锦州医科大学附属第一医院

右下肺见斑片状高密度影，可见于以下几种疾病：一、肺炎，肺炎患者往往会出现发热、咳嗽、咳痰。如果是大叶性肺炎，一般见于青壮年患者，咳痰为铁锈色痰，发热一般为高热，39-40℃持续稽留热，斑片状高密度影内可见支气管充气征，这是大叶性肺炎的典型表现。二、可以见于肺癌合并阻塞性肺炎，肺癌患者多见于中老年，男性患者较多，有长期吸烟史，有持续干咳或刺激性咳嗽的病史，并有咳痰带血、呼吸困难、消瘦等临床表现，右下肺斑片状高密度影内可见密度增高的实性肿块影。三、肺结核，肺结核多在肺尖和锁骨上下，但在下叶背段和其他部位也可见肺结核，如果在斑片状高密度影之中可见空洞，要高度警惕肺结核的可能。患者患肺结核时，往往会出现午后低热、盗汗、咯血等结核中毒症状。

肺气肿的注意事项主要是注意休息、避免劳累、避免感冒，有变化时需要随时去医院就诊。首先注意休息主要是由于肺气肿的患者会出现活动后气短，这是肺气肿的典型症状，所以往往在剧烈运动和劳累后，会出现呼吸困难加重。 其次就是避免感染，因为肺气肿是一个慢性疾病，但每一次的急性加重都会导致患者的肺功能进一步下降，因为肺气肿在肺功能上表现为不完全可逆的气流受限。 如果加重以后，这种肺功能的改变是不可逆的，所以尽量要避免感染，避免引起急性发作，从而引起肺功能的逐步加重，最后会导致呼吸衰竭出现。 从饮食上，肺气肿的患者还要注意营养，因为肺气肿的患者由于长期的呼吸困难，会导致蛋白消耗较多，表现为比较瘦弱，所以要注意高蛋白营养，而且要注意避免接触过敏物质。

肺气肿的胸部X线表现，首先从整体上看，肺容积增大，肺野的透过度增强，肺纹理纤细、稀疏。其次，从正位片和侧位片的对比看，肺气肿的前后径增大。 正常时前后径与左右径比例是1:1.5，而肺气肿时前后径与左右径的比例接近于1:1，呈桶状胸。肺气肿时肋间隙增宽、肋骨平直、膈肌下降、肋膈角开大。 由于肺容积增大，心影变得狭长，呈垂位心。肺气肿还可出现肺大疱的改变，可以出现局限性囊状透光区，其内无肺纹理。

支气管扩张症在胸部X线片上的常见表现，分为囊状支气管扩张和柱状支气管扩张：1、囊状支气管扩张一般在支气管的末端扩张形成显著的囊腔，在囊腔旁边也存在伴行的血管扩张，可表现为印戒样改变，扩张的支气管就是印戒的指环，而扩张的血管就是印戒的戒面。2、柱状支气管扩张表现为支气管壁增厚，可呈现双轨征。支气管扩张合并感染时可见囊腔内有气液平面，根据支气管扩张的范围，可以分为局限性支气管扩张和泛发性支气管扩张，累及某个肺叶或肺段的称为局限性支气管扩张，而累及双肺多个肺叶的称为泛发性支气管扩张，常可见到串珠样改变。

吸烟是引起肺癌最主要也是最重要的危险因素，香烟烟雾中存在大量的致癌物质，比如尼古丁、苯并芘等都会引起肺癌的发生，而且吸烟的严重程度和吸烟历史的长短与肺癌的发生也有正相关的关系。在询问病史时需要询问患者吸烟多少年、每天吸烟多少支，两者的乘积叫做吸烟的年支数。如果超过200年支，那么患者罹患肺癌的可能性就会明显增大。研究表明，在不吸烟的患者中也有很多患者罹患肺癌，但经过调查，这些人有经常吸二手烟的历史，所以长期吸二手烟也会增加肺癌的可能性。不管是自己吸烟还是吸二手烟，总之，香烟的烟雾都会造成肺癌的危险性增加，所以如果要避免患肺癌，首要的治疗方法就是戒烟。

