首都医科大学三博脑科医院

去骨瓣减压后颅骨修补的时机、材料应用和并发症 　　在昏迷促醒-康复中心，很多严重的颅脑损伤需要进行去骨瓣减压术，以达到降低颅内压力，挽救患者生命的目的。但是病情平稳后，部分患者仍然意识不清，家属或部分医生认为颅骨修补没有必要。 　　那么颅骨修补有没有必要？什么时候修补最好？什么材料最好呢？风险大不大？下面结合专业的文献和我们促醒中心的经验进行分析和解释。 　　来自爱尔兰国家神经外科中心的研究团队对这些问题进行了分析，结论在线发表于2021年的ActaNeurochirurgica期刊。还有2020年对于颅骨缺损成形术的国际专家共识。 　　一、去骨瓣减压后颅骨修补的必要性 　　在英国，脑外伤是导致40岁以下人群死亡和残疾的主要原因，严重的脑外伤通常需要手术干预。近期一项大型的随机试验证明了去骨瓣减压术可以降低难治性颅内高压的死亡率，所以说关键时候去骨瓣减压是救命的一根重要稻草。但是颅骨去除后会引起各种并发症，如下图。 　　脑外伤会对神经功能造成持久损害，长期后遗症包括认知障碍、心理疾病和神经退行性疾病风险增加。强化神经康复至为重要，可以改善最终的神经功能。最近的专家共识认可了颅骨修补手术的重要性。颅骨修补术不仅可以帮助恢复正常的颅骨形态，为大脑提供潜在的保护，使其免受进一步的创伤性伤害，另外还可以就诊脑脊液和血流动力学紊乱、改善神经功能和预防皮瓣凹陷综合症。 　　由此可见，颅骨修补是十分必要的，而不是不清醒就不修补，来我们促醒中心有一部分患者行颅骨修补后，意识逐渐好转，清醒。可见颅骨修补并不是补好缺损的那块骨头那么简单，而是会影响大脑的血流和代谢，进而影响整体的意识。 　　二、颅骨修补时机的选择 　　有时家属困惑什么时候选择修补，有的医生说早期修补，有的说非要等到6个月，甚至1年后才可以修补。那么什么才是最佳时机呢？ 　　一般认为术后3-5个月为修补最佳时间。对于颅脑损伤后发生颅内外感染的患者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。也有学者认为，术后如无伤口感染情况,1个月后可行修补手术。 　　修补的时机通常分为早期（90天以内）或延期。具体的判断需要结合临床的具体情况，每一个患者都具有不同的异质性。例如：脑外伤通常与头皮撕裂有关，这可能会损害骨瓣的无菌性，进而增加了颅内感染的风险。而脑梗塞或脑出血导致的颅骨缺损就可以适当的将修补时间提前，这也被纳入了较新版本的卒中管理指南中。 　　总上所述，修补时机的选择因人而异，需要根据受伤的原因，闭合伤还是开放伤，头皮血运以及患者全身的情况决定的。但是如果在允许的情况下，我们建议早期修补，尽早恢复颅内的稳定和平衡。 　　三、颅骨修补材料的选择 　　在修补的材料选择方面家属有时很迷茫，有些医生推荐PEEK材料，说是最好的，是不是最好不知道，价格很贵这是真的，最贵的就是最好的吗？颅骨修补材料适合这一定律吗？ 　　材料选择包括重新使用患者的自体骨（这需要植入皮下或冷冻保存），或者使用人造移植物，包括：自体骨、聚甲基丙烯酸甲酯、钛板、聚醚醚酮树脂（PEEK)和多孔羟基磷灰石。 　　尽管存在长期的争论，但文献中没有关于什么是最佳颅骨成形术材料的一致报道。到目前每一种修补的材料都有自己的优缺点。如自体骨，由于具有较高的生物相容性和较低的成本，也就是自己的骨头不会发生排斥，而且也不用花钱，但是自体骨是唯一会发生骨瓣吸收的材料，这是最大的缺点。 　　我们最常用的钛板，具有更好的塑性美容效果，缺点是非生理性热传导，有明显伪影的放射不透性，因此检查CT和MRI的效果不是特别的好，钛网在厚度、刚度和相容性方面更不均匀，使用钛网可增加软组织萎缩的发生率。 　　而大家关注的材料peek，优点是惰性、耐用和机械性能良好，PEEK-颅骨成形术的总体并发症发生率（包括术后新发癫痫发作、术后植入物取出和颅骨成形术后再次手术）低于那些接受钛颅骨成形术治疗的患者。缺点是表面光滑导致皮下积液形成增加，大家不要小看这一点，有时候是很麻烦的，需要反复的抽吸，住院时间会延长。 　　因此对于修补材料的选择，我们促醒中心会从实际触发，同时要考虑患者家属的整体经济情况做出选择。 　　