肝外胆道

• 肝外胆道为一个胆道系统，包括胆囊和输胆管道

• 肝外胆道起到贮存胆汁和将胆汁输送到十二指肠腔的作用

• 肝外胆道受损后可影响正常消化功能

位置

肝外胆道是走出肝门之外的胆道系统，包括胆囊和输胆管道。

胆囊

胆囊位于肝下面的胆囊窝内，借疏松结缔组织与肝相连，与结肠右曲和十二指肠上曲相邻，其位置有的较深甚至埋在肝实质内，有的借系膜连于胆囊窝，可以活动。

输胆管道

输胆管道包括肝左、右管及肝总管、胆总管，肝左右管位于肝内，走出肝门后合成肝总管，肝总管下行于肝十二指肠韧带内，并在韧带内与胆囊管以锐角结合成胆总管，胆总管在肝十二指肠韧带内下行于肝固有动脉的右侧肝门静脉的前方，向下经十二指肠上部的后方，降至胰头后方，再转向十二指肠降部中份，在此处的十二指肠后内侧壁内与胰管汇合，形成一略膨大的共同管道称肝胰壶腹，开口于十二指肠大乳头，少数情况胆总管未与胰管汇合，而单独开口于十二指肠腔。

肝外胆道包括胆囊和输胆管道，输胆管道包括肝左、右管及肝总管、胆总管，其具体结构如下：

胆囊

胆囊分底、体、颈、管4部分。胆囊底是胆囊突向前下方的盲端，常在肝前缘的胆囊切迹处露出。当胆汁充满时，胆囊底可贴近腹前壁。胆囊体是胆囊的主体部分，与底之间无明显界限。胆囊体向后逐渐变细，约在肝门右端附近移行为胆囊颈。胆囊颈狭细，在肝门右端常以直角起于胆囊体，向前上方弯曲，继而转向后下方续为胆囊管。

胆囊颈借疏松结缔组织连于肝，胆囊动脉通过该疏松结缔组织分布于胆囊。在胆囊颈的右侧壁常有一突向后下方的小囊，朝向十二指肠。胆囊内面衬以黏膜，由高柱状细胞组成，其中底和体部的黏膜呈蜂窝状，底部含小管泡状腺体，胆囊内有众多黏膜皱襞，而衬于颈和管部的黏膜呈螺旋状突入腔内，形成螺旋，肌层内层呈纵行，外层呈环行，夹以弹力纤维，外膜层由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角形区域称胆囊三角，三角内常有胆囊动脉通过。

输胆管道

输胆管道为管腔结构，管道黏膜层由单层柱状上皮构成，含杯状细胞和其他含黏液的细胞，肌层含平滑肌和弹力纤维层，浆膜层由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。其中肝左右管由肝内毛细胆管汇合而成，肝左右管汇合成肝总管，肝总管和胆囊管汇合成胆总管，内含大量弹性纤维，具有一定收缩舒张能力，在肝胰壶腹周围有肝胰壶腹括约肌围绕，在胆总管末段及胰管末段周围亦有少量平滑肌包绕，称为Oddi括约肌，平时保持收缩状态。

肝外胆道是贮存胆汁和输送胆汁的重要通道和场所，还会参与胆汁分泌，在食物消化中起到重要作用。

浓缩及贮存胆汁

肝外胆道中的胆囊是贮存胆汁的场所，由肝分泌的胆汁，经肝左、右管及肝总管、胆囊管进入胆囊内贮存。而胆囊容积仅为30-60ml，但24小时内能接纳约500ml胆汁，胆囊黏膜吸收水和电解质的功能很强，可将胆汁浓缩5-10倍而储存于胆囊内。

输送及排出胆汁

进食后，尤其进食高脂肪食物后，迷走神经兴奋，在神经体液因素调节下，胆囊收缩，Oddi括约肌舒张，使胆汁自胆囊内经胆囊管、胆总管、肝胰壶腹、十二指肠大乳头，排入十二指肠腔内，帮助食物消化尤其参与脂肪的消化与吸收。一般在餐后40分钟，胆囊排空50%-70%内容物，餐后60-90分钟，胆汁重新贮存至胆囊并进一步浓缩。

参与胆汁分泌

胆道分泌的黏液参与胆汁的形成。其中胆囊黏膜每天分泌约20ml黏液性物质，主要是黏蛋白，有润滑和保护胆囊黏膜的作用。胆囊管梗阻时，胆汁中胆红素被吸收，胆囊黏膜分泌黏液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称“白胆汁”。

