去骨瓣减压后颅骨修补的时机、材料应用和并发症在昏迷促醒-康复中心，很多严重的颅脑损伤需要进行去骨瓣减压术，以达到降低颅内压力，挽救患者生命的目的。但是病情平稳后，部分患者仍然意识不清，家属或部分医生认为颅骨修补没有必要。那么颅骨修补有没有必要？什么时候修补最好？什么材料最好呢？风险大不大？下面结合专业的文献和我们促醒中心的经验进行分析和解释。来自爱尔兰国家神经外科中心的研究团队对这些问题进行了分析，结论在线发表于2021年的ActaNeurochirurgica期刊。还有2020年对于颅骨缺损成形术的国际专家共识。一、去骨瓣减压后颅骨修补的必要性在英国，脑外伤是导致40岁以下人群死亡和残疾的主要原因，严重的脑外伤通常需要手术干预。近期一项大型的随机试验证明了去骨瓣减压术可以降低难治性颅内高压的死亡率，所以说关键时候去骨瓣减压是救命的一根重要稻草。但是颅骨去除后会引起各种并发症，如下图。脑外伤会对神经功能造成持久损害，长期后遗症包括认知障碍、心理疾病和神经退行性疾病风险增加。强化神经康复至为重要，可以改善最终的神经功能。最近的专家共识认可了颅骨修补手术的重要性。颅骨修补术不仅可以帮助恢复正常的颅骨形态，为大脑提供潜在的保护，使其免受进一步的创伤性伤害，另外还可以就诊脑脊液和血流动力学紊乱、改善神经功能和预防皮瓣凹陷综合症。由此可见，颅骨修补是十分必要的，而不是不清醒就不修补，来我们促醒中心有一部分患者行颅骨修补后，意识逐渐好转，清醒。可见颅骨修补并不是补好缺损的那块骨头那么简单，而是会影响大脑的血流和代谢，进而影响整体的意识。二、颅骨修补时机的选择有时家属困惑什么时候选择修补，有的医生说早期修补，有的说非要等到6个月，甚至1年后才可以修补。那么什么才是最佳时机呢？一般认为术后3-5个月为修补最佳时间。对于颅脑损伤后发生颅内外感染的患者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。也有学者认为，术后如无伤口感染情况,1个月后可行修补手术。修补的时机通常分为早期（90天以内）或延期。具体的判断需要结合临床的具体情况，每一个患者都具有不同的异质性。例如：脑外伤通常与头皮撕裂有关，这可能会损害骨瓣的无菌性，进而增加了颅内感染的风险。而脑梗塞或脑出血导致的颅骨缺损就可以适当的将修补时间提前，这也被纳入了较新版本的卒中管理指南中。总上所述，修补时机的选择因人而异，需要根据受伤的原因，闭合伤还是开放伤，头皮血运以及患者全身的情况决定的。但是如果在允许的情况下，我们建议早期修补，尽早恢复颅内的稳定和平衡。三、颅骨修补材料的选择在修补的材料选择方面家属有时很迷茫，有些医生推荐PEEK材料，说是最好的，是不是最好不知道，价格很贵这是真的，最贵的就是最好的吗？颅骨修补材料适合这一定律吗？材料选择包括重新使用患者的自体骨（这需要植入皮下或冷冻保存），或者使用人造移植物，包括：自体骨、聚甲基丙烯酸甲酯、钛板、聚醚醚酮树脂（PEEK)和多孔羟基磷灰石。尽管存在长期的争论，但文献中没有关于什么是最佳颅骨成形术材料的一致报道。到目前每一种修补的材料都有自己的优缺点。如自体骨，由于具有较高的生物相容性和较低的成本，也就是自己的骨头不会发生排斥，而且也不用花钱，但是自体骨是唯一会发生骨瓣吸收的材料，这是最大的缺点。我们最常用的钛板，具有更好的塑性美容效果，缺点是非生理性热传导，有明显伪影的放射不透性，因此检查CT和MRI的效果不是特别的好，钛网在厚度、刚度和相容性方面更不均匀，使用钛网可增加软组织萎缩的发生率。而大家关注的材料peek，优点是惰性、耐用和机械性能良好，PEEK-颅骨成形术的总体并发症发生率（包括术后新发癫痫发作、术后植入物取出和颅骨成形术后再次手术）低于那些接受钛颅骨成形术治疗的患者。