心衰是各种心脏结构或功能性疾病导致，心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，主要表现为呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，目前尚不能治愈，预后较差。

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

急性心衰

慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。

慢性心衰

在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。

根据心衰发生位置分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭

左心衰竭

左心衰竭由左心室代偿功能不全所致，以肺循环淤血为特征，临床上较为常见。

右心衰竭

单纯性右心衰竭主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。

全心衰竭

心肌炎、心肌病病人左、右心同时受损，左、右心衰可同时出现而表现为全心衰竭。

心衰是一种复杂的临床综合征，病因复杂，目前尚没有统一的分类，各类病因之间存在重叠，许多患者往往是因为多种心血管病因和非心血管因素共同导致的。

急性心力衰竭

• 急性弥漫性心肌损害，如急性心肌梗死，急性心肌炎等。

• 急性心脏后负荷过重，如突然血压显著升高，或高血压危象，原有瓣膜狭窄（二尖瓣、主动脉瓣）或左室流出道梗阻者突然过度体力活动，快速心律失常。

• 急性容量负荷过重，如急性心肌梗死、感染性心内膜炎或外伤引起的乳头肌断裂或功能不全，腱索断裂、瓣膜穿孔等导致的急性瓣膜返流，输液过多过快等。

慢性心力衰竭

原发性心肌损害

如冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一；各种类型的心肌炎及心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见；心肌代谢障碍性疾病。以糖尿病心肌病最为常见，其他如维生素B1缺乏及心肌淀粉样变性等均属罕见。

心脏负荷过重

见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量。持久的负荷过重，使心肌发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。

容量负荷（前负荷）过重

见于心脏瓣膜关闭不全，血液返流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等。左、右心或动静脉分流性先天性心血管病，如房室、间隔缺损、动脉导管未闭等。伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症、脚气性心脏病等。容量负荷增加，早期心室腔代偿性扩大，以维持正常心排血量，但超过一定限度即出现失代偿表现。

感染

呼吸道感染最常见，感染性心内膜炎也不少见。

心律失常

心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一。各种类型的快速性心律失常及严重的缓慢性心律失常均可诱发心力衰竭。

血容量增加

盐摄入过多、输液过多、过快等。

甲状腺机能亢进

甲状腺机能亢进使心搏出量增高，回心血量增多，加重了心脏容量负荷。此外甲状腺素使心率增快，代谢率升高，使心肌耗氧量也提高。

妊娠

原有心脏病的基础上发生妊娠时，循环血量随着妊娠的月份而增加，心脏前负荷增加，可能导致心衰失代偿，出现心力衰竭，妊娠至32～34周，应在严密监护下继续妊娠。在医生指导下，如出现危及生命的情况应终止妊娠。

贫血

血红蛋白低于7.0g/L者，可出现代偿性心输出量增高。

脑体力劳动、情绪改变，温度过高或过低

可增加氧耗量造成或加重心力衰竭。

治疗不当

不恰当的自行停止利尿剂或者降压药物等。

电解质紊乱和酸碱平衡失调

如酸中毒、低血钾、低血钙。

我国人口老龄化加剧，冠心病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。发达国家的心衰患病率为1.5%~2.0%，≥70岁人群患病率≥10%。2003年的流行病学调查显示，我国35~74岁成人心衰患病率为0.9%。我国人口基数庞大，人口老龄化日趋严重，综合我国心血管危险因素和心血管疾病发病、患病不断增加的现状，可以预见未来一段时间内我国的心衰疾病负担将会不断加重。

• 有高血压、冠心病、糖尿病等病史者。

• 有应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史。

• 肥胖、代谢综合征患者。

• 以往有心肌梗死的患者。

• 有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者。

急性心力衰竭

突发严重呼吸困难，呼吸频率常达每分钟30～40次，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊，血压可持续下降直至休克。

