广州市第一人民医院普外科
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介入治疗技术及临床应用
王纯忠
主任医师
普外科
介入治疗技术是指在现代影像学技术引导下，将细径导管或治疗探头经皮引导至病变或接近病变的部位对外科疾病实施治疗的微创技术和方法，其具有创伤微小、操作简便、定位准确、并发症少的优点，是一种非常可取的外科疾病补充治疗手段。
一：介入治疗根据介入途径分为血管内介入治疗和血管外介入治疗两种方法。
1、血管内途径介入治疗技术包括：①经导管血管内药物灌注术②经导管动脉化疗栓塞术③经导管动脉栓塞术④经皮血管腔内血管成型术⑤经皮血管内导管药盒系统植入术⑥经颈静脉肝内门-体静脉分流术⑦经皮血管内支架置放术⑧经皮血管内异物和血栓取出术⑨心血管瓣膜成型术等。
2、血管外途经介入治疗技术包括：①经皮经肝穿刺胆道外引流术②经皮胆管球囊扩张术③经皮肝穿刺胆道内支架置入术④微波组织凝固术⑤射频消融术⑥超低温冷冻消融术⑦经皮无水乙醇注射疗法⑧恶性肿瘤的电化学治疗⑨腹腔内积液穿刺置管外引流术等。
二：血管内途径介入治疗方法的临床应用：
1、经导管血管内药物灌注术：经血管将治疗药物直接灌注进入治疗靶器官组织，能显著提高局部药物浓度，延长药物与病变组织的接触时间，达到发挥药物最大效能，减少药物副作用的目的。常应用于消化道出血的止血治疗，局部血栓溶解和痉挛性血管疾病扩血管治疗，恶性肿瘤的辅助化疗。
2、经导管动脉化疗栓塞术：常用于不能切除肝癌的辅助治疗，但门静脉主支或主干有癌栓、脾脏肿大伴功能亢进及肝功能较差者慎用此方法。
3、经导管动脉栓塞术：主要用于治疗消化道出血、肝脾肾腹膜后骨盆外伤性出血、呼吸道咯血，也可用于脾功能亢进、动静脉畸形、动静脉瘘或动脉瘤的治疗。
4、经皮血管腔内血管成型术：主要是配合血管内支架治疗血管狭窄。
5、经颈静脉肝内门体分流术：主要用于顽固性腹水和肝硬化门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗，也可用于肝移植术前暂时性门静脉减压治疗。
6、经皮血管内导管药盒系统植入术：临床上主要采用①经皮锁骨下动脉导管药盒系统植入术：适用于长期性规律性动脉内灌注化疗治疗各种实体性肿瘤如肝癌肺癌及肝脏转移性癌肿；②经皮肝门静脉导管药盒系统植入术：主要用于少血供型转移性肝癌的门静脉化疗，经门静脉输入非化疗药经门静脉行胰岛细胞和肝细胞的肝内细胞移植以治疗糖尿病及终未性肝病。
三：血管外途径介入技术的临床应用：
1、经皮经肝穿刺胆道外引流术：主要治疗梗阻性黄疸，常用于肝门部胆管癌术前治疗，期望能减轻黄疸，改善肝功能，提高手术安全性；也可对晚期不能手术的病人进行姑息性治疗。
2、经皮胆管球囊扩张术：主要用于治疗胆道良性狭窄。
3、经皮经肝胆道内支架置入术：治疗胆管狭窄。
4、B超引导下经皮穿刺植入式微波组织凝固技术和射频消融术：适用于不能手术的肝胰脾肾等实质性器官的癌肿及腹腔内实体肿瘤的治疗。
5、冷冻外科消融术：多在开腹手术过程中直视下将冷冻探头插入实体肿瘤中进行超低温冷冻治疗。
6、B超引导下经皮无水乙醇注射术：主要用于治疗不宜手术的肝癌，也可用于治疗肝囊肿、肝血管瘤、直肠癌、乳腺癌术后复发等。
7、B超引导下经皮穿刺电化学治疗：主要用于治疗转移性肺癌和肝癌。
8、经皮穿刺腹腔内脓肿和局限性积液置管引流术：治疗腹腔脓肿局限性腹腔积液大的胰腺假性囊肿以图避免开腹手术。
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肛瘘的外科治疗
王纯忠
主任医师
普外科
肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。内口位于直肠或肛管，多为一个；外口在肛周皮肤上，可为一个或多个。其特点是经久不愈，反复间歇性发作。大部分是由直肠肛管周围脓肿引起，内口多位于齿状线上肛窦处，脓肿自行破溃或切口引流时形成外口，肛周皮肤上的外口生长较快，常造成脓肿假性愈合，然后又反复发作破溃或切开形成有多条瘘管和多个外口的复杂性肛瘘。
肛瘘的分类：
1、按瘘管位置的高低分为：①低位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以下；②高位肛瘘：瘘管位于外括约肌深部以上。
