北京市肛肠医院

对于熬夜上火导致的大便出血，比较可能的是由于痔疮导致的出血。因为肿瘤出血、炎性肠病出血与生活习惯、饮食习惯、是否劳累的关系均不大，肿瘤导致的出血，患者可能一天大便十几次，每次都带血。所以熬夜上火导致的大便出血主要指痔疮出血。 痔疮出血的最大影响因素是排便习惯，比如久蹲、过度用力、反复脱出以后不进行任何处理和干预。熬夜本身会让整个体质下降，一般熬夜、上火均可增加肛周脓肿、肛瘘等的发病机会，但是实际上对痔疮出血的影响不大，患者可能出现痔疮突然水肿、疼痛。 所以如果长期熬夜，一般与大便出血的关系不大，熬夜以后导致的大便出血不应考虑痔疮，可能要检查明确是否存在其它疾病。

内痔通常情况下质地柔软，只有在内痔内出现血栓才会发硬，而血栓是血管破裂，积血在黏膜下形成血液栓子，栓子呈硬结样，刺激痔会引起痔组织水肿，也可以引起疼痛，甚至引起内痔嵌顿。发现肛门周围出现硬结，需要注意硬结。如果伴有疼痛，可以考虑痔疮出现血栓形成。如果本身就是硬结，而且长期存在，始终不变，甚至疼痛和硬结存在对肛门排便也没有影响，甚至有隐痛，应该注意可能是肛管癌前兆，也有可能是肛门肿瘤的一部分，需要提高警惕。 有一些肛门硬块是尖锐湿疣，柔软的像韭菜一样，一片一片，硬块在肛门周围出现也有，此时一定要明确接触史，通常是通过性传播。这种情况和内痔截然不同，治疗方法也截然不同，所以肛门周围出现硬块不要将其简单认为是痔疮问题，或者认为是普通问题，应该到医院进行诊断，诊断清楚，治疗也就明确了。

如果肛瘘手术后两个月出现肛门潮湿，还有分泌物，多因为肛瘘手术损伤括约肌导致，属于手术后正常状态。肛门括约肌受到损伤以后会形成壕沟样通道，使肛门闭合不良。这时肛门内肛腺分泌的液体会通过小沟壑逐渐溢出到肛门外，这些酸性肠液溢到肛门外刺激肛门，甚至引起皮炎、肛门瘙痒的感觉。 肛瘘手术以后一般都恢复正常，除肛门周围有表浅瘢痕，肛门功能都能恢复到正常状态。肛门周围在肛瘘手术之后会出现分泌物，如果有肿痛和流脓，需要考虑肛瘘复发和肛瘘手术没做彻底。患者术后在肛门伤口完全愈合以后尽量锻炼肛门肌肉功能，即通过肛门体操提缩肛门，锻炼肛门肌肉，使其逐渐强劲，因为手术存在一定程度损伤，因此术后锻炼不可避免。

直肠前突是女性出口梗阻型便秘特殊疾病表现，通常患者有排便困难，甚至女性患者在排便时必须用手指在阴道向后壁按压才能排便，此时才能够诊断直肠前突存在。当然，直肠前突也可以通过X线、排粪造影进行确诊，区分直肠前突Ⅰ-Ⅲ度。明确诊断直肠前突必须有患者主诉，即患者主动用手辅助阴道排便历史，直肠前突才能确立。直肠前突往往和盆底下降、直肠黏膜松弛、骶直分离等一系列盆底疾病合并存在，不会单一存在，所以直肠前突治疗是综合性治疗。 直肠前突形成是因为长期出口梗阻型便秘造成，直肠到肛门是逐渐缩窄的状态，直肠内粪便在排出肛管之前需要腹压挤压动作。如果肛门的肛直角曲度比较大、肛管肌肉不协调，这种情况下粪便没有去除，会受腹压挤压突向前方最薄弱的直肠前壁，导致阴道受挤压，反复挤压引起直肠前突。大多数直肠前突是生理性，因为女性与男性有明显不同，其前壁空虚是一个生理状态，前壁空虚造成前壁前突常有发生，多数女性在经过检查时会发现有前突症状。 直肠前突要分生理型和病理型两种，病理型患者必须要有手抠排便的历史，而由X线诊断直肠前突大部分是生理型，不需要做任何手术处理。凡是有出口梗阻型便秘、排便有困难的患者，需要经过三个月的保守治疗。所谓保守治疗，即经过通便治疗，通过肛门直肠清水灌肠，以物理方法增加肠动力、增加排便动力，使粪便顺利排出。如果通过以上治疗患者能够接受，而且也没有排便困难，应该以解决动力问题的办法进行保守治疗。手术是下策，手术造的损伤巨大，包括阴道后壁、直肠前壁加固，这样的损伤比较巨大，治疗还是采取保守的态度。

