细菌感染所致肺炎

肺炎链球菌肺炎

发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状。起病急骤，可有高热、寒战、全身肌肉酸痛，体温在数小时内升至39~40℃，高峰在下午或傍晚，脉率随之增速。可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。可咳出铁锈色痰，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症。

葡萄球菌肺炎

起病多急骤，患者会出现寒战、高热，体温多高达39~40℃，还会有胸痛、大量脓性痰、带血丝或呈脓血状、全身肌肉、关节酸痛、精神状态差。血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖、痈或中心静脉导管置入等，较少咳脓性痰。

其他病原体所致肺部感染

肺炎支原体肺炎

潜伏期约2~3周，起病较缓慢，症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌肉酸痛、耳痛等。

肺炎衣原体肺炎

早期表现为上呼吸道感染症状，与支原体肺炎相似。通常症状较轻，表现为发热、寒战、肌痛、干咳，以及非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力，少有咯血，发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑。

病毒感染所致肺炎

病毒性肺炎

好发于病毒疾病流行季节，症状通常较轻，与支原体肺炎的症状相似。但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、疲惫等全身症状较突出，常在急性流感症状尚未消退时即出现咳嗽、少痰，或白色黏液痰、咽痛等呼吸道症状。

传染性非典型肺炎

潜伏期2~10天，起病急骤，多以发热为首发症状，体温大于38℃，可有寒战、咳嗽、少痰，偶有血丝痰、心悸、呼吸困难甚或呼吸窘迫。

高致病性人禽流感病毒性肺炎

潜伏期1~7天，大多数在2~4天。主要症状为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。

真菌感染所致肺炎

支气管肺念珠菌病

表现为阵发性刺激性咳嗽，咳多量似白泡沫塑料状稀痰，偶带血丝，随病情进展，痰黏稠。亦可出现气短，尤其夜间较重。

肺部念珠菌病

表现为畏寒、高热，咳白色泡沫样黏痰，有酵臭味，痰或呈胶冻状，有时咯血，临床似急性细菌性肺炎。

侵袭性肺曲霉病

最常见的肺曲霉菌病类型，症状以干咳、胸痛常见，部分患者有咯血。病变广泛时出现气急和呼吸困难，甚至呼吸衰竭。

气管支气管曲霉病

常见症状为频繁咳嗽、胸痛、发热和咯血。

慢性坏死性肺曲霉病

也称半侵袭性肺曲霉病，表现为长期呼吸道症状。

曲霉肿

又称曲菌球，可有刺激性咳嗽，常反复咯血，甚至发生威胁生命的大咯血。

变应性支气管肺曲霉病

患者可出现喘息、畏寒、发热、乏力、刺激性咳嗽、咳棕黄色脓痰，偶带血。

肺隐球菌病

临床症状轻重不一，可毫无症状。轻者可有发热、干咳，偶有少量咯血、乏力、体重减轻，重症患者有气急和低氧血症。

肺孢子菌肺炎

初期大多有食欲下降、腹泻、低热、体重减轻，后逐渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，发生呼吸困难、鼻翼扇动和发绀。

脓胸

由于病菌侵入肺部后，产生脓性渗出液，形成化脓感染导致脓胸。主要表现为高热不退、呼吸困难加重、呼吸音减弱，治疗方法主要有抗感染治疗、胸腔闭式引流等。

脓气胸

是由于肺脏边缘的脓肿破裂，并与肺泡或者小支气管相通，造成脓气胸。主要表现为呼吸困难突然加重、剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸音减弱或消失，主要以抗感染治疗、胸腔闭式引流等治疗方法为主。

肺大疱

由于肺泡结构受损，肺泡扩大、破裂形成肺大疱。体积小者无症状、体积较大者可引起呼吸困难。无症状者不需治疗，有症状者需要进行引流等治疗。

感染性休克

一般由严重的败血症或毒血症引起，老年人多见，也见于青壮年。发病急骤伴高热，但也有体温不升高者。可以出现血压下降，甚至测不到，脉搏细或不可触及，以及呼吸急促、口唇及肢体发绀、皮肤湿冷、四肢厥冷、多汗、表情淡漠、烦躁不安，甚至昏迷。