保持肝外胆道的健康需进行饮食养护，需避免经常食用高脂肪、油腻、油炸食物，以避免体内胆固醇过高，引起结石形成，造成胆道损伤，并注意避免暴饮暴食，限制饮酒，蔬菜水果洗干净再食用，勿食没有彻底做熟的肉类食物，注意饮食卫生。应以清淡富营养饮食为主，多吃富含膳食纤维的食物以及含有丰富维生素及水分的蔬果，养成良好的饮食习惯，保证营养摄入均衡，三餐定时定量。

肝外胆道的养护需避免肥胖，日常生活中可适当通过运动来保持健康体重，并可提升身体素质，提高免疫力，减少疾病的发生，可以选择适合自己的运动，如跑步、骑行、体操、跳舞、游泳等，除此外还应注意避免久坐，工作中适当休息，饭后避免剧烈运动。

肝外胆道健康在日常生活中可通过情志调护、定期检查等方式进行养护，对肝外胆道疾病的发生有一定预防作用。

情志调护

焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪都会影响身心健康，易影响肝脏疏泄，还会影响内分泌的正常进行，从而影响到肝外胆道的健康。日常生活中需调整情绪，保持平和的心境，适当控制不良情绪的发生，可以通过多外出呼吸新鲜空气、培养兴趣爱好、建立良好社交关系等来舒缓。

定期检查

注意检查自身是否有肝外胆道的异常改变，并建议每年前往医院进行至少一次体检，尤其40岁以上的女性，需加强体检，做到早期筛查，及时干预。

肝外胆道为人体重要的贮存胆汁和输送胆汁的器官，具有协助食物消化的功能，当出现肝外胆道疾病时，其形态、质地、颜色也会发生变化。接下来以常见疾病为例，从肝外胆道的形态方面对比一下健康肝外胆道和不健康肝外胆道的区别。

肝外胆道形态

1、正常肝外胆道

肝外胆道整体形似豆荚及茎叶，其中胆囊形似豆荚，胆囊底及胆囊体膨大形似壶状，胆囊颈狭细，在肝门右端常以直角起于胆囊体，略作S状扭转，胆囊颈与胆囊管相延续处较狭窄，胆囊管比胆囊颈稍细，长约3-4cm，直径0.2-0.3cm。肝左右管与肝总管形成“Y”形，肝总管长约3cm，下行与胆囊管合成胆总管，形似植物茎干，胆总管长约4-8cm，直径0.6-0.8cm。

2、异常肝外胆道

肝外胆道炎症

肝外胆道出现炎症主要是由于胆汁淤滞、出现细菌感染导致，包括胆囊炎和不同部位的胆管炎，胆囊炎初期炎症时可能发现有结石直接损伤受压部位的胆囊黏膜，黏膜出现充血、水肿，并逐渐有胆汁淤滞，易引起细菌感染，胆囊可肿大，壁血管扩张，囊壁增厚，有纤维素和脓性分泌物渗出，愈合后也会留下组织增生与瘢痕，而反复的胆管炎症会使管壁纤维化并增厚、狭窄，近端胆管扩张。

肝外胆道畸形

如果发育异常，可能形成胆管、胆囊的先天性畸形，如缺如、狭窄和扩张等。如胆道闭锁，胚胎期2-3个月时出现发育障碍，胆管无空泡化或空泡化不完全，形成胆道全部或部分闭锁，可能与染色体异常有关,可合并下腔静脉缺如、门静脉异位、脾脏发育异常或内脏易位等畸形。

肝外胆道结石

包括胆囊结石及发生在输胆管道的结石，胆囊结石超声可显示胆囊内强回声团、随体位改变而移动其后有声影。肝外输胆管道结石分为原发性结石和继发性结石，原发性结石多为棕色胆色素类结石，继发性结石主要是胆囊结石排进胆管并停留在胆管内，故多为胆固醇类结石或黑色素结石，结石停留于胆管内会导致炎症发生，有胆汁淤滞，胆管壁黏膜充血、水肿，加重胆管梗阻。