COPD的严重程度分级，主要是根据患者的肺功能、通气功能指标来分级。诊断COPD的必备条件也就是不完全可逆的气流受限，它需要在肺功能上表现为第一秒用力肺活量占用力肺活量的百分比≤70%，因此COPD的分级中每一条都要包括这一个必备条件。具体的分级共分四级：1、Ⅰ级为轻度，第一秒用力肺活量占预计值的百分比≥80%；2、Ⅱ级为中度，第一秒用力肺活量占预计值百分比≥50%，<80%；3、Ⅲ级为重度，第一秒用力肺活量占预计值的百分比≥30%，<50%；4、Ⅳ级为极重度，第一秒用力肺活量占预计值的百分比<30%，或<50%但同时合并呼吸衰竭。从上面的分级可以看出，第一秒用力肺活量占预计值的百分比是分级中最重要的一个指标，它的分级是按照30%、50%、80%这三个临界点作为分级的标准。

不感冒不咳嗽就是发烧，这需要从以下方面进行考虑：首先，需要考虑可能是泌尿系感染，这样的患者往往以发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛为主，患者会出现排尿为红色尿液，排尿时会出现尿道烧灼样疼痛，而且有尿不净的感觉，可以做尿常规、尿细菌培养、肾脏彩超、血常规等检查明确诊断。其次，如果患者在发烧的同时合并恶心、呕吐、右上腹疼痛，需要考虑是胆系感染所致。这样的患者往往有胆囊炎、胆囊结石等既往史，建议做血常规、肝胆脾彩超、肝功检查明确诊断。另外，还有的患者除了发热之外合并关节疼痛，需要考虑风湿免疫系统疾病，比如风湿热、类风湿性关节炎，还有其他的一大类风湿免疫系统疾病都可以出现反复发热，建议做类风湿因子、抗O、超敏C-反应蛋白、抗核抗体谱等检查以明确诊断。

感冒时胸口痛但不咳嗽，需要考虑心脏疾病，比如病毒性心肌炎。病毒性心肌炎常见于青年患者，在发病前期往往有病毒感染的症状，如发热、乏力、全身倦怠，或者出现恶心、呕吐等消化道症状，在此之后出现心悸、胸痛、呼吸困难、水肿。体检可以发现与发热程度不平行的心动过速，以及各种类型的心律失常、第三心音或杂音，也会出现颈静脉怒张、肺部啰音、肝大、水肿等心力衰竭的体征。在心电图上常常表现为ST-T改变和各种类型的心律失常，以室性心律失常和房室传导阻滞为主。超声心动图可以表现为左心室舒张功能减退、节段性或弥漫性室壁运动减弱。肌钙蛋白和心肌肌酸激酶升高、血沉增快、高敏C-反应蛋白增加，这些都可以帮助诊断。

肺心病的药物治疗，包括控制感染、通畅呼吸道和控制心力衰竭的药物：首先，由于肺心病急性加重期往往是由于感染引起，所以要给予抗生素控制感染。根据痰培养和经验用药，兼顾革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌给予敏感的抗生素治疗。其次，需要给予通畅呼吸道的药物，包括支气管扩张剂和祛痰药，支气管扩张剂一般选择茶碱类，如多索茶碱或氨茶碱；β2受体激动剂可以选择短效β2受体激动剂沙丁胺醇，也可以选择长效β2受体激动剂沙美特罗、福莫特罗；还有糖皮质激素，如甲泼尼龙、强的松等；抗胆碱药物可以应用吸入异丙托溴胺或噻托溴铵气雾剂。另外，祛痰药物常用的有羧甲司坦、氨溴索、桉柠蒎等。除此之外，由于肺心病患者合并右心衰竭，此时需要给予利尿药，如呋塞米、螺内酯；正性肌力药物可以给予排泄快、作用快的洋地黄制剂西地兰。如果患者合并左心衰，可以合并应用血管扩张剂，如单硝酸异山梨酯。

肺心病患者会出现呼吸困难、缺氧的表现，这时需要给予吸氧治疗。吸氧治疗的原则是保证血气分析氧分压提高到60mmHg，或血氧饱和度达到90%以上的前提下，尽量减低吸氧浓度。肺心病患者如果合并Ⅰ型呼吸衰竭，就需要适当提高氧流量，可以应用3-5L\/分的吸氧流量，使氧分压迅速升高到60mmHg以上，以缓解低氧血症。因为Ⅰ型呼吸衰竭患者没有二氧化碳潴留，所以不用担心高流量吸氧会导致医源性肺性脑病。而Ⅱ型呼吸衰竭患者，因为在低氧血症的同时还存在高碳酸血症，所以只能给予持续低流量吸氧，一般给予1-3L\/min的吸氧流量，注意监测血气分析指标，避免引起二氧化碳潴留，导致肺性脑病出现。