心肌炎

因严重中毒引起，表现为心脏扩大、奔马律、心动过速等，肺炎控制后可逐渐恢复。

菌血症

细菌从肺部进入血液，引起其他器官感染，可能会导致器官衰竭。

肺炎是较为常见的感染性疾病，一旦出现相关症状，需要及时就医治疗，以免导致病情发展，迁延不愈而引起较为严重的并发症。

• 在体检或其他情况下发现肺炎，无症状者可进一步检查，并给予对应的治疗方案。

• 如果出现呼吸困难、胸痛、持续发热、持续咳嗽，应及时到医院就诊。尤其是年龄超过65岁的老人或者2岁以下的儿童，有潜在健康状况或免疫系统功能减弱的人群，更应尽早就医。

• 有呼吸道症状者，优先到呼吸内科、感染科就诊。

• 出现高热、呼吸困难者，可到急诊科就诊。

• 若是儿童或老年人，可到儿科或老年病科就诊。

• 病情较重者，可到重症医学科就诊。
  

• 因为什么来就诊的？

• 持续多长时间了？

• 目前都有什么症状？(如咳嗽、咳痰、气促等)

• 是否有以下症状？(如高热不退、呼吸困难等症状)

• 是否存在以下诱因？(如淋雨、劳累、酗酒等)

• 是否服用过药物或进行了何种治疗？

• 既往有无其他的病史？

• 是否有药物过敏史？
  

医生询问患者的病史并进行体检，包括用听诊器听诊肺部，检查是否存在干、湿啰音。如果怀疑有肺炎，则需进行下一步检查。

血细胞分析

又称血常规，细菌性肺炎患者可出现白细胞计数升高，中性粒细胞计数及比例升高，白细胞升高程度可以反映出炎症的严重程度。

C反应蛋白及降钙素原

细菌感染时，血清C-反应蛋白、降钙素原明显升高。非细菌性感染时，升高不明显。

动脉血气分析

对于有其他慢性疾病合并症的患者，呼吸频率加快或者高龄的患者，必要时可进行动脉血气分析，以了解动脉氧含量及酸碱平衡状态。

病原学检查

包括痰细菌、真菌及抗酸杆菌检测等，通过对患者咳出的痰液进行检查可以了解患者肺炎的类型，可为治疗提供依据。

影像学检查

胸部计算机断层成像CT或者胸部X线，可明确病变位置、严重程度。抗感染治疗后，可通过影像学检查观察治疗是否有效，检测病情恢复程度，也可用于鉴别诊断。

确诊依据

目前并没有单纯的肺炎诊断标准，但有社区性获得性肺炎的诊断标准：

• 临床上有咳嗽、咳痰、发热、胸闷的症状；

• 查体伴或不伴啰音，或者有管状呼吸；

• 白细胞大于10×10^9/L或者小于4×10^9/L；

• 影像学的片子上有大片浸润影；

• 除外能够引起发热、咳嗽、咳痰的疾病之后才诊断为肺炎。
  

肺结核

多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸，女性患者可有月经失调或闭经等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀、消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核分枝杆菌，一般抗菌治疗无效。可通过症状表现与影像学检查与肺炎相鉴别。

肺癌

多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞计数不高。但肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺炎，应密切随访。可通过CT、MRI、纤维支气管镜和痰液脱落细胞等检查，与肺炎相鉴别。

肺血栓栓塞症

多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症，D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气、灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。

肺炎的治疗主要包括抗感染治疗、抗病毒治疗、对症治疗和一般支持治疗等，具体需要根据患者病情进行选择。

抗感染治疗

• 社区获得性肺炎患者常用青霉素类，如阿莫西林、克拉维酸钾，还有大环内酯类药物，如红霉素或四环素类抗生素，如多西环素治疗。

• 耐药肺炎链球菌可使用呼吸氟喹诺酮类药物，如莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星治疗。

• 医院获得性肺炎常用第二、三代头抱菌素，以及β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类药物。