四、颅骨修补的风险和并发症 　　任何手术都有风险，看似常见而简单的颅骨修补也会存在各种风险，因此对于任何手术都要有“如履薄冰”的心态。手术前要充分考虑各种因素，如感染，出血，排斥反应，美容和功能等方面。 　　据报道，颅骨修补术的并发症发生率高达7.8-66.9％。自体移植时，脑外伤患者似乎有较高的二次手术风险。在脑外伤患者中，自体移植的使用似乎增加了引起全因二次手术的风险。另外证明小于18岁患者的吸收率显著提高，颅骨修补手术和颅骨修补术之间间隔超过1年的患者骨瓣吸收增加。 　　感染方面的发现与过去的研究一致，未发现移植材料对整体或脑外伤患者的感染风险的影响。但是开放性伤口的脑外伤可能会增加感染的风险。超早期颅骨修补术（14天）会增加感染的风险。 　　总结一下，颅骨修补的手术首先是必要的，患者不清醒就不修补的观点是错误的。修补的时机和材料需要因人而异，不可以一刀切。手术一定要谨慎，术前考虑好种种因素，做到术中不慌，术后心中有底。希望每一个患者都能早日康复。

“植物人”清醒后怎样减少残疾 　　对一些昏迷促醒后患者的随访，触痛很深，很多患者已经意识清醒，表现为能够言语，或肢体的简单活动，但是由于前期的康复不到位和后期的康复跟不上导致关节严重的变形和功能残疾，仍然处于卧床状态。严重影响了患者的生活，增加了家属的护理负担。清醒了，却活得没有尊严，下不了床，成了家庭的长期负担。 　　怎样使患者清醒后肢体的功能受到更小的影响？ 　　首先提到早期康复的重要性，因为我们促醒中心治疗的都是长期昏迷不醒（几个约，甚至1年）的患者，所以很多患者到我们中心后，关节已经出现了严重的变形，如足下垂，内翻畸形，肘关节的屈曲畸形和手腕的钩形。在这里我们呼吁的在严重脑损伤的急性期和亚急性期，一定要注意肢体的康复，我们的理念是康复从监护室做起，而我国的现状就是在神经重症监护室，医生更注重是能够活下来和大脑的治疗，而忽视了肢体的康复，导致患者肢体出现严重的畸形。 　　第二、谈一谈促醒后病人仍然不能活动的真相。脑损伤的程度和部位决定了肌张力的高低，疾病的早期肌张力高的更为明显，再加上没有早期康复，导致关节变形。但是随着患者逐渐的清醒，肌张力已经逐渐下降，但是畸形的关节和挛缩的肌腱已经使得患者丧失了肢体活动的功能，只能清醒着躺在床上，甚至不能翻身。本来可以部分活动的肢体却变成家属眼中“一直瘫痪在床”，有时还埋怨我们促醒的效果不理想，从植物人变成了清醒的“残疾人”。而真相确是患者清醒后，保留的一部分肢体活动功能却因延迟康复而淹没在表象下，康复的不到位使得我们促醒治疗的效果大打折扣。 　　这里我举一个非常明显的例子，男性，14岁，一个小孩儿男孩。表现为弥漫性轴索损伤，患者昏迷7个月，在整个过程中，没有接受专业的康复治疗只是父母进行了简单的取胜之体，或者是使劲掰这个患者的关节，这种情况导致患者出现严重的畸形，现在目前患者是一个最小意识状态，基本将来经过我们治疗能够清醒。但是这种关节变形程度怎么能够清醒后更好的康复呢？ 　　这样的话孩子是很难恢复到正常的生活的，因为孩子才仅仅十几岁，这样会给孩子带来非常大的困难，同时也会增加患者家属的负担。 　　我们联合北京的矫形专家对在京治疗的所有长期昏迷患者进行了肌张力和关节畸形程度的评估。在进行积极促醒治疗的同时，一定要关注患者肌张力增高，导致关节变形的情况，及时进行矫正。 　　第一、对于较轻的变形我们应用支具进行矫形，使之逐渐恢复正常的踝部曲度和结构，使得患者能够占床和进行基本的步行训练。 　　第二、如果患者畸形程度较重，不能通过支具矫形，可以通过将挛缩跟腱延长，外固定，将跟腱逐渐拉长，踝关节在1-2个月内矫形到正常的位置。这一外科矫形器的好处在于，可以矫正踝关节个个方向的变形，如下垂或内翻等畸形。 　　总之，治疗的目标是促醒患者的同时，积极进行功能康复，使得患者在未来能够有尊严的活着。做到不但能够清醒，还希望病人将来能站起来，甚至行走，而不是永远的卧床。希望每一个患者清醒后将残疾程度降低到最小，减少家属的护理负担，使得部分患者尽可能的生活能够自理或甚至回归社会。