慢性心力衰竭

程度不同的呼吸困难

• 劳力性呼吸困难：是左心衰竭最早出现的症状，引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。

• 端坐呼吸：肺淤血达到一定的程度时，患者不能平卧，高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转。

• 夜间阵发性呼吸困难：入睡后突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快。重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。

• 急性肺水肿：是“心源性哮喘”的进一步发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。

咳嗽、咳痰、咯血

咳嗽、咳痰常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血丝，严重可咳粉红色泡沫样痰。

乏力、疲倦、头晕、心慌

因心排血量下降，器官、组织灌注不足所致。

少尿及肾功能损害症状

严重的左心衰竭时肾血流量明显减少，患者可出现少尿。

• 低心排血量相关的症状，如神志模糊、软弱、肢体冰冷。

• 心衰早期可出现夜尿增多，少尿是心衰加重的一种征兆。

• 长期慢性的肾血流减少可出现肾功能不全的表现，即心肾综合征。

• 心衰患者可有贫血的症状。

• 重度心衰的老年患者，可出现反应迟钝、记忆力减退、焦虑、头痛、失眠、噩梦等精神症状。

肺部感染

心衰时出现肺部淤血的情况，可能造成肺部的感染，继发肺炎。

血栓形成和肺栓塞

心衰患者长期卧床或者下肢水肿影响下肢静脉回流易发生下肢静脉血栓，栓子脱落造成肺栓塞。

脑梗死和脑动脉栓塞

心力衰竭时心脏向外泵血减少，会影响脑供血，可引起短暂性脑缺血发作或者脑梗死。当心力衰竭时心腔内可能产生血栓，血栓脱落至脑动脉可能导致脑栓塞。

心律失常

心衰患者可出现各种类型的心律失常，首先要治疗基础疾病，改善心功能，纠正神经内分泌过度激活，并注意寻找、纠正诱发因素，如感染、电解质 紊乱(低钾血症、低镁血症、高钾血症)、心肌缺血、低氧、高血压、甲状腺功能亢进或减退症等。

对于既往有动脉粥样硬化、高血压、肥胖、风湿热以及心肌病病史的人群，要控制危险因素和干预生活方式，如有呼吸困难、乏力等症状应及时就医。

• 有突发严重呼吸困难，频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰或口鼻涌出。

• 出现劳力性呼吸困难，即呼吸困难随运动量增加而加重，因呼吸困难导致基本生活的活动受限。

• 不能平卧，高枕卧位、半卧位甚至端坐时方可使憋气好转者。

• 咳嗽、咳痰、咯血，尤其咳嗽、咳痰常于夜间发生。

• 呼吸困难合并腹胀、乏力、食欲不振、尿少、下肢水肿时应考虑心衰加重。

• 大多患者优先考虑去心血管内科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如静脉血栓、肺部感染等，可到相应科室就诊，如周围血管科、呼吸内科科。

• 夜间是否有阵发性呼吸困难？（入睡后突然因憋气而惊醒、被迫采取坐位）

• 是否有以下症状？（如呼吸困难、乏力、疲倦、头晕、心慌、尿少、水肿等）

• 既往有无心脏病病史？多长时间？

• 既往有没有高血压等其它病史？服用什么药物？

• 有没有药物过敏史？

实验室检査

初始诊断评估包括全血计数、肾功能、血糖、白蛋白、肝功能等。一般低钠和肌酐水平高是急性心衰患者预后不良的征象。

动脉血气分析

所有严重呼吸窘迫的患者都应进行血气分析，了解氧分压、二氧化碳分压和酸碱平衡情况。由于组织灌注不足和C02潴留引起酸中毒的患者预后较差。

脑钠肽

急性期检测BNP和NT-proBNP可帮助鉴别是否存在心衰导致的呼吸困难，治疗过程中通过判断脑钠肽水平是否下降30%判断心衰治疗疗效，心衰缓解期的脑钠肽水平也用于评估心衰患者的预后。

