门脉高压症手术的个体化之脾上极保留

　　门脉高压症患者面临的两个核心问题：一个是食道胃底静脉曲张破裂出血；另一个是脾大脾功能亢进导致的腹腔压迫症状及显著的白细胞、血小板降低。临床医生所有的诊疗方式都是在围绕患者的两个问题，帮助患者解决这两个问题。门脉高压症外科解决这两个问题的方式是行贲门周围血管离断术，离断导致患者形成食道胃底静脉曲张破裂出血的分流通道，让食道胃底静脉曲张缓解，降低食道胃底静脉曲张破裂出血风险。行脾（部分）切除术，解决脾大脾亢问题，解除巨大脾脏导致的腹腔压迫症状，让白细胞、血小板恢复正常。相对于门脉高压症治疗的其他方式，脾（部分）切除断流术解决问题较为全面，从有效性上说既降低了出血风险，又解决了脾大脾亢。就安全性而言，几乎不会因术式的问题导致肝性脑病、肝功能的进一步恶化。
　　近年来兴起的脾部分切除断流术在传统的脾全切除断流术术式基础上发展而来，相对于传统术式，由于保留了部分脾脏及其血管，除了保留了脾脏部分功能外，还大大降低了门脉系统血栓形成的几率，部分患者的门静脉系统在术后数月能够恢复成正常的门静脉系统结构。
　　脾部分切除断流术有一定的手术难度，为了达到安全切除脾脏部分，避免术中的大出血，有一定的技术要点及技术要求。而且还需要依据脾脏的血管分布特点采取个体化的手术策略。脾部分切除常规上是留取脾脏下极的部分小叶，因为操作相对简单，风险也较小。但是有部分患者因为脾蒂部血管分布特殊，脾脏下极血管游离部分短而且紧凑，不易分离，术中容易出血，导致留取脾脏下极难度极其大。这类患者如果想成功留取部分脾脏，须考虑留取脾脏上极部分。但是脾脏上极由于位置的特殊，而且与胃底、后腹膜之间有血管、韧带连接，手术难度非常大，术中出血风险也高。有点类似于肝脏切除中的尾状叶切除。要实施安全的脾上极部分切除，须结合患者的血管分布特点，采取针对性的手术措施，才能保证安全切脾部分。
　　对于一类疾病越是处置的多，见到的变化也就越多。有些有个体解剖变异的患者不能套用常规的甚至是所谓的规范化的手术流程，需要结合患者个体化的特点，采取针对性的手术方案，才能解决患者的问题。这个就是个体化的要义，反应的也是临床医生对于疾病本质的把握。见的越多，见到的变化也就越多。在常规与变化的不断对比中对于疾病的本质特征了解的越来越深入，才有可能以不变应万变，万变不离其宗。