脑出血也叫脑溢血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发病年龄在40岁-70岁之间，在我国每年新发的200万名脑卒中患者中，以中青年群体居多。脑溢血的发生往往非常突然，尤其高发季节秋冬季。由于季节的交替，病人的血压波动较大，再外界如：用力过猛、情绪激动、过度劳累诱发因素发病。 　　我们昏迷促醒-康复中心每年都会收治很多脑出血导致长期昏迷，这些患者的出血要么量很大，要么部位非常重要，即使经过我们促醒治疗能够清醒，一般也会留下较重的残疾。因此我们重在预防，早期认识，及时治疗，减少患者的致残程度。 　　脑出血主要以脑血管的小动脉硬化和动脉瘤破裂为最为常见的两个主要原因，下面简要介绍一下脑出血的这两种主要发病过程。 　　第一、血管因素的变化，动脉粥样硬化因素最为常见，出血发生基底节，压迫在神经纤维聚聚的地方，叫内囊，使得患者出现偏身瘫痪和感觉障碍。大街上甩着胳膊，甩着腿，拄着拐杖走路的很多都是脑出血病人。 　　我们可以进行的观察到血管壁越来越薄的过程，最终血管破裂，导致脑出血。 　　第二、动脉瘤破裂出血，这里需要澄清一下，动脉瘤并不是脑子内的肿瘤，而是血管由于受到血流的冲击，而起的小血泡，最终破裂导致蛛网膜下腔出血。动脉瘤破裂破环极大，轻则致残，重则死亡。 　　动脉瘤的发展史：常常在血管的分叉地方，受到血流的冲击，出现一个小血泡，也就是我们所说的动脉瘤，再一些外界因素的作用下，破裂出血。 　　脑出血的5大预兆，早识别，早就医。 　　1、一般会有明显的血压升高，容易出现眩晕，感到天旋地转、站立不稳。 　　2、部分脑出血患者在发病前，会有身体一侧麻木，或面部、胳膊、手指的麻木。 　　3、吐字含糊不清或提示血压波动或脑功能出现障碍。 　　4、头痛常位于出血一侧的头部，当颅内压增高时，疼痛可蔓延至整个头部。 　　5、眼前发黑。患者会突然看不清事物或看到的事物不完整，感觉看到的事物模糊有重影。 　　我们平时说的三高，高血压、高血脂和高血糖，被称为搞坏血管的内因“三人帮”。 　　搞坏血管的外界因素“三人帮” 　　预防脑出血我们要做点什么呢？我建议的预防原则是，内因要控制三高，我们常常因为这三种病不疼不痒，而忽略了它们的影响，不吃药或漏服药物非常常见，我的父母就是这样，后来我专门买了服药的盒子，还要经常提醒。外部因素，我认为就一句话，只要不作死，就不会死（这里特别是提点一下中青年，如有冒犯致歉），主要是提醒大家规律自己的生活。 　　1、稳血压：必须早期发现并及时治疗高血压。 　　2、调情绪：保持乐观情绪，避免过于激动。 　　3、戒烟酒：很难，但是如果不能戒除烟酒，也要适量。 　　4、择饮食：饮食要注意低脂、低盐、低糖。 　　5、避过劳：多少钱是多呢？没有健康一切为零。 　　6、防便秘：老年人便秘很多，很多悲剧就发生再厕所内。 　　总结一下，脑出血很可怕，致残和致死率很高，重在预防和提早发现。等到医院的时候，我们神经外科做的只能是救命了，我们挽救受损神经的功能也有限，可能要落下残疾了。 　　至此秋冬之交，希望老人们注意保暖，适度运动，保持好心情，注意吃药，同时祝天下的父母身体健康，这是所有子女的心愿。

正确面对“植物人”昏迷促醒的机遇与挑战 　　颅脑创伤、脑出血和缺血缺氧性脑损伤均可以使患者进入短暂的植物状态（VS）或最小意识状态（MCS），甚至一部分人永远处于这一状态中而不能清醒。由于我们时常会将两种状态混淆，将他们统称为“植物人”，所以这里将植物人打了一个引号。一提到“植物人”无论普通大众还是医务工作者对其康复的可能性都比较悲观。而现代医疗进步，特别是功能影像和神经调理技术的应用，为我们准确的评估和治疗“植物人”提供了可能，但同时我们也面临着重重的挑战。 　　 一、正确评估的挑战 　　我们说到的“植物人”就是我们医学上的永久植物状态了吗？没有希望了吗？我们是否要放弃对植物状态患者的支持治疗，使其自生自灭呢？《新英格兰医学杂志》是世界临床医学最权威的杂志之一，一项采用了功能神经影像技术对54例意识障碍患者的评估研究表明，植物人的诊断有40％是误诊，需要新的评价方法减少错误诊断。一部分被判为“植物人”的患者可能并没有那么严重，通过积极治疗是可以清醒的。