痔疮坐垫应该是减少肛门与要坐的地方，无论是椅子、凳子、床、沙发等的接触，作用是让肛门悬空起来，可以减少呈坐位姿势时候的痛苦程度，但是对痔疮的治疗应该毫无作用，而且悬空起来以后整个肛门周围静脉血管回流都有可能受到影响。 所以长期用坐垫应该对肛门周围所有情况都没有太大的好处，除非是在手术以后或者水肿早期症状非常严重的时候，避免局部与其它地方接触才使用坐垫，所以并不建议长期使用坐垫。

肛瘘属于比较复杂的疾病，多数是由肛腺感染引起，处理肛瘘有以下两个重要的环节： 1、在肛门外，肛瘘外口和皮下索条组织里的脓腔、组织里的瘘道； 2、肛门内肛腺感染引起肛瘘内口，即肛瘘来源从肛管内发生，需对其进行处理。 上述两个部分都处理完善后肛瘘会彻底治愈，有一项处理不完整或遗留较小的问题，则会反复发作、长期不愈，可能还要需要进行较小的修理手术。所以肛瘘手术属于十分复杂的问题，并不像痔疮、肛裂手术一样简单，因为需要有较高的判断性，错综复杂的结构使得手术难度增加。如果将以上两个部分瘘管均处理彻底，肛瘘则不会复发。

内痔除发作期外本身没有感觉，只有在血栓和水肿或嵌顿的状态下才可发生疼痛。一般单纯内痔在发生疼痛的情况时，应该警惕合并肛裂或合并肛周感染的可能性，并不应放弃对于其它疾病的关注。 单纯内痔很少疼痛，患者症状多以出血为主。痔疮发作有三大症状，即出血、脱出、疼痛。疼痛出现的情况多数是内痔发生血栓，或者内痔发生水肿、炎症，此时才存在疼痛感。所以单纯内痔突然合并肛门剧痛和肛门一侧疼痛表现，还是要请医生进行详细诊断。

如果手术后发生排尿困难，一般主张患者先进行热水坐浴，把肛门伤口泡在热水里面，使括约肌能够很快松弛。如果括约肌松弛，排尿问题通常很快可以解决。如果通过服药、物理处理后都不能排尿，此时则需要导尿。所以导尿还是最后一个环节，应尽量通过通过热敷、坐浴、止痛顺利把尿排出。 做肛门手术排尿有一定影响，因为肛门手术，尤其在做比较大的肛瘘手术时，肛门疼痛增加，肛门和排尿肌肉同归骶3/4神经支配。肛门疼痛由于与神经关联，泌尿系统也会发生改变，此时疼痛加剧，排尿会存在困难。解决排尿问题，最好把肛门手术的止痛做到完善，疼痛减轻，排尿即可有所好转。肛门手术以后影响排尿主要原因是肛门痉挛，因为肛门受到手术刺激以后往往括约肌发生痉挛，这种痉挛使患者紧张，也使排尿肌肉发生紧张，此时也可以造成排尿困难。

内痔是肛管血管垫的增厚所形成，也是血管曲张引起的内痔，多为柔软团块。一般此柔软团块在肛门里并不影响排便，体积较大形成混合痔，通常也并不会引起排便困难。 如果出现排便困难，一定要明确其它原因，不一定是痔疮引起。因为痔疮本身柔软，在肛管内占位也是在蹲厕时出现血管扩张，这时痔疮才增大。如果在起立状态下，肛管收缩，肛门闭合，这时痔核内血液已经都回流到身体内，痔核并不肥大，也并不扩大，对粪便通常没有直接阻碍的作用。

内痔嵌顿是发生在内痔Ⅲ-Ⅳ期，也是内痔中晚期。此时内痔常发生脱垂，在排便时内痔可以翻到肛管外，患者排完便以后站立时内痔可以自然还纳，或者需要用手托扶还纳。在痔的基础上如果内痔通过刺激，比如烟、酒、剧烈活动刺激引起内痔血管破裂，发生血栓后，积压在黏膜和皮下会增加痔的体积，出血后会引起痔水肿。 水肿和血栓在痔脱出时发生可以刺激肛门、疼痛，使肛门括约肌痉挛收缩，使已经脱出的痔不能还纳，脱在肛门外。水肿和血栓同时发生时疼痛难忍，又包括肛门括约肌痉挛，这时嵌在外的痔使人活动受限，而且疼痛加剧。在反复疼痛刺激和括约肌痉挛互相作用下，嵌顿会越来越重。如果不及时干预，也可能发生痔坏死。所以急性嵌顿痔属于痔疮发作的一种急性状态，应该及时到医院由医生协助处理。