青岛大学附属青岛市中心医院

B型钠尿肽，是近年来最受关注的心血管生物学标志物之一，临床应用日益广泛。BNP具有利尿、利钠、抗醛固酮舒张血管、降低血压等作用，在充血性心力衰竭、高血压、急性心肌梗死、心肌肥厚和心肌病等心血管系统中，BNP基因表达、合成、分泌均明显增加，这是机体在疾病状态下的代偿与保护作用。 在心衰患者的血浆中BNP水平明显增高，BNP水平的变化对心力衰竭早期的诊断危险分层，以及预后估测具有重要价值，在左室功能障碍时水平也有增加。BNP水平能单独预示急性、亚急性心梗患者长期或短期的死亡率，有类似死亡危险分级早期窗口的功能。BNP还可用于收缩及舒张功能不全时，心力衰竭病人的诊断。

静脉回心血量及影响因素主要分五个方面：第一、体循环平均充盈压改变，也就是血量和血管容积的改变。通常强调每天少量多次喝水，就是为增加补充失去的水分，比如尿液、汗液等。其他因素不变时体循环平均充盈压越高，静脉回流量越多。第二、心脏收缩力量越强，静脉回流量越多，如运动员经过不停锻炼，心脏收缩力是比较强的。第三、体位的改变，也就是重力作用。如果由直立位突然转卧位时，静脉回流量是增多的。第四、骨骼肌的挤压作用，骨骼肌交替收缩与舒张可促进静脉回流。第五、呼吸运动对静脉回流量有影响，呼吸运动增强静脉回流量增多，影响回心血量的因素主要有以上五个方面。

高血压初期，前3个月，通常有一个观察期。这个时期可以：1、减肥，如果体重超重，尤其是腹围偏大的高血压患者一定要努力减肥。2、运动适度的运动可以降低血压，增加血管的弹性，增加心肌的供氧量。3、饮食平衡。守时多餐，不能暴饮暴食，喝酒适量戒烟。注意平衡蔬菜肉类油盐等。4、补充水分。每天多次少量喝水，可降低血液粘稠度，从而减轻血流阻力。5、排除继发性高血压，积极治疗原发病。

逆钟向转位指心脏沿长轴，也就是沿纵轴作逆钟向转动，从心尖向上看左心室向右前旋转，右心室向后旋转。心前区大部分是左心室，所以左心室波形心电图表现为向右延伸。逆钟向转位候时查出常伴有ST段的抬高，并且可以出现额面电轴左偏或者横位型。最常见于左心室肥大，左心室肥大时表现为呈横位或者半横位，同时伴有逆钟向转位。另外深吸气时横膈下降，此时是顺钟向转位。如果是深呼气，横膈上升，多为横位合并逆钟向转位。

心跳气短首先排除心脏病，是不是有风湿性、高血压性心脏病，冠心病或者是心肌病等，另外还要排除是不是有高热、贫血、甲亢等，另外还有一些心律失常，比如心动过速、过缓或者是心律不齐，病人会感觉到心慌不适甚至疼痛，可以做心电图或者是其他一些检查。如果心跳气短，发生于青壮年女性，并且除了心慌外，还有心前区的刺痛或者是隐痛、全身乏力、头痛、头晕、失眠、多梦、精神紧张、注意力不集中、精神因素引起的，多考虑心脏神经官能症，主要是由于植物神经功能失调引起心脏血管功能紊乱。

主动脉瓣狭窄，大多数由风湿病所致。还有一部分是老年性的钙化，或先天性的主动脉狭窄导致的。严重狭窄，可以引起冠状动脉供血不足。听诊的时候杂音主要有以下几个方面：主动收缩期喷射性杂音，见于先天性主动脉瓣狭窄，或瓣叶活动度良者，在胸骨左缘第3肋间容易听到。可向心尖区传导，为短促而响亮的单音，不随呼吸而改变。风湿性主动脉瓣狭窄，一般不产生喷射性杂音。喷射性杂音，通常呈吹风样粗糙，递减、递增型。在第一心音之后，紧随喷射音开始终止于第二心音之前，在胸骨右缘第2、第3肋间最响。主要向颈动脉传导，也可向胸骨左下缘传导，常伴震颤。老年人钙化性主动脉瓣狭窄的杂音，在心底部。粗糙，高调成分可以传到心尖区，呈乐音性，是钙化的瓣叶振动引起的。在心尖区最响，狭窄越重，杂音越长，高峰出现得较晚。左心室衰竭，或心排血量减少时，杂音消失或减弱。杂音强度随每搏量的不同而改变，在正常的舒张期后。比如在室性早搏之后，或房颤时长的心动周期后心杂音增强。

心绞痛它不是明显的疼痛，像针刺样的或者是刀割样的，阵发性从早到晚的发作，它是一种压迫性的发闷，或者是紧缩感。有时像卡脖子一样，也可能是烧灼感，有时候偶尔会伴有濒死或者是恐惧感。另外，发作时患者会不自觉的停止活动，直到症状缓解。它的部位有手掌大小，心前区，胸骨后，常常会有放射痛，一般到左肩，左上肢内侧达到无名指、小指，或者是到脖子、咽部或者牙区，甚至也可以放射到上腹部甚至下腹部。心绞痛有时候有些诱因，比如体力活动或者是生气、焦虑、过度兴奋、饱食、寒冷、抽烟等等诱发，一般早晨和上午比较好发作。通常在停止活动后3-5分钟内逐渐消失，如果含硝酸甘油也能在2-3分钟之内缓解。可能是数天，或者是几星期发作一次，也可能是一日发作多次，但是发作的频率比较固定。如果短时间内发作频率比以前明显增加，要考虑是不是心绞痛加重了。

