透析永久血管通路出现血栓，护士大夫可能会观察是不是压着胳膊，是不是勒着了，这些都是诱发因素。但是长血栓的背景因素是血管一定出现了狭窄，一定某个地方不太通，所以到了某些诱因的时候，比如睡觉压着这胳膊加之血管本身就不太通就长血栓，所以在治疗内瘘血栓的时候，一定要分清楚为什么长血栓，这个是治疗内瘘血栓的根本，而并不是长了血栓把血栓溶掉，这个瘘就可以或者有些人就是捏一捏，把小的血栓捏碎血流通畅就可以，不是这么简单的，一定要找清楚为什么长血栓。长血栓九成九的因素都是有狭窄，要找到哪里狭窄然后再看狭窄解除了，再把血栓取出来或者溶掉，这个瘘才能够保持长久的通畅。否则即使把血栓临时溶掉了过两天还会又堵上的，是不会平白无故长血栓的，所以一定要找到大夫去分析原因，然后去除诱因才能够真正的治疗血栓。

血管通路有个大原则，叫做Fistula First，也就是内瘘第一的原则。自体动静脉内瘘是把机体的动脉和静脉缝在一起，缝在一起以后，动脉血很快的进入静脉，静脉就变得充盈、粗大，1个月后血管就算比较成熟了，如果血管条件好的小伙子，有时甚至不到1个月就可以用了，这个内瘘是通路最好的一种方式，所以希望大家都能够选择自体动静脉内瘘。但是如果患者非得到了喘不上气儿，躺也躺不了，坐也坐不起来，这种情况下是来不及做内瘘。因为内瘘要养，最短的、小伙子特粗的血管也得养几周，而长的血管特细的小姑娘、老太太可能要养2-3个月，这样做内瘘都赶不及，就得插管子了，但插管子是有很不好的问题。所以希望到了快透析的时候，身体情况还好但是估计半年之内就可能需要透析的情况下，就预先做动静脉内瘘，这样内瘘养上2个月以后，肌酐可能到了该透析的时候，这时就可以用内瘘了。由于插管从脖子上插进去，插到心脏心房的位置，这条血管是做内瘘的必经之道，无论从左胳膊做还是从右胳膊做，都要经过这段血管。另一方面这个管子在血管里放久了就可能会长血栓，就可能会刺激内膜，造成内膜的增生和狭窄，所以等到做瘘的时候，中心静脉回路都已经堵了，这时候瘘做上就不能用了，胳膊会肿得非常的难受。所以建议大家一定要大夫的看护之下，估计快透析了预先建立内瘘，这是使用通路的大原则。

胳膊上做动脉跟静脉的吻合之后，静脉血从胳膊上流回去，这时在静脉的远心端扎一针，把这一针引出去血叫动脉端。引出去血在机子里清洗之后，然后在近心端再扎一针引血回到体内。但假如血抽出来是每分钟200ml，但这个瘘由于动脉狭窄或者动脉粥样硬化导致来的血不够，这时机子还是设定的250ml，是一个泵使劲往外抽血，这时候来的血不够了就可能将静脉回去的血使劲往外抽，也就是刚从机子里清洗干净的血，又被抽回到机子里转一遍，叫再循环。一般在动脉来血不够或者静脉往心脏回的血管堵住，不通畅也可能被动脉再给抽回来，这两种情况可以导致通路再循环。

血管通路分为三大类，临时的、永久性的和半永久的。永久和半永久也不是绝对的，临时的比如患者耗到最后了，耗到实在受不了了，喘不上气了也坐不起来了，这时候不能建立一个长期的通路，需要赶快先插根管子在脖子上或者腿上先救急，把多余的水和毒素脱出来，等患者病情好转，精神改善、能吃饭后，这个时候才考虑建立长期的通路。 长期的通路有一种叫做半永久性的，就是常用的带Cuff的导管，这种导管要插到中心静脉靠近心脏的位置，这种导管并不建议一开始透析就要用，只是一个过渡的，所以它的保留时间会比较长，可以几个月甚至几年，但是最好的还是要做动静脉内瘘。 动静脉内瘘就是桡动脉跟头静脉做一个缝合，这样就像火线跟零线搭起来一样，这个动脉血直接就回到静脉，静脉会绷得很粗，然后长的又粗又大，血流量呼呼的，我们自己在胳膊上都摸到。 这时候护士直接一扎就可以从静脉里头取出血来，就可以进行透析了，这是现在最常用的通路方式，我们管它叫长期的通路或者永久的通路。理论上希望能够用得长长久久，但是实际上还会有各种的问题。

血管通路修复方法主要分为两大种，一个是开放手术，就是平常说的开刀，通过开刀把里头的狭窄解决掉，或者是血栓取掉再重新缝合，这是开刀的模式。另外一种就叫介入，也叫微创的一种治疗，在这个内瘘上面，就是血管上面扎一个针眼，然后通过这个针眼放上动脉鞘，就放一个通道，然后通过这个通道下导丝，通过狭窄或者闭塞段，然后通过导丝引进去一个球囊，就是这个像气球但比气球硬的一种东西，球囊到了狭窄的部位，在外面用水打起来，这样把狭窄或者闭塞地方撑开，这是介入的方法来纠正内瘘的功能不良，把狭窄和闭塞的地方解决掉。开刀和介入的方法的优缺点各有千秋，有些只能用开刀去解决，有些只能用介入去解决的，有些开刀也行介入也行。目前国内受经济限制，在国外能做介入的要首选介入，因为介入的方法能够最大限度的保存血管，开刀的方法往往可能要截掉一部分血管，这部分血管截掉就不可能再生了，所以介入方法在国内现在已经是方兴未艾，很多地方已经开展了做得很好，但是唯一的问题就是所用的耗材比较昂贵，做一台手术下来可能需要近万块钱甚至超过1万元钱，但是开刀一般的手术可能相对来说便宜，1000-2000元就能解决。