2、按瘘管与括约肌的关系分为：①肛管括约肌间型：此型最多见，占百分之七十。多因肛管周围脓肿引起，瘘管位于肛门内外括约肌之间，外口多在肛缘附近，属低位肛瘘；②经肛管括约肌型：占约百分之二十五，多因坐骨肛管间隙脓肿引起，瘘管穿过外括约肌坐骨直肠间隙，可为低或高位肛瘘；③肛管括约肌上型：为高位肛瘘，占约百分之四，瘘管在括约肌间上行，越过耻骨直肠肌，再向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤；④肛管括约肌外型：最少见约百分之一，常因外伤及恶性肿瘤克罗恩病引起，治疗困难。
肛瘘的临床表现：
外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物为其主要表现，较大的高位瘘常有粪便和气体排出，肛门部常潮湿瘙痒形成湿疹。瘘管中有积脓时可觉明显疼痛并伴有发热、寒战、乏力表现，脓肿破溃或切开引流后症状缓解。症状反复发作是其特点，体查可见肛周皮肤存在一个或多个外口，呈红色乳头状隆起，挤压时有脓液或脓性分泌物排出。外口的数目越多，离肛缘越远的肛瘘越复杂难治。
肛瘘的外科治疗：
绝大多数肛瘘需要外科手术治疗，治疗原则是：将瘘管切开形成敞开的创面以促使其愈合。手术的关健是：尽量减少肛管括约肌损伤，防止肛门失禁，避免复发。
1、瘘管切开术：适用于低位肛瘘。
2、挂线疗法：适用于距肛缘3-5cm内，有内外口的高位单纯性肛瘘，或作为复杂肛瘘的辅助治疗。最大优点：不易造成肛门失禁。此法操作简单、出血少、换药方便。
3、肛瘘切除术：适用于低位单纯性肛瘘。
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腹壁造口的观察与评估
王纯忠
主任医师
普外科
腹壁造口的概念： 腹壁造口就是为了治疗疾病的需要，将肠管的某一部位开口安置于前腹壁的某个适当的位置，以便其短期或长期充当肛门的角色，行使排便的动能，也即通常所说的“人工肛门"。一旦因为疾病建位了腹壁造口，特别是那种永久性的造口，通常需要病人自我学会对造口的观察维护和更换肛袋，以提高自己的生活质量。下面就简单介绍一下造口的日常观察与自助更换肛袋的小知识： 一、造口自身的观察： 正
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痔疮的分类与治疗
王纯忠
主任医师
普外科
痔是最常见的肛门良性病变，自古就有“十孕九痔"的说法，事实上长期坐立、便秘、前列腺肥大、妊娠都可诱发并加重痔疮。长期饮酒，食入刺激性食物亦会促使肛垫局部充血肛周感染引起静脉周围炎症致使肛垫肥厚，营养不良，局部组织萎缩乏力导致痔疮的发病和加重。这里说的“肛垫"属正常解剖结构，是直肠下端的唇状肉赘，为位于齿状线至其上1.5cm处环状海绵样组织带，亦称为“直肠海绵体"。
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慢性便秘怎么办？
王纯忠
主任医师
普外科
慢性便秘作为一种最为常见的消化道疾病，正在困扰着不少于2%国民特别是女性同胞的日常生活。其主要表现为：粪便排出困难，便质干燥，排便不尽，肛门阻塞甚至须用手法帮助排便。男女发病比率约为1：3，发病率随年龄增长而升高。 慢性便秘的原因：看似简单的慢性便秘原因众多而复杂，主要是结肠的传输功能受损（运动失调）；肛管括约肌功能失调引起；同时包括情绪因素、药物副作用在内能引起分泌、代谢及神经系统异常，导
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当我们偶遇腹痛
王纯忠
主任医师
普外科
在我们的一生当中，经常会在不经意间与腹痛相遇。儿童时期的蛔虫；女孩子青春期的“例假"；各种结石与急慢性炎症；以及各种“谈虎色变"的肿瘤都可能以腹痛的形式与我们打招呼，提醒我们该放慢追求欲望的脚步，关注自己的身体了。虽然追求成功可以让你我人生锦上添花，但忽略来自己身体的腹痛信号可以让我们瞬间归零。因此，从某种意义上说腹痛其实是我们善意的朋友，尽管他的出现会令你我生厌。 我们
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结肠镜检查前如何正确准备
王纯忠
主任医师
普外科
