妊娠合并自身免疫性溶血性贫血是孕妇在孕期由于自身免疫系统紊乱产生抗自身红细胞的抗体，导致红细胞在肝脏、脾脏、血管内被破坏和溶解，细胞寿命缩短，被破坏速率超过自身骨髓代偿而引起的溶血性贫血。临床表现多样化，主要表现为贫血和溶血，大多起病缓慢，患者有贫血、头晕、乏力，活动后心慌气短，极少数病人可发生血红蛋白尿，属于一种不常见的女性孕期溶血性疾病。

温抗体型AIHA

温抗体主要是IgG，少数为IgM，一般在37℃时最活跃。按病因可分为特发性和继发性2种，继发性包括结缔组织疾病、恶性肿瘤、低丙种球蛋白血症、病毒感染、溃疡性结肠炎、妊高征、卵巢皮样囊肿、Rh阴性妇女妊娠Rh阳性胎儿等。

冷抗体型AIHA

冷抗体主要是IgM，在20℃时作用最活跃，凝集素性IgM多见于冷凝集素综合征，可直接在血循环发生红细胞凝集反应。冷凝集素综合征可继发于支原体肺炎及传染性单核细胞增多症。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血的病因与多种因素有关，特发性自身免疫性溶血性贫血原因不明，继发性自身免疫性溶血性贫血可能与细菌、病毒感染，慢性炎症综合性疾病等有关。

疾病、药物因素

可继发于慢性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤、病毒感染、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肾肿瘤、卵巢囊肿。某些药物如奎宁、消炎痛、左旋多巴等，酶类及其他致病因子作用于红细胞膜，致使其抗原性改变，触动自身的免疫系统，激发抗体产生器官，产生相应的抗红细胞自身抗体。

淋巴组织感染、免疫缺陷等因素

使机体丧失免疫监视功能，无法识别自身细胞，错误地将自身正常的红细胞当作外来入侵细胞，导致产生异常自身抗体。

其他

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血较少见，在临床上血小板减少症可与溶血性贫血同时存在，其原因可能为免疫因素(自身免疫或同种免疫)或其他原因(如红细胞脆性增高或微血管病)。妊娠期最严重之获得性溶血，是产气荚膜梭状芽孢杆菌感染的外毒素造成，此种情况常会致命。妊娠可能是发生自身免疫性溶血性贫血的激发因素。

病毒感染

由于感染(病毒、细菌等)作用于红细胞膜，致使其抗原性改变，触动自身的免疫系统，激发抗体产生器官，产生相应的抗红细胞自身抗体。

自身免疫性溶血性贫血并不常见，自身免疫性溶血性贫血年发病率为(0.8~3.0)/10万，而妊娠合并自身免疫性溶血性贫血群体更小，为孕期女性。

本病好发于妊娠期有慢性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤、病毒感染、系统性红斑狼疮等基础疾病的人群。

贫血

轻度贫血患者可无明显症状，随着贫血程度的加重出现脸色苍白、头晕、乏力、心慌、胸闷，活动后上述情况加重。

黄疸

患者出现皮肤、巩膜等组织的黄染，黄疸加深时，尿、痰、泪液及汗液也被染黄，唾液一般不变色，尿和粪便色泽改变。

肝脾肿大

肝脾通常轻度肿大，如明显肿大则可能有淋巴瘤。

血小板降低相关表现

少数患者血小板将降低，出现皮肤有血点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等症状。

红细胞凝聚相关表现

部分冷抗体型患者遇冷出现四肢末端、鼻尖、耳垂发紫，可伴有肢体发麻、疼痛等症状。

少见临床表现

呼吸困难、胃肠道不适、酱油色尿、心绞痛、心衰、水肿等。

自身免疫性溶血性贫血可能导致早产、死胎、孕妇心功能衰竭及全身感染，甚至危及生命。还可致少数新生儿发生自身免疫性溶血性贫血，于出生后4~6周后可自然缓解。

孕妇出现贫血、黄疸、肝脾肿大等表现，应及时就医，做血液、尿液等检查，可明确诊断为妊娠合并自身免疫性溶血。

孕妇出现贫血、黄疸、肝脾肿大等表现，以及全身虚弱、头昏、发热等症状，应及时就医。

患者可在妇产科或血液科就诊。

• 有无发热、咽痛、腹泻等症状？有多长时间？是持续存在还是偶尔出现？以前有没有类似发作？

• 是否患有脾大或者胆囊结石？

• 父母或其他亲属是否有类似情况？

• 最近是否服用相关药物？

• 是否有遇冷后手脚变紫色？鼻尖、耳廓发紫？

• 有无口腔溃疡、脱发、关节痛、皮疹等症状？

• 有无夜晚睡觉出汗、体重下降、身上有包块等症状？

血液检查

抗人球蛋白试验(Coombs试验)

这是诊断自身免疫性溶血性贫血重要依据。

血常规、网织红细胞

判断贫血的程度及是否需要输血治疗。

外周血细胞形态学检查

提示先天性溶血性贫血可能。

生化检查

血液中的总胆红素水平增高，可提示存在黄疸。

血浆游离血红蛋白

如该项指标增高，则提示存在血管内溶血。

其他

如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗心磷脂抗体等血液检查，用以排除其他疾病。

尿液检查

尿常规检查、尿沉渣镜下检查

若尿液中尿胆红素、尿胆原增高，则提示患者有黄疸，有助于医生诊断。

尿含铁血黄素试验(尿Rous试验)