董月青主任认为：这种对“植物人”具有前瞻性的探索研究提示我们，随着科学技术的不断发展，可以通过先进的检测手段（PET-CT和TMS-EEG）进行“植物人”进行准确的评估。目前存在很多对“植物人”的错判和误判，故而治疗也只能是“将错就错。错判“植物人”病情很难逆转，常常会选择放弃或撤退治疗；而误判病情则可能会延误治疗。 　　 二、关注最小意识状态 　　真正的植物人，也就是我们所说的“永久植物状态”，高级皮层功能完全受损，这类病人在治疗上确实困难，很难恢复。另有一部分患者的大脑部分功能正常，各个脑区之间不能充分连接，所以他们的意识会闪烁游离，不够稳定可靠，这种状态被称为“最小意识状态”。 　　当一个人处于最小意识状态时，似乎能够明白一些事情。比如，如果家人对病人讲述过去熟悉的事情，病人负责语言处理的神经网络会明显变得活跃。更重要的是，处于最小意识状态下的病人与植物人不同——他们会感觉到痛楚，只不过他们没有办法表现出来，让我们误以为他感觉不到疼。当他们需要止痛药时，应该给他们提供这方面需要，但现实往往不是这样。植物人和最小意识状态无论从发病机制、病理生理和治疗预后上都存在明显的区别，而最小意识状态是我们选择治疗的主体，需要引起我们格外的关注。 　　 第三、治疗的机遇和挑战 　　世界神经调控学会将神经调控定义为：利用植入性或非植入性技术，采用电刺激或药物手段改变中枢神经、外周神经或自主神经系统活性从而来改善患病人群的症状，提高生命质量的生物医学工程技术。神经调控是一门新兴学科，它重点强调的是调控神经，所有的神经调控机制并不明确。目前应用于昏迷促醒的神经调控技术包括：脑深部刺激器（DBS）、脊髓刺激器（SCS）、迷走神经刺激器（VNS）和巴氯氛泵。 　　尽管让患者恢复意识是世界性的难题，但是国内外的学者一直在探索促进患者尽快恢复意识的方法。下面主要介绍一下神经调控技术在这方面的进展。 　　第一、脑深部电刺激（DBS）：又称为“脑起搏器”，通过植入大脑中的电极发放不同频率的电刺激到控制大脑中的相关神经核团，促进患者清醒。 　　国外自上个世纪80年代即尝试应用DBS促醒最小意识状态（MCS）以及持续性植物状态患者的临床研究。刺激的靶点多选择脑干网状结构，基底节和丘脑的板内核（丘脑中央中核-束旁核复合体），这些结构能够弥漫性的兴奋大脑，促进患者恢复意识。 　　第二、脊髓电刺激（SCS）:作为神经调控治疗方式的一种，近来，对于脊髓电刺激（spinalcordstimulation,SCS）治疗意识障碍的关注逐渐升温。脊髓电刺激（SCS）通过手术放置刺激电极在颈髓C2-C4水平硬膜外正中部，电刺激通过上行性网状结构激活系统及丘脑下部激活系统传达到大脑皮层。有报告认为SCS可以调节局部脑血流量，从而引发作为意识相关神经环路的功能变化。目前较为明确的看法是，SCS可调节增加脑血流量，对于缺血性脑病有益。截至目前，发表的文献和数据共通过SCS治疗了308例PVS患者，51.6％有临床改进。作为国内率先开展此项技术的医院，我们昏迷促醒-康复中心总计治疗植物状态和最小意识状态患者约92例，促醒率：62.5％。 　　第三、迷走神经刺激（VNS）:最近法国的研究人员应用迷走神经刺激促醒了一名车祸后植物状态持续15年的35岁男子。这一结果发表在《美国当代生物学》杂志上，这一结果对人们普遍认为植物状态持续超过12个月就是不可逆转的观念提出了质疑。 　　通过刺激迷走神经可能改善患者目前的生存状态。迷走神经刺激（VNS），已被用于癫痫症和抑郁症的治疗。另外迷走神经将大脑和身体的其他部位连接，其在清醒、警觉和认知等许多方面都起着重要作用。 　　他们选择了一例植物状态已经超过15年，没有任何好转迹象的患者来测试VNS恢复意识的能力，这样就排除了患者自身修补的能力。经过一个月的迷走神经刺激，病人的注意力、运动和大脑活动明显改善。患者开始对简单命令做出回应。例如，他可以用眼睛跟踪物体，并按要求转动头部。他的母亲说，当治疗师读书时，他能保持一定的注意力。刺激后，研究人员还观察到了病人对“威胁”的反应。例如，当研究人员的头突然靠近病人的脸时，他会睁大眼睛，反应惊讶。 　　