缺点是表面光滑导致皮下积液形成增加，大家不要小看这一点，有时候是很麻烦的，需要反复的抽吸，住院时间会延长。因此对于修补材料的选择，我们促醒中心会从实际触发，同时要考虑患者家属的整体经济情况做出选择。四、颅骨修补的风险和并发症任何手术都有风险，看似常见而简单的颅骨修补也会存在各种风险，因此对于任何手术都要有“如履薄冰”的心态。手术前要充分考虑各种因素，如感染，出血，排斥反应，美容和功能等方面。据报道，颅骨修补术的并发症发生率高达7.8-66.9％。自体移植时，脑外伤患者似乎有较高的二次手术风险。在脑外伤患者中，自体移植的使用似乎增加了引起全因二次手术的风险。另外证明小于18岁患者的吸收率显著提高，颅骨修补手术和颅骨修补术之间间隔超过1年的患者骨瓣吸收增加。感染方面的发现与过去的研究一致，未发现移植材料对整体或脑外伤患者的感染风险的影响。但是开放性伤口的脑外伤可能会增加感染的风险。超早期颅骨修补术（14天）会增加感染的风险。总结一下，颅骨修补的手术首先是必要的，患者不清醒就不修补的观点是错误的。修补的时机和材料需要因人而异，不可以一刀切。手术一定要谨慎，术前考虑好种种因素，做到术中不慌，术后心中有底。希望每一个患者都能早日康复。

“植物人”清醒后怎样减少残疾对一些昏迷促醒后患者的随访，触痛很深，很多患者已经意识清醒，表现为能够言语，或肢体的简单活动，但是由于前期的康复不到位和后期的康复跟不上导致关节严重的变形和功能残疾，仍然处于卧床状态。严重影响了患者的生活，增加了家属的护理负担。清醒了，却活得没有尊严，下不了床，成了家庭的长期负担。怎样使患者清醒后肢体的功能受到更小的影响？首先提到早期康复的重要性，因为我们促醒中心治疗的都是长期昏迷不醒（几个约，甚至1年）的患者，所以很多患者到我们中心后，关节已经出现了严重的变形，如足下垂，内翻畸形，肘关节的屈曲畸形和手腕的钩形。在这里我们呼吁的在严重脑损伤的急性期和亚急性期，一定要注意肢体的康复，我们的理念是康复从监护室做起，而我国的现状就是在神经重症监护室，医生更注重是能够活下来和大脑的治疗，而忽视了肢体的康复，导致患者肢体出现严重的畸形。第二、谈一谈促醒后病人仍然不能活动的真相。脑损伤的程度和部位决定了肌张力的高低，疾病的早期肌张力高的更为明显，再加上没有早期康复，导致关节变形。但是随着患者逐渐的清醒，肌张力已经逐渐下降，但是畸形的关节和挛缩的肌腱已经使得患者丧失了肢体活动的功能，只能清醒着躺在床上，甚至不能翻身。本来可以部分活动的肢体却变成家属眼中“一直瘫痪在床”，有时还埋怨我们促醒的效果不理想，从植物人变成了清醒的“残疾人”。而真相确是患者清醒后，保留的一部分肢体活动功能却因延迟康复而淹没在表象下，康复的不到位使得我们促醒治疗的效果大打折扣。这里我举一个非常明显的例子，男性，14岁，一个小孩儿男孩。表现为弥漫性轴索损伤，患者昏迷7个月，在整个过程中，没有接受专业的康复治疗只是父母进行了简单的取胜之体，或者是使劲掰这个患者的关节，这种情况导致患者出现严重的畸形，现在目前患者是一个最小意识状态，基本将来经过我们治疗能够清醒。但是这种关节变形程度怎么能够清醒后更好的康复呢？这样的话孩子是很难恢复到正常的生活的，因为孩子才仅仅十几岁，这样会给孩子带来非常大的困难，同时也会增加患者家属的负担。我们联合北京的矫形专家对在京治疗的所有长期昏迷患者进行了肌张力和关节畸形程度的评估。在进行积极促醒治疗的同时，一定要关注患者肌张力增高，导致关节变形的情况，及时进行矫正。