摘要：本篇患儿9岁，是儿童开放性骨折的典型案例，患儿在放学途中发生车祸，被摩托车撞伤，造成右侧胫腓骨开放性骨折，通过急诊右小腿清创术、骨折固定、VSD引流、皮瓣移植、药物控制感染等手段，治疗2个月后，患儿顺利出院，未遗留明显后遗症，治疗效果不错。 【基本信息】男、9岁 【疾病类型】右侧胫腓骨开放性骨折 【就诊医院】上海市儿童医院 【就诊时间】2022年10月 【治疗方案】急诊手术治疗（右小腿肌肉清创术、胫骨骨折切开复位外架固定术、神经探查术、VSD引流术）+限期手术（右小腿清创术、VSD更换术、皮瓣移植术）+药物治疗（注射用盐酸万古霉素、注射用美罗培南） 【治疗周期】住院治疗2个月 【治疗效果】顺利康复出院 一、初次面诊 患儿由家长紧急送来我院，主因“右小腿摩托车撞伤后出血伴外观畸形3小时”来急诊就诊。3小时前患儿放学回家途中坐于电瓶车后排，转弯时被摩托车追尾，撞到右侧小腿，电瓶车侧翻，压于腿上，右侧小腿当即流血不止，肿胀，伴外观畸形，120急送至我院，发现患儿面色苍白，神志清楚，精神倦怠，右小腿前方可见一舌状开放性伤口，骨质外露，可见断端，流血不止，右下肢活动受限，足趾不能活动，行X线检查提示右侧胫腓骨开放性骨折，急诊予以紧急扩容、简易固定、压迫止血，由于患儿病情严重，收治入儿童重症监护室，拟行手术治疗。 二、治疗经过 患儿入院后积极完善术前检查及相关准备，包括血常规、肝肾功、电解质、凝血功能、心电图等，无明显异常。邀请普通外科、神经外科、胸心外科及泌尿外科急会诊明确有无其他损伤，排除其他损伤后，在急诊全麻下，行右小腿肌肉清创术、胫骨骨折切开复位外架固定术、神经探查术、VSD引流术，术中予以彻底清创，清除坏死皮肤及肌肉组织，探查发现胫前肌肉、血管、神经完全断裂，碾压挫伤，损毁严重，胫腓骨骨折复位后采用外固定架固定，松解肌肉覆盖外露骨组织，胫前皮肤缺损面积约为10cm×5cm，放置VSD持续引流，微生物培养结果为阴性。术后转PICU继续治疗，予以心电监护、抗休克、输血、补液、抗感染（注射用盐酸万古霉素、注射用美罗培南）、VSD持续引流等对症治疗。3天后行右小腿清创术、VSD更换术，微生物培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，继续使用注射用盐酸万古霉素、注射用美罗培南抗感染治疗。5天后再次行右小腿清创术、VSD更换术，微生物培养转为阴性。后患儿又经过4次右小腿清创术、VSD更换术，缺损部位肉芽生长满意。于一个半月后行右侧大腿皮瓣移植术，覆盖右侧小腿皮肤缺损部位，并加压打包。 三、治疗效果 植皮2周后，打开加压包扎并予以换药，患儿伤口愈合良好，移植皮瓣全部存活，伤口可吸收缝线吸收脱落，复查平片见骨折对位良好，可见部分骨痂生长，踝关节及足趾背伸活动受限，家长及患儿对治疗效果满意，共治疗2个月后顺利出院。 四、注意事项 看到患儿症状不断好转，我的内心也很高兴。出院时我们向患儿及家属反复强调，注意外架护理，预防针道感染，术后可进行下肢功能锻炼，包括主动运动、被动运动等，可适当增加患儿营养。由于需要长期康复治疗以及交通伤会导致患儿焦虑、压抑甚至恐惧心理，我们需要重视患儿的心理辅导。待骨折完全愈合后，可进行功能重建术。 五、个人感悟 儿童开放性骨折发生率约占儿童骨折的2%，大多数由交通事故或高处坠落等高能量损伤所致。在治疗儿童开放性骨折的时候，医生在处理骨折的同时，更要重视彻底清创、积极抗感染治疗，防止感染扩散以及骨髓炎的发生。该患儿虽然属于严重的右侧胫腓骨开放性骨折，但经过多次精心手术及悉心照顾，最终恢复不至于残疾，作为患儿的主治大夫，我为此感到十分欣慰。当然，后期还需要经过长时间的康复治疗。在此，我再次提醒孩子及家长重视交通安全。

后交叉韧带起源于股骨内髁的外侧面，靠近后部，由前外侧束、后内侧束和半月板股骨韧带等组成。前外侧束约占止点面积55%，后内侧束约占止点面积45%。后交叉韧带的作用是防止胫骨向后移位，后交叉韧带损伤在儿童极少见，但是如果发生，就会对关节的稳定、运动起到很多的影响。后交叉韧带损伤一般多见于交通事故和严重的运动损伤，且多为复合性的韧带损伤，可以导致膝关节次要稳定因素进一步松弛，造成局部疼痛、肿胀、不稳定等。可以根据外伤史、病史、症状、体征、核磁共振等明确诊断。当后抽屉试验阴性时，应在麻醉下再做检查，常可获得阳性结果。其受伤机制为屈膝位胫骨上端受到来自前方的直接外力及膝关节过伸型损伤而导致，通常导致交叉韧带自胫骨止点处连带一部分骨折撕脱。如果骨折的修复位置不佳，将发生骨折的不愈合以及后叉韧带的松弛和功能不全，最终导致膝关节功能受限。

小儿足内翻的治疗要根据足内翻的原因来进行，临床中常见的足内翻大致分为先天性马蹄内翻足、神经性马蹄内翻足，同时还包括创伤或者是手术后的马蹄内翻足，具体如下：1、先天性马蹄内翻足：一般主张早期纠正，在小儿出生1个月内就开始进行石膏的矫正，通过分期的石膏矫正往往能够达到比较好的效果。小儿在3-4岁的时候，要长期地使用支具进行维持；2、神经性马蹄内翻足：即由神经系统异常引发的马蹄内翻足，需要考虑神经系统疾病能否治疗。如果神经系统疾病能够治疗的基础上，先寻求原发病的治疗，之后对于残余畸形往往采取手术加石膏或矫正器的治疗方法；3、其他足内翻：对于其他原因导致的马蹄内翻足，要具体原因具体分析。同时在临床中经常会见到一种情况，就是小儿在出生之后习惯脚向内翻，但并不是僵硬性。也就是小儿可以自主活动，而且用手轻推小儿的足部能够马上改变内翻的状态。这种其实不是真正的马蹄内翻足，不用引起过度的紧张。如果家长观察到小儿是柔软的内翻状态，类似于马蹄内翻足的外观，但实际上又不具备马蹄内翻足的僵硬性，大可不必担心，这种柔软性的足内翻状态往往会随着小儿年龄增长逐渐改善。