江苏省妇幼保健院

女性不孕的原因主要包括两大类，其中排卵障碍主要是指各种原因导致的卵泡不能发育成熟，或者卵泡不能排卵，根据导致排卵障碍的部位又分为进行以下分类： 1、中枢性排卵障碍：部分女孩为了身材苗条过度减肥而不来月经。另外，催乳素高也可能引起闭经； 2、卵巢性不排卵：包括多囊卵巢综合征和早发性的卵巢功能不全； 3、其它内分泌疾病：如甲状腺疾病引起甲减或甲亢、肾上腺的疾病。 此外还存在盆腔因素，主要包括输卵管阻塞、子宫内膜异位症、先天性生殖系统畸形；以宫颈内口松弛为主的宫颈因素和子宫内膜病变、子宫肿瘤和宫腔粘连等宫体因素。

无排卵性功血又称为无排卵性异常子宫出血，主要是各种原因引起调节月经的机制发生异常，从而引起的月经失调的表现，不同年龄的发生机制也不同。青春期的时候主要是因为下丘脑-垂体-卵巢轴的反馈调节不成熟，虽然有卵泡的发育，但是无诱发排卵的LH峰出现，因而无排卵。 围绝经期的患者是因为卵巢功能衰退，卵泡减少，接近耗竭，因此中枢性的LH无峰值出现，FSH增加，无排卵。生育年龄的多囊卵巢综合征女性体内是雄激素高，可以转化为雌激素作用于下丘脑和垂体，使LH一直处于高水平，但是无排卵期的LH峰，无排卵发生。 由于各种原因的无排卵导致子宫内膜长期受雌激素的作用，因为无孕激素对抗，子宫内膜持续增生，此时可以发生雌激素突破性的出血，表现为长时间的间断少量出血或闭经一段时间以后突然大量出血。

女性提前绝经是指40岁之前出现卵巢功能减退，临床上又称为早发性的卵巢功能不全。一旦明确卵巢功能衰退则可以通过补充激素治疗、雌孕激素序贯治疗、长期的激素补充治疗，也可以按照绝经期激素治疗进行随访管理。如果女性在40岁以前出现月经稀发或频发、月经量减少或闭经等月经异常的表现，首先要确定是否会出现提前绝经，可以通过查血的抗苗勒氏管激素AMH、基础的性激素六项或阴道超声的检查明确。 对于有生育要求的患者应该用天然的雌激素和孕激素补充，这种情况仍然还有5%的机会自然怀孕。对于早发性卵巢功能不全的患者建议做试管婴儿治疗，如果自身存在储备则可以建议尝试自己卵子的试管婴儿。如果卵巢功能已经衰竭，可以通过供卵的试管婴儿助孕。

有复发性流产史的患者有自行恢复的可能，但不可存在侥幸心理，流产次数越多，妊娠后发生流产的几率越高。在生育年龄妇女中自然流产的总发病率大概是15%-25%，研究发现年龄25-29岁、无既往流产史的年轻女性自然流产的发病率是9%左右；存在一次流产史的年轻女性再次流产率大概是12%。 上述两个结果显示，有过一次流产史的年轻女性，再次流产率和既往无流产史的妇女相比无显著升高；有2次自然流产史的患者再次流产率明显升高，约为20%；有3次及以上流产的患者再次自然流产率接近40%；4次以上自然流产史的患者未经过适当的治疗，再次怀孕后有60%会发生流产，所以再次准备怀孕前需要尽可能发现并明确流产的原因，针对病因进行治疗，才能减少再次流产的发生。

有过复发性流产的患者经过一系列的检查治疗终于可以尝试怀孕时，常希望先调理身体来达到最佳的备孕状态，主要调理方法如下： 1、改变不良的生活习惯，如吸烟、酗酒、饮用过量咖啡、滥用药物、生活作息不规律等； 2、控制体重在适宜的水平，体重过轻，BMI如果低于18.5，则需要适当增加食量，规律运动，每天可以有1-2次的加餐；而肥胖患者，如BMI如果大于等于28，应改变不良的饮食习惯，减慢进食速度，避免过量进食，减少高能量、高脂肪、高糖食物的食入，如烧烤、火锅、油炸食物等，多选择低升糖指数、富含膳食纤维、营养素密度高的食物，同时建议每天进行30-90分钟中等强度的运动； 3、补充叶酸和多种维生素； 4、均衡营养、适度运动、保持规律作息、避免熬夜和过度劳累、保证充足的睡眠，同时保持愉悦的心情。