研究人员认为经过VNS治疗，患者已经从多年的的植物状态，进入最小意识状态。脑电图记录了大脑在运动、感觉和意识方面的主要变化，同时显示大脑功能连接增加。PET-CT扫描显示大脑皮层和皮层下区域的代谢活动也增加。 　　总而言之，“植物人”昏迷促醒治疗在以前的确叫人望而却步，只能应用一些常规保守的治疗，而今随着脑科学和神经调控技术的发展，即使脑损伤严重的患者经正确的干预治疗也能产生意识上的变化。即使希望渺茫，大脑的可塑性和脑修复能力依然存在。同时我们也要认识到目前治疗的局限性，对意识产生机制认识的不足，限制了我们实施更为有效的治疗，因此目前促醒率并不高。 　　每当面对患者家属充满信任的目光，不远千里来寻医治疗时，我10余年昏迷促醒治疗的初心没有变化“促醒一个病人，挽救一个家庭”。尽管困难重重，尽管前路坎坷，窗户已经打开，阳光总会照进来！与我国广大从事昏迷促醒事业的同事共勉。

病人昏迷不醒，是不是就不用修补颅骨了？ 　　我们昏迷促醒-康复中心每年收治大量脑外伤的患者，在颅脑创伤的当时，创伤导致颅内出血或脑组织水肿，需要去除一块颅骨来扩大颅内的容积，低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫，就叫去骨瓣减压术，这是治疗恶性高颅压一种迫不得已的救命手段。 　　等病人平稳了，大面积的去除颅骨会对脑血流、脑代谢和脑脊液产生负面影响，导致病人一直昏迷不醒，甚至引起异常脑疝致生命危险。另外大家存在一个错误的观念，就是“病人不清醒，就不用修补颅骨”，这里需强调修补颅骨对于稳定颅内状态起着重要的作用，因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。 　　那么颅骨修补对脑组织修复有什么好处呢？什么时候修补时机最好呢？用什么材料最好呢？ 　　 第一、颅骨修补有利于脑功能的恢复 　　颅骨缺损的病人具体表现为运动障碍（57％）、高级认知缺失（41％）和语言功能（28％）越来越差。病人没有任何诱因出现康复进程变得缓慢，对环境的反应越来越差，甚至停滞不前时要考虑到这种综合征的可能。用通俗的话讲，就是病人越来越蔫了，不像平日那样多活动和说话，精神也越来越无精打采，这是就要注意了。 　　图1：颅骨缺损在大气压的影响下对脑脊液流动、脑血流和脑代谢产生的影响。 　　图2：颅骨修补后脑代谢明显增加，脑功能改善。 　 　第二、颅骨修补的时机 　　去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3～6个月后再行颅骨修补术，很容易错过最佳治疗时期，目前临床采用同期一次性颅骨修补术及脑室-腹腔分流术对颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水患者进行手术治疗，取得满意效果，明显减少了患者的意识及神经功能障碍。 　　研究表明，早期颅骨修补（＜2个月）患者的预后较延期修补（＞3个月）更好。本文认为，进行早期颅骨修补的患者应排除颅内压增高、颅内占位肿块、脑肿胀及脑脊液的不正常，颅内压及其他颅骨修补的禁忌证一旦排除，就应早期行颅骨修补。 　 　第三、修补材料的选择 　　目前应用最多的人工材料主要是钛网板，由于钛合金材料无毒，致炎及致敏性低，组织相容性好，植入人体后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使钛网与组织融为一体，且有钙化和骨化趋势，是比较理想的人工修补材料。 　　但是钛网受温度影响较大。而且，由于钛网塑形性先天不足，对于头部弧度大部位，比如额头、眉弓部位，钛网很难完美塑形，而且植入后可能有网孔痕迹，视觉效果欠佳。 　　相比钛网而言，PEEK材料要好得多。PEEK(聚醚醚酮)是一种特种工程塑料，看上去和普通的塑料差不多，但是有耐高温、耐腐蚀、坚固、同时又韧性好、耐疲劳等诸多优点。它虽然坚固但弹性好，重量和质感非常接近人体骨骼，即使受到碰撞也不会出现凹陷或变形，PEEK颅骨修补完美的弥补了钛网的缺点。但是有价格昂贵和易发皮下积液的特点。因此选择修补材料需因人而异。