血压的高低取决于心肌的收缩力、心脏搏出量、外周血管阻力及动脉壁的弹性等因素。收缩压主要取决于心肌收缩力的大小和心脏搏出量的多少，舒张压主要决定于外周血管阻力及动脉的弹性。如果心脏的搏出量减少，主要是见于心功能不全的时候，病人的临床表现是不能上二层楼，甚至出现双下肢凹陷性的水肿，呼吸困难等等，会引起血压的下降。另外，正常人的血压随着年龄的增长而升高，健康成年男性的血压，略高于女性，老年人男女血压的差别不大。肥胖型血压比瘦弱型的血压要稍微高一些，正常人早晨血压偏低，晚上劳动及餐后血压较高，高血压的病人，这种规律基本上是没有了。另外在高热环境中血压下降，寒冷的时候血压是升高。

心脏传导阻滞最常见的有三种：一种是窦房传导阻滞，窦房传导阻滞一型，不容易鉴别，如果有2度1型或2型，没有很长的间歇，通常不需要特殊治疗；第二种房室传导阻滞，房室传导阻滞有1度，2度，3度，其中2度有2度1型和2度2型房室传阻滞。1度和2度1型房室传导阻滞有生理性的，也有病理性的。通常不需要特殊的治疗，治疗原发病就可以，如果缺血引起的，以改善心肌的供血治疗为主。另外，2度2型和三度房室传导阻滞，如果临床上症状比较明显，出现多次晕厥，意识丧失的这种现象，需要安装起搏器治疗的；第三种情况是束支传导阻滞，包括左束支，右束支，左前分支，左后分支阻滞。如这些束支传导阻滞，通常不需要特殊治疗，一般也是需要治疗原发病。最后必须注意的是，新出现的阻滞，一定要进一步检查评估是不是发生了急性的心脏事件，比如像心肌梗死等等。

心电图机是在20世纪早期，由荷兰着明生理学家Einthoven发明创造的。最早的心电图只能描计I/II/III导联。I导联记录的是左右上肢之间的电压差;II导联描计的是左下肢与右上肢的电压差，III导联记录的是左下肢与左上肢的电压差，为标准双极肢体导联，不同的肢体导联，其心电图各波的电压振幅不同。I/II/III导联组成了Einthoven三角，显示的是三个导联之间的空间关系，矫正到重新点后，可以进一步导出三轴系统，可以更好的理解三个双极导联。 　　I/II/III关系公式是：I+III=II。就好比多年年以前有个牛人叫I，娶个老婆II，生个孩子III。三角形具有稳定性，关系铁板一块，人称“爱氏三角”。所以，看心电图时，首先看I/II/III三者之间的关系，是否符合上述公式。 　　心电图检查就像摄像机一样，为例得到准确全面的结果，需要多个角度记录。随着心电图应用的发展，到了20世纪30年代，密歇根大学的Frank N . Wilsom及其同事发明了单极肢体导联，并6个单极胸壁导联V1-6。不久，Emanuel Goldberger发明了三个单极加压肢体导联，与标准导联略有不同，在心电图机实际连接到的肢体导联是2个，连接端导联电极上实测信号增加50%，分别用aVR、aVL、aVF表示，aVR导联接右臂，aVL接左臂，aVF接左下肢，也存在aVR+aVL+aVF=0。单极导联的实际含义是，记录到点变化，是探查电极与零电位之间的电压差，中心电端的电位为零，零电端的组成是将三个肢体导联通过一个电阻分压电路的导联网络分配系统连接而成。 　　就好像心电家族随着生意的扩大，在海外扩展了分公司，并且一开就是6个，为了取个吉利，6个公司名称都用V打头。为了方便管理，他们专门组成一个叫做中心电端的机构。不出所料，果然生意火爆异常。心电生意赚得盆满钵满，在1924年获得了诺贝尔大奖。后又喜得3子，并含辛茹苦，把他们抚养成人。aVR，长相像标II的镜像反板，被牛人I视为掌上明珠，安排在自己右手做事，次子aVL，模样像III，也安排在自己的左边做些杂事。最小的儿子aVF，长相既像II，又像III，聪明伶俐，当了她们的帮手。 　　标II导联经手的生意最多，天天大堂里人满为患，应接不暇。无论是窦性P波的识别，还是电轴的左偏右偏，忙得不亦乐乎。儿子aVF帮的也很给力，尤其是下壁心梗，做的有条不紊，是非分明。 　　标III导联，活干的就不怎么漂亮。客户没有多少，还老出误差，像右室大，不是漏诊，就是误诊；左后分支阻滞，更不不是很靠谱。好不容易在右下侧壁心肌梗死方面干的还算凑合，但时不时造出个位置QIII来，令人不爽。 　　加压单极导联aVL在左上战区最风光。左前分支阻滞，左室大，侧壁高侧壁心肌梗死，P电轴和T电轴左偏，事干得个个精彩，件件漂亮。 　　aVR导联就显得有点惨淡不堪了。所处的右上战区人烟稀少，称为“无人区”，除了判定窦性心律时和标II导联辅助一下。但最近，aVR导联干了两件极为风光的事，一是左冠脉主干和前降支病变就他说了算，二是判断宽QRS心动过速，他一个指标的准确率就能进90%！国内外学者们也开始为aVR导联打抱不平了：说aVR过去如何被人们所冷落，如何怀才不遇等等，声明aVR与标I和II导联毫无瓜葛，并例举了他的11大临床应用功劳。后来经过不断实践发现，aVR导联的的临床作用不像渲染的那么神，比如aVR sign（aVR征），部分专家认为与恶性心律失常密切相关，但在实际应用中发现的比较罕见。