肝外胆道梗阻

肝外胆道梗阻多由于结石导致，结石堵塞胆道，使胆汁淤滞，管腔与囊腔内压力增大，出现肿大，若梗阻持续得不到解除，还可能发生囊壁或管壁穿孔。

肝外胆道寄生虫病

多见于原处于肠道的蛔虫，可由于饥饿、胃酸降低或驱虫不当等因素钻入肝外胆道内，损伤肝外胆道，是局部组织受机械刺激，出现炎性损伤，可表现为水肿、组织破损、红肿、穿孔等。

肝外胆道肿瘤

主要包括胆囊肿瘤与发生在输胆管道的肿瘤，胆囊癌多发生在胆囊体和底部，少数在颈部。输胆管道的肿瘤有多种类型，如乳头状癌，好发于胆管下段，呈息肉样突入腔内有时为多发且有大量的黏液分泌物，结节状癌肿瘤小而且局限，可表现为硬化型或结节型，弥漫性癌胆管壁广泛增厚管腔狭窄，向肝十二指肠韧带浸润，癌肿多生长缓慢，发生远处转移者少见。

肝外胆道受损后，可出现黄疸、营养及发育不良、疼痛等不适症状，具体如下：

黄疸

多发生在各种原因导致的胆道梗阻时，可见巩膜和皮肤发黄，随着病情加重，会由金黄色变为绿褐色或暗绿色。大便渐为陶土色，尿色加深呈浓茶样，尿布染黄，还会伴有皮肤瘙痒。

营养及发育不良

肝外胆道受损会影响胆汁的正常分泌，影响食物的消化吸收，初期病人情况良好，营养发育正常，临床表现与黄疸程度不相符，随后情况逐渐恶化，逐渐出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等症状。

出血及凝血功能障碍

当肝外胆道受损，胆汁排出异常，肝脾会受刺激出现代偿性肿大，随病情发展可出现胆汁性肝硬化及门静脉高压症，发生出血倾向及凝血功能障碍，容易由于出现感染、出血、肝衰竭而死亡。

疼痛

出现肝外胆道疾病时，如胆囊炎会在进食油腻食物、饱餐、睡眠时变换体位时多会有疼痛发生，可为强烈的阵发胆绞痛，也可为上腹隐痛。而胆道结石导致出现的肝外胆道感染等疾病，会由于炎症因子的刺激，使肌肉出现痉挛性收缩，而出现明显绞痛，多发生在剑突下或右上腹，呈阵发性发作，或为持续性疼痛阵发性加重，可向右肩或背部放射，常伴恶心、呕吐。

寒战高热

多出现在多种原因导致肝外胆道出现感染时，胆道壁炎症水肿，梗阻加重导致胆管内压升高，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环会引起全身感染，出现明显的寒战、高热，一般表现为弛张热，体温可高达39-40℃。

肝外胆道疾病种类较多，可能由饮食因素、感染因素、疾病因素、手术因素、其他因素等导致，具体如下：

饮食因素

进食过多肥腻、高脂肪食物会引起体内胆固醇过高，或长期肠外营养也会导致胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例失衡，易导致结石形成，从而造成胆囊结石、胆道结石，还会进一步造成梗阻。若饮食不洁，经常吃生肉或未经彻底处理的肉质品，易引起肠道内出现寄生虫，寄生虫会在某些时候钻入肝外胆道，造成肝外胆道出现机械性损伤、感染、结石等一系列疾病。

感染因素

肝外胆道疾病中尤其胆囊炎、胆管炎等疾病多由病原菌感染导致，可发生在出现胆道结石后导致胆汁阻滞时，也可发生在机体出现较大创伤时。

疾病因素

糖尿病、高脂血症、肝硬化、溶血性贫血等都可能会由于影响了胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积，从而导致出现胆囊结石或胆道结石。另外长期炎症刺激以及经常发作的结石疾病也会增加肝外胆道肿瘤的发生几率。

手术因素

胃切除或胃肠吻合术后、回肠末端疾病和回肠切除术后等胆囊结石发病率相对较高，可能与手术影响了正常的胆汁分泌与排泄，造成胆汁淤积有关。

其他因素

女性激素、肥胖、妊娠等都有可能造成胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例失衡，从而引起结石的形成，使肝外胆道受损。