随着医学抢救手段的不断完善及重症监护技术的发展，许多颅脑外伤，脑血管意外，如“脑出血”“大面积脑梗塞”等，或者是呼吸心跳骤停导致的缺血缺氧性脑病的患者被从死亡的边缘拉回，但却成为了“植物人”，医学上称为植物状态。这些植物人能够清醒过来吗？又是怎样一步一步的清醒过来呢？能够回归正常的生活，甚至工作中去吗？ 　　大量临床研究实践及统计资料分析发现，经过及时、积极的治疗，相当一部分“植物人”是可以清醒过来的。外伤后植物状态有50%可以恢复意识，而非外伤性植物状态亦有15%可以恢复意识。在这里我们要提及一个概念，就是“最小意识状态”，它是植物状态到清醒的必由之路，是植物状态与恢复意识之间的桥梁。进入最小意识状态就是踏入苏醒这扇大门的第一步，提示病人正向好的方向发展，同时提示医生和患者家人应该抱有积极的态度，采取及时、正确的昏迷促醒方案来进行治疗，使患者获得苏醒的机会，以回归家庭和社会。 　　昏迷促醒过程的三个步骤：昏迷植物状态---最小意识状态。 　　我们来看看昏迷患者苏醒的三步曲“昏迷---植物状态---最小意识状态”。 　　第一步：昏迷是一种不能唤醒的精神性无反应状态，是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍；是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自己和周围环境，患者闭眼、睡眠觉醒周期丧失。这种状态家属见到的病人一般处重症监护室中的患者，闭着眼睛，一动不动，怎么呼唤和推动都没有反应。昏迷通常是短暂的，因为医疗救治技术的进步，通多积极的抢救治疗，大部分患者都能存活下来，开始睁开眼睛了，但是仍然听不懂话，这就进入了植物状态，也就是我们说的“植物人”。 　　第二步：我们国家对植物状态的定义是： 　　1、认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； 　　2、能自动睁眼或刺激下睁眼； 　　3、有睡眠---觉醒周期； 　　4、有目的性的眼球跟踪运动； 　　5、不能理解和表达语言； 　　6、保持自主呼吸和血压； 　　7、丘脑下部及脑干功能基本保存。 　　外伤性植物状态患者病程超过一年，恢复的可能性变小。所以这一阶段的综合治疗尤为重要。这一阶段可使用神经调理电刺激术，经颅磁刺激，经颅直流电刺激，右侧正中神经刺激，针灸理疗，康复功能锻炼，中医中药辅助，高压氧，营养支持，音乐治疗，感觉刺激疗法，被动运动疗法及药物冲击促醒疗法等一系列治疗。经治疗如果病人意识进一步好转就进入了最小意识状态。 　　第三步：最小意识状态的诊断必须基于以下一种或多种行为反复或持续存在，以证明虽然有限但明确的对自身和周围环境的认知能力： 　　遵从简单的命令 　　不管正确性如何，可以用姿势或语言来回答是或否 　　可被理解的语言 　　有目的性的行为，包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应，而不是不自主动作。 　　对于很难发现的微小意识，我们也会辅助做一些临床检查，如脑电图，核磁共振，pet-ct等，主要是为了更好的明确意识到底处在哪一个层次。 　　进入最小意识状态将是苏醒的前奏，无论是这个阶段还是上一阶段置入的神经调理电刺激都会对促醒起到巨大作用，它通过改善大脑血供，减少缺血区域，激活胆碱能网状上行激动系统，同时兴奋大脑皮层各个功能区，让大脑失去联系的各个孤岛式的功能区重新连接起来，已达到使患者重新觉醒过来的效果，使患者能够再次融入正常的社会生活。 　　治疗过程中，神经调控治疗发挥着越来越重要的作用，意在激活大脑意识网络，促进患者清醒。 　　昏迷促醒是一个漫长的过程，考验着患者本人的毅力，考验着患者家属的耐心，同时也考验着医生的诊疗技术。我们要高度重视最小意识状态，它是觉醒的必经之路。无论是从植物状态进入该状态还是已经处于该状态，我们都要争分夺秒，抓紧时间，采用适当的治疗手段，给予患者一个更高的觉醒的起点。

