不建议联合使用氯吡格雷和阿司匹林，但有特定指征，例如不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死或近期支架植入术者例外。治疗应持续到事件发生后9个月，应用抗血小板治疗仍发生卒中的患者，建议重新评价其病理生理学和危险因素。

神经保护剂

如依达拉奉、胞二磷胆碱等，神经保护治疗针对的是缺血再灌注损伤的各个环节。

抗生素

感染控制和预防肺炎和泌尿道炎症，严重的卒中患者可能需要预防性应用抗生素。

抗凝药

预首选低分子肝素，长期治疗通常需要口服抗凝药，如华法林，低强度抗凝可以起到预防肺栓塞的作用。

胰岛素

当血糖＞10mmol/L时，需输注胰岛素降低血糖。高血糖可能是卒中后的一个应激反应，一些患者血糖水平会自动下降。在卒中后首个24小时内静脉应用生理盐水，并且避免使用葡萄糖溶液，就可以降低血糖水平。应避免低血糖的发生，低血糖时应予静脉输注葡萄糖或10%~20%葡萄糖输注。

他汀类药物

主张急性期尽早开始降脂治疗，尤其是因为动脉粥样硬化斑块脱落或者动脉粥样硬化性血管狭窄导致脑梗塞者，应用他汀类药物对稳定斑块、减轻血管狭窄有益。

颈动脉内膜剥脱术和支架介入术

脑梗死发作后，如果发现颈动脉和颅内动脉狭窄，可以行颈动脉内膜剥离术、血管成形术和支架术治疗。应该根据动脉狭窄程度，其次根据不同的狭窄程度等因素选择不同的干预方法。

切除术

对于引起颅内压升高和脑干受压的恶性脑梗死，可以选择半侧颅骨切除术及切除额叶的硬脑膜切除术。症状没有改善的年轻患者需要进行额外的手术，即切除部分额叶或额叶的卒中脑组织的切除术，上述减压术的时机和指征仍然不清楚。脑室内导管引流脑脊液快速降低颅内压，枕骨下颅骨切除术可缓解小脑梗死导致的脑积水及脑干受压。

体位和运动

大多数患者发病后需卧床休息，病情稳定后要尽早开始活动。

营养和补液

所有患者均需进行吞水试验了解吞咽功能。多数患者最初需接受静脉输液治疗，如有必要应置入鼻胃管或经鼻十二指肠管以提供营养及药物，经皮内镜下胃造痿(PEG)置管常用于需要长时间通过管道进行喂养的患者。

血压的管理

存在下述情况时，应该使用降压治疗，并严密监测血压变化，如高血压脑、高血压肾病、高血压性心力衰竭、心肌梗死、主动脉夹层、先兆子痫、脑出血收缩压＞180mmHg，患者血压＞220/120mmHg时给予降压治疗，且发病最初24小时内，血压的下降幅度为15%~25%。

脑梗塞目前尚不能完全治愈，一般会留后遗症。

存活时间与患者的梗死部位及并发症有关，如果症状轻、救治及时、康复治疗及时，可能不会影响自然寿命。

脑梗塞患者一般会留下语言不利、肢体功能障碍、口角歪斜等后遗症，经积极进行功能训练会有一定程度的恢复。

提倡多吃蔬菜、水果，适量进食谷类、牛奶、豆类和肉类等，使能量的摄入和消耗达到平衡；限制红肉的摄入量，减少饱和脂肪(＜10%总热量)和胆固醇(＜300mg/天)的摄入量；限制食盐摄入量(＜6g/天)；不喝或尽量少喝含糖饮料。

• 忌高脂肪、高热量食物。若连续长期进食高脂肪、高热量食物，可使血脂进一步增高，血液黏稠度增加，动脉粥样硬化斑块容易形成，最终导致脑梗塞复发。

• 忌食刺激性食物，减少甜味饮品、奶油蛋糕的摄入，忌食过多酱、咸菜等。忌生冷、辛辣、刺激性食物，如白酒、麻椒、麻辣火锅等，还有热性食物，如浓茶、绿豆、羊肉等。

• 忌烟、酒。烟毒可损害血管内膜，并能引起小血管收缩，管腔变窄，因而容易形成血栓。大量饮用烈性酒对血管有害无益，酗酒是引起脑梗塞的诱因之一。

脑梗塞护理在治疗过程中起着非常重要的作用，包括肢体瘫痪的护理、意识障碍的护理、吞咽障碍的护理、心理和情感障碍的护理、语言交流障碍的护理、预防肺部感染的护理、压疮的护理、下肢静脉血栓的护理、大便及泌尿系统的护理等。

• 遵医嘱用药，出现不良反应及时就医。

• 按时作息，保持良好生活规律。

• 可适当运动，促进恢复。

脑梗塞多发生于中老年人，起病多突然，病人在短时间内从正常人变成一个残疾人，不能继续从事社会工作和喜爱的活动，日常生活还需要别人的照顾。而老年患者的情绪特点是伤感、孤僻、抑郁、烦躁、易激动、主观急躁和以自我为中心，尤其伴有失语的患者表现更为突出。对他人要求更为严格，当想到自己将要成为别人的累赘时，常出现情绪异常、悲观失望。因此，护理人员要以高度的责任心，晓之以理，动之以情，不急躁、不厌烦，精心照料。向患者讲清道理，使其与医生密切配合，护理人员对患者多接近、多询问、多安慰和多鼓励，耐心细致地为病人整理生活。针对病人不同的思想活动、文化程度、工作岗位、病情轻重等，采取不同的措施。以真诚的态度与病人交谈，答疑解惑，使其自觉配合治疗，增强战胜疾病的信心。

• 卧床意识清醒患者要做好皮肤护理，定时更换卧位，两小时翻身一次。

• 同时给受压部位做环形按摩，以减轻体重对局部的压迫，促进局部血液循环。

• 保持皮肤清洁、干燥。

脑梗死的危险因素非常复杂，除年龄和遗传因素等不可干预的因素之外，吸烟、饮酒过量，缺乏运动等不健康的生活方式以及高血压、糖尿病、血脂异常等疾病都与脑梗死的关系尤为密切，应做到及早干预与及时发现。

针对40岁以上人群，依据以下8项危险因素进行风险筛査评估(每一项1分)。卒中风险筛査评估≥3分的高危人群，或既往有缺血性卒中患者和(或)TIA病史者，依据个体危险程度不同，选择性进行相关实验室和影像学检查，并对其进行生活方式和适宜性技术干预。

• 高血压病史(≥140/90mmhg)或正在服用降压药。
  

• 心房颤动和(或)心瓣膜病等心脏病。
  

• 吸烟。
  

• 血脂异常。
  

• 糖尿病。
  

• 很少进行体育活动。
  

• 明显超重或肥胖(体重指数≥26kg/m^3)。
  

• 有卒中家族史。

• 消除诱发因素，如情绪波动、过度疲劳、用力过猛等，应自我控制和避免，做好脑梗死的预防。
  

• 及时治疗可能引起脑梗死的疾病，如动脉硬化、糖尿病、冠心病、高血脂、肥胖病等。
  

• 饮食要有合理结构，以低盐、低脂肪、低胆固醇为宜，适当多食豆制品、蔬菜和水果。应忌烟、少酒，定期有针对性地检查血糖和血脂。

• 坚持体育锻炼和体力活动，能促进胆固醇分解，从而降低血脂、降低血小板的凝集性，并能解除精神紧张和疲劳。
  

• 要注意心理预防，保持精神愉快，情绪稳定。做到生活规律、劳逸结合，保持大便通畅，避免因用力排便而使血压急剧升高，引发脑血管病。