心电图

反应心率、心律、心脏传导和心脏电活动的最简单便捷廉价的检查，帮助寻找心衰原发病，评估心衰发生心源性猝死以及恶性心律失常的风险，帮助诊断是否存在ST段抬高型或非抬高型心肌梗死、心肌缺血、心肌损伤、心室肥厚、束支传导阻滞、各种心律失常、Q-T间期延长等。

胸部X线

所有急性心衰患者一经住院就应立即进行胸部X线检査，以便评价肺淤血程度和其他肺部疾病，如心影增大、积液和渗出等。

超声心动图

所有心衰患者应尽可能及早进行超声心动图检査，评估左右心室收缩功能、舒张功能、瓣膜结构和功能、心包情况，各腔室压力，并帮助寻找心力衰竭对的原发心脏疾病情况等。

心衰诊断标准十分复杂，需要区分急性心力衰竭、慢性心衰、左心衰、右心衰、全心衰、收缩功能保留性心衰或者收缩功能减低性心衰等，临床上一般依据病史、病因、临床表现和实验室检查综合作出诊断。心衰的症状是重要的诊断依据。在评价心功能和诊断心衰的同时应就其有无明显心衰、类型、级别、严重程度、风险及预后、相关并发症等作出评价以指导临床治疗。

左心衰竭的鉴别诊断

左心衰竭有夜间阵发性呼吸困难，称之为心源性哮喘，应与支气管哮喘相鉴别。左心衰竭多见于老年人有高血压或基础心脏病史；支气管哮喘多见于青少年，有过敏史或者有呼吸系统疾病病史。前者发作时必须坐起，重症者肺部有干湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；后者并不一定强迫坐起，咳白色黏痰后呼吸困难常可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主。

右心衰竭的鉴别诊断

• 与心包积液、缩窄性心包炎相鉴别。心包积液、缩窄性心包炎时由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝大、下肢浮肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可得以确诊。

• 与肝硬化腹水相鉴别。除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

治疗原则或目标为改善或消除症状和体征，逆转或延缓心脏重构，降低病死率或致残率。此外自我管理和定期随访至关重要。

急性心力衰竭

镇静剂

气短、呼吸困难、焦虑和胸痛的急性心衰患者早期给予吗啡。可重复使用，要监测呼吸情况，有呕吐可使用镇吐药，伴低血压、心动过缓、进行性房室传导阻滞或C02潴留患者慎用。

快速利尿

适用于有肺淤血和容量超负荷症状存在的急性心衰。起始阶段应定时监测尿量，可留置导尿管监测尿量以便评价治疗反应。如果有容量超负荷，吠塞米静滴剂量可依据肾功能和口服剂量情况增加。袢利尿药与噻嗪类利尿药合用可预防利尿药抵抗，合并低钠血症的心衰患者可应用托伐普坦。

血管扩张剂

急性肺水肿时，可选用硝普钠或硝酸甘油静脉滴注。如有低血压则可与多巴酚丁胺合用，两者合用可降低心脏前后负荷，又可避免血压过度下降。

洋地黄类药物

适用于有心房颤动伴快速心室率，并已知有心脏扩大伴左心室收缩功能不全者。对急性心肌梗死发生后24h内不宜用洋地黄类药物。另外，二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物无效。

氨茶碱

可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，并有增强心肌收缩力及扩张周围血管作用。

慢性心力衰竭

利尿剂

是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。长期维持，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用，但是不能将利尿剂作单一治疗。电解质紊乱是长期使用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应注意监测血钾、血钠变化。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

• 血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：限制心肌、小血管的重塑，以达到维护心肌的功能，推迟充血性心力衰竭的进展，降低远期死亡率的目的。

