复发性髌骨脱位：如果髌骨脱位两次以上，影响正常生活和运动，建议手术治疗，手术不仅可以稳定髌骨，减少髌骨脱位的复发，而且还可以减少脱位对髌骨软骨造成的损伤，预防髌股关节骨关节病的发生。但是，如果髌骨脱位复发间隔时间较长，甚至数年才脱位一到两次，日常生活不受影响，也可以考虑保守治疗，加强股四头肌力量练习，使用髌骨支具，尽量避免容易引起髌骨脱位的动作（比如患膝屈曲外翻或身体向健膝侧转向等），尤其是下蹲时双膝尽量向两侧分开。髌骨脱位患者常伴有膝关节解剖发育异常，包括髌骨形态发育不良、滑车发育不良、髌骨外倾、高位髌骨、胫骨结节滑车沟距离（TT-TG值）偏大和关节松弛等，需要根据患者的年龄、活动能力和影像学检查评估来选择合适的手术方式，目前常用的手术方法包括内侧髌股韧带（MPFL）重建、内侧支持带紧缩、胫骨结节移位、外侧支持带松解和滑车成形术，内侧髌股韧带重建是最主要的手术方法。对于骨骺未闭合的患者，我一般使用大收肌腱重建MPFL。对于骨骺闭合的患者，我一般使用股薄肌腱重建MPFL。髌骨侧使用单骨道，股骨侧使用一枚可吸收挤压螺钉固定移植物（见下图）。准确的骨道位置和适当的移植物张力是MPFL重建手术的关键。MPFL重建术后康复计划：1、直夹板固定4周，可带夹板完全负重行走，活动量要适度，逐渐地尽早脱拐；2、术后第一天开始进行股四头收缩、踝泵和直抬腿练习，以直抬腿为主；3、术后第4天开始屈膝练习，4周达90度，6周达120度，2-3月屈膝正常。每次屈膝训练后必须用冰水混合物冰敷膝关节周围20分钟，屈膝练习后关节出现肿胀、发热为正常现象，可以通过冰敷缓解，如果肿胀明显，可以增加冰敷次数。如果胫骨结节外偏较大（TT-TG值偏大），可同时行MPFL重建和胫骨结节内移术，我一般采用胫骨结节内旋移位，与单纯MPFL重建手术相比，胫骨结节内侧取腱手术切口延长1-2cm就可以了（见下图，上方膝内侧切口行MPFL重建，下方胫骨结节内侧切口取肌腱和行胫骨结节内移）。胫骨结节内旋移位对髌股关节压力的影响较小，术后髌股关节软骨损伤增加的风险会较低。习惯性髌骨脱位：部分患者每当膝关节屈曲到一定程度时，髌骨就向外侧脱位，称为习惯性脱位。严重者无论膝关节伸直还是屈曲，髌骨都处于脱位状态，称为持续性脱位，患者股四头肌明显萎缩，下肢无力、打软腿，蹲起和上下楼困难，甚至行走困难。习惯性髌骨脱位的主要发病机制是股四头肌发生了外旋，同时股四头肌外侧头和外侧支持带挛缩，髌腱挛缩导致伸膝装置短缩，由于手术很难纠正股四头肌的外旋和髌腱的短缩，因此习惯性髌骨脱位的治疗比较困难，严重的话甚至无法手术。习惯性髌骨脱位一般常见于儿童，一旦发现习惯性脱位就应该尽早手术，因为只有早期手术才有可能恢复髌骨的正常位置。手术时膝关节外侧要进行广泛彻底地松解，同时要进行膝关节内侧紧缩缝合和MPFL重建手术，严重时需要联合胫骨结节内上移位手术。习惯性髌骨脱位手术后，康复一般比较困难，一般需要练习3个月以上屈膝角度才能正常。部分患者屈膝角度大时髌骨仍会出现轻度外偏，但一般不影响正常生活和运动。下面是一例11岁女孩的片子，右膝发生习惯性髌骨脱位10个月左右进行了手术治疗，术后7个月基本恢复了正常生活和运动，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（上图）。由于习惯性髌骨脱位导致髌腱短缩，术后虽然通过康复锻炼拉长股四头肌（因此屈膝练习一般会比较困难，而且时间较长）而使屈膝正常，但右膝仍低位髌骨（下图）。下面是一例22岁女性患者的片子，左膝习惯性髌骨脱位10年，术后7个月膝关节伸屈角度正常，可正常行走，屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好（上图），下图为三个手术伤口。