腰椎间盘突出症是当下最为常见的疾患之一。患病年龄多在20-50岁，约占80％。发病年龄趋于年轻化。以腰4～5、腰5-骶1发病率最高，约占90-96％。近日在首都医科大学三博脑科医院脊髓脊柱中心完成的两例腰椎间盘突出手术就比较具有代表性，可谓以一当十的腰椎间盘突出病例。 　　第1个病例特点：保留骨质结构完整，切开黄韧带，只切除髓核减压，保留纤维环结构完整，在不干扰和改变任何结构的情况下，有效解除神经受压。第2个病例特点：复发腰椎间盘突出，神经根受压严重、局部粘连、解剖结构不清，手术中医生任何一个草率的决定和动作，都会给患者造成终生遗憾。显微技术和术中神经电生理监测，是安全有效手术的必要保障。复发腰间盘手术应该是实打实的四级手术。 　　病例一： 　　病例介绍： 　　患者中老年男性,主因腰痛伴右下肢疼痛6年,加重6月余入院。患者6年前久坐后出现腰部疼痛伴右下肢放射痛,疼痛无法自行缓解,无肢体无力、麻木,无行走不稳,就诊于当地医院行腰椎MRI提示腰椎间盘突出,建议保守治疗,给予脱水等对症治疗后腰痛伴右下肢疼痛好转。10月前患者因劳累后患者再次出现腰腿疼痛,于当地医院行保守治疗及中医理疗,效果欠佳,门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。 　　体检： 　　四肢活动正常，肌力及肌张力正常。右小腿后侧及足底浅感觉减退，右膝踝反射活跃，左膝踝反射正常，双Babinski征阴性；右侧直腿抬高试验60°阳性，加强试验阳性。指指试验、轮替试验、跟膝胫试验均阴性，脚跟脚尖试验阴性，Romberg征阴性。 　　辅助检查： 　　腰椎MRI（2021-1-10，外院）：L5-S1腰椎间盘突出。 　　初步诊断 　　腰椎间盘突出（L5-S1） 　　手术方案： 　　患者入院后卧床为主，腰疼及右下肢疼痛有所缓解。因为患者既往有高血压及脑梗病史，因此选择了较简单的手术方案缓解患者症状，手术选择了腰椎间盘突出髓核摘除术。 　　手术经过： 　　术中从腰5骶1椎板间隙进入椎间盘后方，可见髓核脱出向右后方压迫神经根，将髓核取出后可见纤维环较完整，未见明确的破损，且神经减压充分，因此不另行纤维环切开。 　　术后情况： 　　术后患者四肢肌力V级，疼痛消失，术后第二天下地活动。术后复查腰椎核磁可见腰椎间盘压迫解除。 　　病例二： 　　病例介绍： 　　患者中年男性，主因腰椎间盘突出术后5年余，左臀伴左下肢疼痛1年余入院。患者5年余前因腰腿痛发现L4-5椎间盘突出，于当地医院行腰椎间盘摘除术，手术后患者腰腿疼痛缓解。1年余前患者因搬运重物后，出现左臀伴左下肢疼痛，呈方式样酸痛，休息后可缓解，就诊于当地医院，给予止痛药物及中药治疗，效果尚可。随后患者疼痛逐渐加重，就诊于当地医院行腰椎MRI提示：L4-5椎间盘向左后方突出。门诊以“腰椎间盘突出”收入我科。 　　体检： 　　双上肢及右下肢活动正常，肌力及肌张力正常，左下肢肌力IV级，肌张力正常。全身感觉无明显异常。双膝踝反射正常，双Babinski征阴性；左下肢直腿抬高60°阳性，加强试验阳性，右下肢直腿抬高45°阳性，加强试验阳性。 　　辅助检查： 　　腰椎MRI（2020-11-26，外院）：L4-5椎间盘向左后方突出。 　　术后情况： 　　术后患者四肢肌力V级，症状消失。术后复查腰椎核磁可见腰椎间盘压迫解除

颈椎病发病率高，在世界卫生组织公布的全球十大顽固疾病中，颈椎病位居第二。早期颈椎病的表现十分轻微，临床中常漏诊或误诊为正常的年老表现。据统计，50岁以上人群颈椎退变的发生率为25％，而70岁以上人群颈椎退变的发生率则高达90％。我近几年来，随着手机等通讯工具的普及，青少年“低头族”越来越多，颈椎病发病年龄越来越低。我国青少年的发病率已达10％甚至更高。如何追求一个简洁、快速、安全、有效的方法成为一个临床的难题。 　　2019年5月教授参观了多伦多大学神经外科颈椎病手术室，与EricMassicotte教授就颈椎病治疗进行了探讨和研究。教授回国后针对中国颈椎病治疗实际情况和需要，结合颈椎病日间手术的理念，总结了过去几年颈椎病治疗的经验,我院首创建立了颈椎病单元的理念和方法，改进、提高了颈椎病的治疗方法及效果。 　　 颈椎病单元由四部分组成： 　　1、术前评估及宣教：通过宣教及评估，让患者对颈椎病治疗有完整清晰的认识。 　　