• 血管紧张素受体阻滞剂：ACE抑制剂引起的干咳不能耐受者，可改用血管紧张素受体阻滞剂，用药的注意事项与血管紧张素转换酶抑制剂类同。

• 醛固酮受体拮抗剂（ARBs）的应用：如螺内酯等，在心衰治疗中的应用已有较长的历史。

血管扩张剂

慢性心衰已不主张常规应用，仅对于不能耐受ACEI抑制剂的患者，可考虑应用小静脉扩张剂和扩张小动脉的α1受体阻断剂。

心脏再同步化治疗

推荐植入CRT或CRT-D，以降低因心力衰竭住院和早亡的危险。

埋藏式心律转复除颤器

降低猝死危险。

主动脉内球囊反搏术

通过动脉置入一根带气囊的导管到降主动脉内、左锁骨下动脉开口的远端，在心脏舒张期气囊充气，心室收缩前气囊排气，从而起到辅助衰竭心脏的作用，是最广泛应用的心脏辅助装置。

心室辅助装置

本治疗传统上用于心源性休克，难治性心律失常患者也是候选对象。终末期心衰患者无法接受心脏移植者，置入左室辅助装置可明显提高生存率和生活质量。

心脏移植

主要适用于无其他可选择治疗方法的重度心衰患者。

• 吸氧：鼻导管吸氧或面罩给氧，氧气可通过40%~70%的乙醇溶液等去泡沫剂，必要时用呼吸机。

• 体位：患者取坐位，双腿下垂，减少静脉回流。

• 除药物应用外，心力衰竭患者的治疗还应重视体重管理、饮食管理及病因治疗。同时，应注意监测液体出入量、电解质水平等防止药物副作用发生。

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，目前尚不能治愈。

心力衰竭患者如果护理得当，治疗及时，能够降低死亡率。

根据患者情况制定随访频率和内容，心衰住院患者出院后 2~3 个月内死亡率和再住院率高达 15% 和 30%，因此将出院后早期心血管事件高发这一时期称为心衰的易损期。优化慢性心衰的治疗是降低易损期心血管事件发生率的关键，因患者病情不稳定，需进行药物调整和监测，应适当增加随访频率，2 周 1 次，病情稳定后改为 1~2 个月 1 次。

心衰患者血容量增加，且体内钠潴留，因此减少钠盐的摄入有利于减轻水肿症状，同时还应注意监测液体出入量，管理体重等。

• 低盐饮食，轻度心衰者，钠盐摄入应控制在2～3g/d，中到重度心衰者应<2g/d；在严重低钠血症（血钠<130mmol/L）者，液体入量应<2L/d，并适量补钠。

• 应低脂饮食，对营养不良患者应加强营养支持。

• 忌饮酒。

心衰患者护理时应注意长期卧床，易发生静脉血栓形成肺栓塞，同时也使消化功能减低，肌肉萎缩。因此，应鼓励心衰患者主动运动，适宜的活动能提高骨骼肌功能，改善活动耐量，并改善疾病预后。

• 患者应进行合理生活方式调整，包括健康的生活方式、平稳的情绪、适当的诱因规避、规范的药物服用、合理的随访计划等。

• 体重管理，体重改变往往出现在临床体液潴留症状和体征之前更为敏感，通常体重增加超过2kg/3d，则提示需调整利尿剂剂量。

• 活动，根据病情轻重不同，在不诱发症状的前提下，从床边小坐开始逐步增加有氧运动。

对于可加重心衰症状的药物，应尽量避免使用。

• 非甾体类抗炎药会引起钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿药和ACEI的疗效，并增加其毒性。

• 皮质激素、生长激素或甲状腺激素等激素疗法。

• I类抗心律失常药物。

• 大多数CCB，包括地尔硫革、维拉帕米等。

• 心肌营养药，包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化药等，因疗效尚不确定，且和治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使用。

建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。

• 积极防治各种器质性心脏病。

• 避免各种心力衰竭的诱发因素，防治呼吸道感染，风湿活动，避免过劳，控制心律失常，限制钠盐，避免应用抑制心肌收缩力的药物，对妊娠前或妊娠早期已有心功能不全者应节制生育。

• 积极防治影响心功能的合并症，如甲状腺功能亢进，贫血及肾功能不全等。