近来在门诊发现，很多患友在制作和使用冰袋时存在问题，错误的选用冰袋，不但会影响冰敷效果，延误康复，甚至存在安全隐患。现在我给大家介绍一种科学的自制冰袋进行冰敷的方法。其实冰敷在医疗的许多学科中都有应用，比如休克患者利用冰帽保护脑组织，发热患者通过腋下冰袋物理降温等。这其中以运动医疗中使用冰袋最为广泛，由于治疗目的不同，冰敷时冰袋选用和冰敷方法也有很大的不同。适宜的冰袋和科学的冰敷结合，才能达到最好最安全的冰敷效果，其实我们自己完全可以做到这一点。1、如何选择冰袋现在市场上可以买到各种各样的冰袋，大体可以分为两种，含冰冻介质和不含冰冻介质的。含介质的类似于车载冰箱中的冰盒，其冷容量可以达到同体积冰的6倍。这种冰袋在冷藏和保鲜时使用方便且效率高，但由于初始表面温度过低，而且不恒定，用于肢体冰敷时效果并不好，甚至不安全，有时会引起冻伤。相比之下，不含介质的冰袋效果较好，利用冰水混合物作为介质，这种冰袋表面温度恒定，作用持久。（含冰冻介质的冰袋）（不含冰冻介质的冰袋）但我还是推荐大家使用自制冰袋，原因不仅仅是因为便宜（几乎零成本），更重要的是自制冰袋的安全性和效果都有保障，甚至还有上面两种冰袋比不了的优点（后面讲）。住院的患友会看到我们病房有做冰袋专用的保鲜袋和制冰机，其实回家后，大家一样可以自己动手做最好用的冰袋。（专业的医用制冰机）2、怎样自制冰袋材料：中号保鲜袋（超市购买，每次用两个），冰块（冰箱冰格自制，或到KFC化缘），自来水。做冰袋步骤简单，但有几个注意事项：（1）一般用1份冰+2份水，冰水混合后占冰袋容量的1/2即可。（2）封口时，先把水面上方的空气排出，在接近袋口的位置打结（A），不要紧贴水面打结（B），也不要半袋空气半袋水（C）。这样有三个好处：①冰袋不会是鼓鼓的，放置时不易滑落，②增大冰袋和皮肤的接触面积，③冰袋内没有空气，所以冰敷时不会造成周围是冰水中间是空气的情况，使冰敷均匀。（3）封口扎紧后，外面再套一层保鲜袋，保鲜袋质量良莠不齐，弄个水漫金山就狼狈了，特别是还没拆线的患友，还会污染伤口。3、冰敷的时机急性损伤：冰敷要在受伤的第一时间进行，越早冰敷止痛消肿效果越好；在接下来的2到3天内也可以冰敷，直到肿胀消退。如果伤后的前几天没有冰敷，受伤的部位仍然疼痛肿胀，也可以通过冰敷来缓解，只是效果要打折扣。尽管越来越多的人已经知道“24小时内冰敷、24小时后热敷”的说法是不对的，门诊还是时常能看到由于急性期热敷，脚肿的像馒头一样的患友，后期再消肿就会很慢。术后康复：运动医学术后康复时，冰敷治疗是必不可少的。以膝关节为例，冰敷可以减轻弯腿练习的疼痛，减少膝关节周围组织充血水肿，降低骨化性肌炎的发生。冰敷一般在康复练习后尽快进行，所以要在练习之前备好冰袋，对于关节肿胀、疼痛比较明显的患者，弯腿练习的间歇也可以通过冰敷消肿、止痛。4、冰敷的方法用冰水混合物做介质的冰袋，室温高时要适当多放一点冰块，因为室温高冰块化的就快，如果冰块很快都化成了水，冰袋表面的温度就会开始升高，后半程冰敷的效果就会受影响。自制冰袋的好处是用透明的保鲜袋，在冰敷时随时可以看到冰水混合物融化的情况。初次使用冰袋，可以在冰敷部位垫一条薄毛巾，不要包裹冰袋，冰敷一般维持15至20分钟，所以最好让冰块在20分钟左右融化掉。用过几次就知道放多少冰块最合适了，做到既不浪费有保证冰敷效果。掌握规律后，也可以用薄毛巾包裹冰袋进行冰敷。冰敷的频率和次数根据自己的实际情况，必要时可以增加到每2到3小时进行一次。对有骨性突起的部位冰敷（比如腓骨小头、胫骨结节、股骨内上髁等），要严格控制冰敷时间，而且最好不要直接将冰袋接触皮肤，以免冻伤。“细节决定成败”，科学有效的冰敷，可以最大限度的减轻痛苦，促进康复进程，减少不必要的麻烦。祝大家早日伤愈复出！