第一、对于较轻的变形我们应用支具进行矫形，使之逐渐恢复正常的踝部曲度和结构，使得患者能够占床和进行基本的步行训练。第二、如果患者畸形程度较重，不能通过支具矫形，可以通过将挛缩跟腱延长，外固定，将跟腱逐渐拉长，踝关节在1-2个月内矫形到正常的位置。这一外科矫形器的好处在于，可以矫正踝关节个个方向的变形，如下垂或内翻等畸形。总之，治疗的目标是促醒患者的同时，积极进行功能康复，使得患者在未来能够有尊严的活着。做到不但能够清醒，还希望病人将来能站起来，甚至行走，而不是永远的卧床。希望每一个患者清醒后将残疾程度降低到最小，减少家属的护理负担，使得部分患者尽可能的生活能够自理或甚至回归社会。

脑出血也叫脑溢血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，发病年龄在40岁-70岁之间，在我国每年新发的200万名脑卒中患者中，以中青年群体居多。脑溢血的发生往往非常突然，尤其高发季节秋冬季。由于季节的交替，病人的血压波动较大，再外界如：用力过猛、情绪激动、过度劳累诱发因素发病。我们昏迷促醒-康复中心每年都会收治很多脑出血导致长期昏迷，这些患者的出血要么量很大，要么部位非常重要，即使经过我们促醒治疗能够清醒，一般也会留下较重的残疾。因此我们重在预防，早期认识，及时治疗，减少患者的致残程度。脑出血主要以脑血管的小动脉硬化和动脉瘤破裂为最为常见的两个主要原因，下面简要介绍一下脑出血的这两种主要发病过程。第一、血管因素的变化，动脉粥样硬化因素最为常见，出血发生基底节，压迫在神经纤维聚聚的地方，叫内囊，使得患者出现偏身瘫痪和感觉障碍。大街上甩着胳膊，甩着腿，拄着拐杖走路的很多都是脑出血病人。我们可以进行的观察到血管壁越来越薄的过程，最终血管破裂，导致脑出血。第二、动脉瘤破裂出血，这里需要澄清一下，动脉瘤并不是脑子内的肿瘤，而是血管由于受到血流的冲击，而起的小血泡，最终破裂导致蛛网膜下腔出血。动脉瘤破裂破环极大，轻则致残，重则死亡。动脉瘤的发展史：常常在血管的分叉地方，受到血流的冲击，出现一个小血泡，也就是我们所说的动脉瘤，再一些外界因素的作用下，破裂出血。脑出血的5大预兆，早识别，早就医。1、一般会有明显的血压升高，容易出现眩晕，感到天旋地转、站立不稳。2、部分脑出血患者在发病前，会有身体一侧麻木，或面部、胳膊、手指的麻木。3、吐字含糊不清或提示血压波动或脑功能出现障碍。4、头痛常位于出血一侧的头部，当颅内压增高时，疼痛可蔓延至整个头部。5、眼前发黑。患者会突然看不清事物或看到的事物不完整，感觉看到的事物模糊有重影。我们平时说的三高，高血压、高血脂和高血糖，被称为搞坏血管的内因“三人帮”。搞坏血管的外界因素“三人帮”预防脑出血我们要做点什么呢？我建议的预防原则是，内因要控制三高，我们常常因为这三种病不疼不痒，而忽略了它们的影响，不吃药或漏服药物非常常见，我的父母就是这样，后来我专门买了服药的盒子，还要经常提醒。外部因素，我认为就一句话，只要不作死，就不会死（这里特别是提点一下中青年，如有冒犯致歉），主要是提醒大家规律自己的生活。1、稳血压：必须早期发现并及时治疗高血压。2、调情绪：保持乐观情绪，避免过于激动。3、戒烟酒：很难，但是如果不能戒除烟酒，也要适量。4、择饮食：饮食要注意低脂、低盐、低糖。5、避过劳：多少钱是多呢？没有健康一切为零。6、防便秘：老年人便秘很多，很多悲剧就发生再厕所内。总结一下，脑出血很可怕，致残和致死率很高，重在预防和提早发现。等到医院的时候，我们神经外科做的只能是救命了，我们挽救受损神经的功能也有限，可能要落下残疾了。至此秋冬之交，希望老人们注意保暖，适度运动，保持好心情，注意吃药，同时祝天下的父母身体健康，这是所有子女的心愿。