肝外胆道是否健康，日常可通过观察临床症状和肝外胆道查体来判断，出现以下不适或有明显加重，应及时就诊，进一步检查，由医生明确诊断。

观察临床症状

如果出现皮肤及巩膜颜色发黄并逐渐加深，大便渐为陶土色，尿色加深呈浓茶样，则可能是胆道梗阻引起；如果出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等症状，可能是肝外胆道受损导致胆汁分泌异常引起；如果腹部出现阵发性绞痛或隐痛，进食油腻后腹部不适明显，则需要警惕胆囊炎、胆囊结石等肝外胆道疾病，若伴有寒战、高热等症状，则考虑可能是肝外胆道感染引起。

肝外胆道查体

患者可自行观察腹部，看是否有腹胀及腹部皮肤改变，轻微按压明确是否有触痛、压痛、反跳痛等，若有这些异常，可能是肝外胆道存在损伤或病变。

肝外胆道疾病常用的检查涉及体格检查、实验室检查、影像学检查四大类。

体格检查

肝外胆道疾病的体格检查主要是视诊和触诊。视诊主要是观察肝脾是否有肿大、是否有皮肤颜色改变等。触诊主要是查探右上腹胆囊区域是否有压痛，是否有腹肌紧张及反跳痛等，还需触摸判断是否有肝外胆道肿大。

实验室检查

血液检查

主要包括血常规检查和血生化检查，可以通过白细胞计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数等辅助判断是否出现感染，及区分是何种类型感染。如胆囊炎患者可出现白细胞升高，老年人可不升高，血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，约1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高等。

活体组织检查

当有肝外胆道肿大时，若怀疑为肝外胆道肿瘤导致，可进行活体组织检查，可确定病变性质、类型及分化程度，对诊断和治疗常具有决定性意义。根据病变部位、大小、深浅及性质可分别采用细针穿刺活检、切取和切除活检。

影像学检查

超声检查

超声是诊断胆道疾病的首选方法。超声对胆囊结石及肝内胆管结石诊断准确率高达90%以上。胆囊结石典型表现为强回声光团其后伴声影，可随体位移动。肝外胆管结石因胃肠道气体干扰，会影响超声诊断正确率，仅80%左右。超声可以根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，判断黄疸的性质以及胆道梗阻的部位。例如肝内胆管直径＞4mm、肝外胆管直径＞10mm，提示胆管扩张，胆总管及以上胆管扩张，提示胆总管下端或壶腹部梗阻，肝内外胆管均不扩张，提示胆道没有梗阻。另外超声对于急慢性胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、先天性胆道畸形等其他胆道疾病也有较高的诊断准确率。有些检查和治疗还可在超声引导下进行，如胆囊穿刺置管术，经皮肝胆管穿刺造影、引流和取石等。手术中超声检查在胆道疾病的诊断及治疗中也发挥重要作用。

X线检查

单纯腹部平片对肝外胆道疾病的诊断价值有限，但腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾病如胃肠道穿孔、肠梗阻等有一定意义。

经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）

PTC是在X线或超声引导下，经皮穿刺将导管置入肝内胆管，注射造影剂后使肝内外胆管迅速显影的方法，可提示肝内外胆管病变部位、范围和程度等，有助于黄疸的诊断和鉴别诊断以及胆道疾病定性。常见并发症有胆汁漏、出血及胆道感染。另外，可通过PTCD进行术前减黄或置放胆管内支架用作治疗。

内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）

ERCP可显示胆管和胰管，帮助了解有无解剖变异、病变，必要时可收集十二指肠液、胆汁及胰液。通过这项技术，还可以对有些疾病进行治疗，如肝外胆管及胆总管结石可行内镜下Oddi括约肌切开术取石，对不明原因梗阻性黄疸可经内镜行鼻胆管引流术等。

胆道镜检查

胆道镜检查用于辅助诊断或(和)治疗，如观察胆管内有无狭窄、肿瘤、结石，还可经胆道镜取活组织检查，还可可经胆道镜检查施行碎石、取石、冲洗、球囊扩张及止血等治疗。

CT及磁共振胆胰管成像

CT能够显示胆道系统不同层面的图像，确定胆道梗阻的原因及部位，对肝内外胆管结石的诊断效果优于超声。增强CT对于胆道系统肿瘤诊断、术前和术后评估及分期有重要作用。磁共振胆胰管成像无创且无辐射，可用于胆道肿瘤可切除性评估及复杂胆道系统疾病的鉴别诊断，能直观显示胆管分支形态，对胆管狭窄、胆管损伤、肝内外胆管结石、胆道系统变异以及胆道梗阻的定位均有重要价值。