阳性提示尿中存在含铁血黄素，是血管内溶血的证据。

骨髓检查

骨髓检查用于排除淋巴增殖性疾病。

CT检查

胸腹盆腔CT平扫可排除淋巴瘤。

Coombs试验检查

直接Coombs试验

用于检测结合在红细胞膜上的不完全型温抗体。

间接Coombs试验

用于检测血清中的游离温抗体。

出现以下几种情况考虑为妊娠合并自身免疫性溶血性贫血：

• 具有感染、肿瘤、结缔组织病病史，或相关用药史。

• 表现与一般贫血类似，主要表现为头晕、虚弱等贫血症状和发热、腰痛、酱油色尿等溶血

• 部分出现头痛、烦躁、昏迷等症状。

• 体格检查皮肤黏膜苍白、半数脾大、肝大，个别淋巴结肿大。

• 血常规表现为红细胞减少、血红蛋白减低,红细胞大小不等，常见球形红细胞和有核红细胞。

• 乳酸脱氢酶增加，间接胆红素水平增加，低血清结合珠蛋白。

• 查出Coomb's呈阳性。

本病一般诊断较为明确，无需和其他疾病进行鉴别。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血患者需要长期使用免疫抑制剂进行治疗，如糖皮质激素等。药物治疗效果不佳时也可以采取脾切除的手术进行治疗。另外，血浆置换、输血治疗等方法也可以治疗该病。

糖皮质激素

为治疗本病的首选药物，治疗初期应给足量剂量，及时减轻临床症状。

免疫抑制剂

妊娠期间此类药物不宜应用，但分娩之后可以应用。常用药物有硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤等。

利妥昔单抗

目前倾向于替代脾切除治疗，是首选二线治疗用药。冷抗体型患者糖皮质激素治疗有效性低，利妥昔单抗单药或联合治疗可作为首选治疗方式。针对乙型肝炎病毒感染患者，医生会使用抗病毒药物控制病情后，再使用利妥昔单抗。

切除手术

脾是产生抗体的器官，又是致敏红细胞的主要破坏场所。脾切除后即使红细胞仍被致敏，但抗体对红细胞的生命期影响却大为减小。对于间接抗人球蛋白试验呈阴性或抗体IgG者，脾切除效果可能更好。妊娠期间行脾切除以妊娠中期手术较好，对于术后复发的病例应用激素仍有效。

• 血浆置换，对lgM型冷抗体效果较好,但对温抗体型效果不佳。

• 保温，对冷抗体型患者非常重要，可缓解其因病产生不适症状。

• 输血治疗，适当输血，输血是严重贫血患者最重要的支持治疗，但自身免疫性溶血性贫血要尽量减少输血，因为患者存在自身抗体，医生交叉配血难度较大，可能会导致严重的输血反应。若血红蛋白低于50克/升，家属在患者输血过程中，务必密切观察患者的反应，一旦有不适反应，及时呼叫医务人员处理，此时为适当输血。

• 抗淋巴细胞球蛋白、抗胸腺细胞球蛋白、环孢素等，尚在实践阶段。大剂量人血丙种球蛋白静脉注射或血浆置换都有一定疗效，但作用不持久。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血可以治愈。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血患者存活时间，需根据具体病情而定。

根据患者病情而定，由于妊娠合并自身免疫性溶血性贫血病因的高度复杂性和异质性，治愈后易复发，不易根治，需进行观察，CAS病程较长且可反复发作，不易根治，PCH部分患者在发病2~3个月后抗体可消失，也有少数患者长期不愈。

妊娠合并自身免疫性溶血患者应注意保持日常饮食的营养均衡，补充优质蛋白和维生素，避免辛辣刺激性食物，以利于孕期健康。患者还需补充铁质，有助于改善基础状况。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血患者的护理以孕妇产前、产后护理，及免疫性溶血性贫血患者对于日常生活注意事项为主。

• 避免到人多杂乱的环境，避免接触呼吸道疾病患者。

• 注意饮食卫生，不吃生冷不洁食物。

• 冷抗体型患者注意保暖，饮用热水，不接触凉水。

• 在医生指导下正确服药，了解药物不良反应和预防方法，不可随意自行减停药物，造成疾病复发，加大治疗难度。

复诊时检测体内抗体含量是否异常。

孕期处理

孕前患自身免疫性溶血性贫血者一定要在治疗后将病情控制在静止期妊娠，妊娠期加强监护，增加产前检查及血液学检查的次数,一旦发现溶贫加重，及时给予药物治疗。因母体的抗体可通过胎盘，有造成胎儿溶血的可能，孕期应加强胎儿监护，定期进行超声检查了解胎儿发育情况及有无异常，尤其是在孕妇溶血性贫血加重时，必要时须行脐静脉穿刺了解胎儿有无溶血及其严重程度，以决定是否终止妊娠。

产时处理

如无产科指征尽量阴道分娩，加强产时监护，防止产程延长、产妇疲劳，以免加重产妇心脏负担或导致宫缩乏力而发生产后出血。产时仍有贫血者可于第2产程予以助产，婴儿娩出后，立即给予缩宫素或麦角新碱，以缩短第3产程，减少产后出血，产后应用抗生素预防感染。

新生儿监护

新生儿娩出后应取脐血行血液检查，以了解新生儿有无溶血性贫血，并密切观察有无新生儿溶血及黄疸，一旦发现及时处理。

妊娠合并自身免疫性溶血性贫血无特殊预防方式，以积极治疗原发病、预防感染、避免或减少应用左旋或甲基多巴等药物为主。

妊娠前常规检查，排除感染、肿瘤、结缔组织疾病等。

• 孕期谨慎用药。

• 孕妇应定期进行正规产检，加强孕期保健。

• 孕期积极治疗感染、肿瘤等疾病，预防病情迁延。