• 重症肺炎首先应选择广谱的强力抗生素，并应足量、联合用药。

抗病毒治疗

病毒性肺炎需要根据病毒类型选择不同的药物治疗，如流感病毒应用奥司他韦，而巨细胞病毒感染可应用更昔洛韦药物治疗。合并细菌感染时，可根据感染类型选择合适的抗生素。

肺炎多无需手术治疗。

氧疗与呼吸支持

存在低氧血症及高碳酸血症患者，需要通过导管或面罩吸氧，调整给氧浓度，维持血氧饱和度。

咳嗽、咳痰的处理

对于以干咳为主的患者，可酌情使用镇咳药物，如甘草片。痰量多或有脓痰时，可予祛痰药物，如氨溴索，也可使用气道雾化治疗促进排痰。部分患者应用此类药物可能出现心律失常，少数患者可能出现荨麻疹、胃肠道不适。

发热的处理

对于发热的患者，可采用物理降温，或使用退热药物，如布洛芬、洛索洛芬等。但退热药物可造成患者大量出汗，并增加消化道出血的风险。

绝大多数由感染引起的肺炎都可以在抗感染治疗下治愈，非感染因素导致的肺炎可以在去除病因后治愈。

肺炎患者治愈后可恢复正常生活，不会影响自然寿命。

肺炎患者应根据医嘱规律服药，出现症状应及时就医。治疗1个月后复查血常规、C反应蛋白及降钙素原，1~3个月复查肺部影像学检查。

肺炎患者会有咳嗽、气喘和胸痛等症状，不宜食用辛辣刺激性食物，以免加重症状，宜食用清淡、易消化、高营养的食物，以增强身体抗病能力。

• 痊愈前应尽量避免进食冰冷的食物，如雪糕、冰水等，并禁止饮酒。

• 食物最好富含热量、蛋白质，如鸡蛋、鱼肉等，但是要饮食清淡。

• 多吃水果，如苹果、橙子等，多吃蔬菜，如菠菜、白菜等，以保证维生素C的摄入，有利于疾病恢复。

• 避免食用辛辣刺激性食物，以及饮用咖啡、浓茶等饮品。
  

在治疗期间对患者进行相应的护理，如高热护理、用药护理等，可促进患者舒适度，还有助于降低肺炎并发症的发生率，提高日常生活质量。

休息与环境

高热病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。病室应尽可能保持安静并维持适宜的温、湿度。

高热护理

可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施，以逐渐降温为宜，防止虚脱。病人大汗时，及时协助擦拭和更换衣服，避免受凉。

口腔护理

做好口腔护理，鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。

用药护理

遵医嘱按疗程用药，并注意观察疗效和不良反应。一旦出现严重不良反应，应及时告知医生。

• 关注是否出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状，出现时需要及时就医。

• 出现发热者需规律测量体温。

• 若合并其他疾病，如糖尿病患者合并肺炎易出现高血糖症状，需要密切监测血糖，根据血糖情况增减降糖药物。高血压患者可出现血压不稳定，应适当增加血压测量次数，根据血压情况调整降压药物。
  

对于重症肺炎患者给予心理疏导，鼓励患者保持积极、乐观、健康的良好心态，消除患者的恐惧感、忧虑感、孤独寂寞无助感、愤怒感等，更利于疾病的治疗和恢复。

老年人及儿童往往缺乏肺炎的典型临床表现，可无发热和咳嗽，全身症状较为突出，如精神神志改变、食欲下降、反应迟缓等。应引起患者及家属的注意，及时就医。

肺炎是可以预防的呼吸系统疾病，建立良好的生活习惯、避免诱因、接种疫苗等，均有利于预防疾病发生或避免疾病进一步加重。

• 加强体育锻炼，增强体质，减少危险因素，如吸烟、酗酒等，要经常开窗通风，保持空气流通。

• 流感高发季节避免长期处于人口密集区域，有咳嗽、喷嚏时，需要戴口罩或用纸巾、衣物遮挡口鼻。

• 注意个人卫生，饭前便后应该勤洗手，减少细菌病毒感染的几率。

• 年龄大于65岁者可注射流感疫苗，对年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者，可注射肺炎疫苗。