健康人做血液净化没有什么意义，血液净化确实可以清除血脂，有这种特殊的血脂分离的装置可以把血脂清出去，但是高脂血症归根到底是体内产生和代谢的问题，清两天清出去了，过两天又长起来了，你不解决代谢的问题是不能解决根本问题的，所以健康人真的没有必要做血液净化。而且血液净化得建立血管通路，插了根管血管就会有损伤，可能会长血栓、血管狭窄、血管内膜损伤，这些都是看不到的问题。所以保持健康的状态，可以通过运动、饮食调理。医疗有创性的这种治疗模式，首先没有保健作用，其次是有损伤的，健康人是得不偿失的。

血液净化的作用是排毒、调节免疫、改善代谢血液。净化是一个特别大的概念，血液净化顾名思义就是净化血液中不希望有的物质，可以通过各种方式净化治疗，常说的就是血液透析。血液透析比如肾脏坏了，可以把低分子毒素，肾脏该滤出的东西通过血液透析膜去滤出。血液净化还可以扩展为很多的内容，比如肝衰竭，当肝功能衰竭时也有血液净化模式，如血浆置换。人工肝也是血液净化中的一种方法，只不过用的吸附剂或者滤过装置，特殊的去制作一下然后把肝脏不能代谢的废物通过血液净化，就把血引出体外，通过特殊的灌流器，特殊的滤器来进行清除的一种方法。再极端一点，ECMO就是通过把血引出体外，通过在体外进行氧气和二氧化碳的交换，然后帮助呼吸衰竭的病人进行生命的支持，又何尝不是一种血液净化。血液净化小概念是透析尿毒症患者用的，大概念其实是可以作为生命支持的。

血液透析是代替肾脏工作的，肾脏每天都在产生尿液，所以身体是平衡的，如果肾脏不工作了尿就留在体内了。透析就相当于解一次小便，只不过这次小便比较大，是两天的存在体内的一次清除出去，这是1周3次透析。所以有些人不愿意透析，拉长一点时间，就好像身体还是健康的那种感觉，其实透析也是一样，隔天透析就已经是2天的毒素一次排出了，如果再拉长时间，3天的毒素一次排出或者更长时间的毒素一次排出，肯定是非常不舒服的。很多人透完了特别不舒服，越拉长时间透一次，越透完了不舒服，所以能够维持机体正常活动又不会特别麻烦。因为透析要把血引出体外，还要在体外净化，然后再送回体内还要扎针还很疼，所以能够维持生存又不会太麻烦，又不会有太大的损伤，现在公认的就是1周3次透析是能够比较生理状态的。个人认为我们1周3次透析能够好好活，1周2次透析凑凑合合活，1周1次透析基本上是半死不活。

这个透析设备其实挺简单的，透析器里都是空心纤维，空心纤维的膜叫半透膜，血从空心纤维里头走，透析液从空心纤维外面走，然后空心纤维上面有很多很多小孔，这些孔就可以提供物质的交换，好多小离子可以经过孔出去，外面的好的东西可以经过孔进来，也就是这个孔能够通过的物质就可以进行物质交换。我们希望存在体内的不好的东西都出去，体内好的东西留下来，但其实并不完全是这样，因为是用孔隙来筛选的，不是用好坏来筛选的，所以相同孔径的东西都有可能出去。所以这个物质交换是双方面的，既可以从左边到右边也可以从右边到左面。需要将透析液制成跟机体正常的血液成分相似的电解质成分，这样好的东西进来，出去的基本上这都是异常的，比如累积起来的尿素，因为尿素堆起来浓度会很高，所以很快的就会通过滤过膜出去，像肌酐也是代谢的废物小分子都可以从滤过膜里出去，这是指的普通透析。我们可以有200多种毒素，200多种毒素不是长一样的，有的小，有的大，像小的可以通过普通透析出去，像中分子和大一点的物质，通过高通量透析，透析膜的孔径可以稍微大一点或者通过HDF，即血液透析加血液滤过再出去。如果再分子量大一点可以通过血液吸附，血液吸附好比碳罐、树脂罐，可以通过吸附的方法把它清除在体外，所以这些都是可以清除毒素的方法。血液透析滤出的物质，是尿素、肌酐这些小分子毒素，β2-微球蛋白是中分子毒素代表，毒素大约有200多种，而代表浓度和清除效率的就是这几种，尿素、肌酐及β2-微球蛋白这些成分。

肾脏不工作的时候，这个血液透析机器来代替肾脏工作，所以是一个替代治疗，是代替脏器工作，而目前没有特别完美的，完全代替肾脏工作的这种机器，目前的血液透析技术只能部分代替肾脏功能。但是经过了几十年的技术进步，能够保证病人几十年的生存，其实现在日本有很多靠透析维持生存40年的，在北京靠透析维持生存30年的也有不少，在河北透析维持生存20多年的也不少了，所以已经不是疗效好不好的意义了，而是可以让患者活下来了。其实我们这群人是很特殊的，因为在几十年前这样的患者是活不下来的，因为这个肾脏替代又不是很安全，所以多多少少的会有一些普通人没有的疾病，比如钙磷代谢紊乱，学名叫CKD-MBD，就是骨头出问题，心血管也钙化了，这个确实是目前技术上的一个难题，但大家都在致力于解决这方面的问题。虽然透析也有不完美的地方，但是让患者多活了20年、30年甚至40年。