宫腔镜检查是否取内膜做病理检查，即切片检查，需要根据宫腔镜检查的目的决定。如果只做宫腔镜下输卵管插管通液，而宫腔镜未发现宫腔内存在异常时不需要进行病理切片。通常存在以下情况需要做病理检查： 1、怀疑有子宫内膜息肉、慢性子宫内膜炎或子宫内膜增生的患者； 2、试管婴儿反复胚胎移植失败时，需要做宫腔镜检查查找病因； 3、宫腔镜检查发现宫腔内有非正常内膜的组织，需要做病理切片检查； 4、怀疑宫腔内有妊娠物残留、子宫内膜结核、子宫内膜肿瘤等，均需要进行病理切片检查。

根据我国的统计结果，女性的平均绝经年龄是四十九点五岁，和以前的数据接近。 绝经即不来月经，包括自然绝经和人工绝经。人工绝经通常是指双侧卵巢经过手术切除或因为放射线照射导致月经不来潮，自然绝经主要是由于卵巢内的卵泡耗竭或剩余卵泡对于垂体的促性腺激素失去反应从而导致卵巢功能的衰竭，月经再也不会来潮。 《黄帝内经》的《素问》卷对于绝经的年龄有以下描述，“岐伯曰：女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”七七就是四十九岁，天葵是指月经，四十九岁即停经，并且有衰老的表现，无法怀孕。

女性已经绝经一年又出现出血不是正常的现象，需要前往医院就诊检查，具体情况如下： 1、进行全面的妇科检查确定阴道流血的部位，明确到底是阴道炎引起的阴道流血、宫颈病变引起的阴道流血，还是宫腔内的出血； 2、了解是否使用激素补充治疗，如是否补充含有雌激素的补品食物，包括蜂胶、蜂皇浆等食物补品； 3、阴道的超声检查，通过超声检查了解子宫的大小、内膜厚度、子宫内膜回声是否异常，还可以做B超观察卵巢是否有异常包块； 4、进行性激素五项检查，雌激素偏高、内膜较厚的患者可以考虑停激素补充或补品，一个月以后再复查超声。

输卵管阻塞不孕需根据不同输卵管情况，通过宫腹腔镜检查明确诊断并进行进一步治疗。手术当中需要根据输卵管修复以后的具体情况判断输卵管是否有功能、输卵管能否保留，以及进一步的治疗方案是试孕还是试管婴儿助孕。 输卵管通畅度检查主要是子宫输卵管碘油造影，即HSG，如果照影结果显示输卵管阻塞，需要明确堵塞的具体情况，建议携带碘油造影的片子前往门诊请医生诊断，通常有几种情况： 1、输卵管通而不畅：这种情况可能是输卵管管腔有炎症导致不通畅，也有可能是输卵管本身存在微小病变，如输卵管黏膜桥、输卵管浆肌层缺损、输卵管憩室，都可能导致造影剂流出不畅，从而表现输卵管通而不畅； 2、输卵管近端不通：这类情况有假阳性的情况存在，即输卵管实际情况通畅，但是因为造影的时候刚好有内膜堵塞在输卵管开口处，从而导致整个输卵管不显影； 3、输卵管远端不通：粘连、积水。

多囊卵巢综合征会越来越严重，多囊卵巢综合征临床表现主要如下： 1、月经不调：月经的周期不准，月经稀发，部分患者甚至不使用药物不来月经； 2、不孕：主要是因为卵巢的不排卵导致； 3、雄激素高：雄激素高在临床上可以表现为多毛、痤疮、肥胖。 部分多囊卵巢综合征的女性之前月经周期还基本规律，有时月经推迟但通常不超过7天，有过一次流产以后月经不调的情况会更明显，甚至有患者不用黄体酮就不来月经。还有的患者原来体重比较适中，月经也规律，后来因为自己不注意，经常不控制饮食，喜欢吃零食、水果或经常吃些甜食、火锅等；而且不爱活动，体重增加十几公斤，可能导致月经不规律，到医院确诊为多囊卵巢综合征。 所以多囊卵巢综合征和不良的生活方式有较大关系，如果生活方式不调整，不仅不能怀孕，还会影响以后的身体健康。年龄增长以后还会出现高血压、糖尿病、高血脂等代谢疾病。