2、手术方案及实施：选择手术方式及评估手术面临的问题，让患者术前有所了解。 　　3、术后评估及围手术期管理：术后ICU及围手术期的病情评估及治疗。 　　4、术后康复和功能锻炼：住院期间及出院后康复中的注意事项及功能锻炼。 　　患者女性，45岁，主因2个月前无明显诱因出现左手指麻木，呈间断性，未予重视。2周前出现左侧肩部疼痛，肩关节活动时有左上肢放射痛。行核磁检查示：颈椎间盘突出（C5-6,C6-7)。遂入我院接受显微手术治疗。 　　术前核磁片子： 　　术后患者四肢活动灵活，肌力正常；左手麻木症状明显好转，左肩部疼痛症状消失。 　　术后核磁：

小脑扁桃体下疝畸形（Arnold-Chiarimalformation），又称Chiari畸形，是因后颅凹中线脑结构在胚胎期中的发育异常，小脑扁桃体向下延伸，或和延髓下部甚至Ⅳ脑室，经枕大孔突入颈椎管的一种先天性发育异常。 　　【临床表现】 　　颅神经和颈神经症状表现为声音嘶哑、吞咽困难、颈项部疼痛及活动受限等。 　　脑干延髓症状可出现肢体运动障碍，偏瘫和四肢瘫，四肢感觉障碍，及大小便障碍等。 　　小脑症状可出现共济失调，走路不稳及眼球震颤。 　　颅内压增高症状可出现头疼、呕吐、眼底水肿及视力下降等脑积水表现的。 　　脊髓空洞症表现伴有脊髓空洞时可出现感觉分离或双上肢肌萎缩等。 　　【诊断】 　　根据以上的临床表现，结合MRI检查，诊断不难成立。MRI检查可以清楚地显示小脑扁桃体下疝的具体部位，有无延髓及第四脑室下疝，脑干的移位，有无脊髓空洞及脑积水等。X线平片检查及CT可了解颅颈部骨性畸形情况。 　　【治疗】 　　以手术治疗为主要手段，其目的是解除枕大孔及颈椎对小脑、脑干、脊髓、第四脑室及其他神经组织的压迫，疏通脑脊液循环，缓解神经受压症状和脑积水。 　　对少数小脑扁桃体下疝严重的病人，可考虑切除小脑扁桃体；有证据提示Ⅳ脑室正中孔粘连者，可予显微分离；有脑积水者酌情行分流术。 　　病例分享：术后12小时明显缩小的脊髓空洞。 　　男性，48岁，枕颈部疼痛2年，双上肢麻木感，痛触觉减弱。行核磁检查发现小脑扁桃体下疝，脊髓空洞。入院评估，齿状突位置可，环枢椎关节稳定，脑脊液电影枕骨大孔后方脑脊液流动减弱。综合分析，采用左侧卧位，枕下切口，咬除枕骨磷部2.5*1.5cm，咬除环椎后弓上半部分及全部内板。剪开硬膜，保留蛛网膜。手术时间1小时10分钟。第一天下地，常规开立术后复查核磁。一般需3-5天时间排到。没想到术后第一天上午就做上了。距离手术12小时。空洞已然有所减小。

椎管内先天性脊髓肿瘤 　　椎管内先天性脊髓肿瘤:是一种先天性疾病，患儿在刚出生时就能引起家里人的注意，因为其后背部正中皮肤会有异常，如腰骶部窦道形成、皮肤局部凹陷、局部毛发增多、色素沉着、脂肪瘤等。依组织结构不同，椎管内先天性脊髓肿瘤可分为表皮样囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤、肠源性囊肿、脂肪瘤、脊索瘤等。 　　先天性脊髓肿瘤患者可同时合并脊柱裂、脊柱侧弯及其他畸形。男性发病率高于女性。肿瘤大部分位于腰骶部，这个部位在解剖上空间较大，加之肿瘤生长缓慢，故起病缓慢，病程长，神经系统损害及压迫症状较轻。由于肿瘤大部分位于脊髓下端圆锥部，该处马尾神经较多，所以患者主要以下肢痛、腰痛和大小便功能障碍为主要症状。 　 　核磁检查 　　目前，核磁检查是诊断先天性脊髓肿瘤最为重要的检查方法。核磁检查不仅可以为肿瘤定位、定性，同时还能了解其他畸形和脊髓栓系情况，因此对于诊断和治疗都非常重要。X线和CT在诊断和治疗中同样起着重要作用。X线平片可显示椎体畸形、椎管增宽、椎体后缘受压凹陷，同时可用做手术前椎体的定位。CT和重建检查同样是为了了解锥体骨性异常，同时也是为了手术前了解周围的骨性异常。 　 　手术治疗 　　手术是治疗先天性脊髓肿瘤的唯一方法，一旦确诊应积极手术，家长不要有“孩子年纪小，等长大再手术”的错误想法。因为肿瘤经常存在于脊髓栓系，随着患儿的成长，脊髓受到牵拉缺血，会出现肢体肌力下降、肌肉萎缩、大小便功能障碍，这时候再做手术，效果较差。