随着人们健康意识的不断加强，胃肠镜检查逐渐被推荐作为胃肠道疾病检查及中年以上人群常规体检项目。而结肠镜检查较胃镜检查更加复查，难度系数更大，检查前充分、细致、正确的准备工作显得尤为重要，被检查者必须仔细领会并尊医嘱不折不扣认真执行才能使准备工作充分有效，以图提高结肠镜检查的效率与准确性。 被检查者应该如何样认真仔细充分地做好结肠镜检查前的准备工作呢？ 我将从，饮食安排，泻药服用，术前用药三
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结直肠息肉与息肉病的区别
王纯忠
主任医师
普外科
结直肠息肉是指结、直肠粘膜上所有隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性。未明确病理性质前统称息肉。结直肠息肉病与结直肠息肉的区别在于数目之分，传统临床上把多于100枚以上的称为息肉病。目前亦有采用基因分析方法诊断息肉病的，但价格昂贵尚未普及推广。 结直肠息肉分为： 1、新生物性息肉：主要就是腺瘤性息肉，是公认的癌前病变。内镜下摘除它能减少结直肠癌的发生。此种腺瘤分三种类型：管状腺瘤，绒毛状腺瘤，
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微创外科技术
王纯忠
主任医师
普外科
目前，所有的外科手术中微创化手术已经占一半以上，大型综合医院及专科医院达到百分之七十以上。那么，究竟什么是微创外科手术？相较传统外科手术它的费用高出很多，到底贵在何处呢？
现在流行的微创外科技术主要包括：1、腔镜外科技术，2、内镜外科技术，3、介入治疗技术。
腔镜外科技术：是以腹腔镜为主体，广泛应用于普通外科泌尿外科胸腔外科小儿外科妇科手术的一种微创技术。相对于传统手术的“切口越大，显露越清楚”的思维观念，微创外科是以创口微小化，显露放大清楚化，操作精准化为特点。它是人类从有创手术向无创手术迈进的一个过渡阶段。它主要是得益于现代光导纤维电子技术精密仪器制作及显像技术远程传输技术日新月异的发展而迅速进步并广泛应用于临床。现在已在临床开展的电脑机器人手术就是腹腔镜外科发展的又个里程碑，电脑遥控机器人与新一代宽频因特网相结合已使远程手术成为现实。也就是可以请外科专家在北上广为几千公里以外的另一个城市的病人进行精准的高难度手术。同时，随着影像重建技术及摸似手术操作技术的发展，对于某即将手术的病人，先行CT及MR图检查，然后进行影像重组，显现出这个病人各脏器的模拟解剖结构，外科医生在为他进行手术前就能够在电脑模拟器上反复进行手术的模拟操作，从而选择出最佳的手术途经和手术操作方式，最大限度地减少真正手术时的创伤和误伤。然而，可以预见的是：随着物理化学及生物技术的发展它又终将被无创手术所取代，人类很可能将能经人体自然开口及孔道到达身体各处的内镜技术与基因技术分子生物免疫技术物理化学技术相结合，无需在全麻下就能开展各种无创手术
电视腹腔镜设备主要包括：腹腔镜〈2D3D及4k〉；微型摄像头及数模转换器；显示器；冷光源；录像机与图像存储系统；CO2气腹机系统；腹腔镜下使用的手术器械；手术中需要使用的一次性器械耗材。〈这部分是腹腔镜手术的昂贵所在〉
电视腹腔镜下手术的基本方式：
1、通过向腹腔内注入C02气体建立气腹，使腹腔膨隆同时将胃肠向后背挤压形成足够的视觉与操作空间，以利于细长的腹腔镜视管及手术器械在腹腔内的观察与操作。
2、建立气腹后，首先在脐缘建立第一个10mm穿刺孔〈Toucar〉通道，置入腹腔镜视管进行全腹腔探查，真正直视下再次了解病情决定能否手术及手术方式。确定手术方式后在腹腔镜监视下在腹壁适当的部位建立数个穿刺孔通道，置入相应的手术器械便可开始手术。
3、手术中与传统开腹手术主要区别在于：
止血：主要依靠电凝〈钩铲棒〉超声刀结扎术的热凝固以及钛夹生物可吸收夹圈套结扎器自动切割吻合器适当结合使用缝扎。
切开与分离：主要依靠超声刀结合使用电凝〈钩铲剪刀〉
缝合：主要依靠自动切割闭合器适当结合针线缝合。
标本的取出：主要是通过扩张原穿刺孔腹璧另行小切口左结直肠手术可以通过扩张肛管取出标本，标本太大则可以结合组织粉碎机在标本袋中将标本粉碎后取出。
电视腹腔镜下手术之所以费用高而医保报销又少的就是在于术中使用的一次性进口耗材多，虽然目前国产仿制耗材逐渐开始用于临床，但价格依然居高不下。超声刀头〈6000元一8000元〉自动切割闭合器〈切割闭合器6000元左右每个钉仓2000元一4000元〉止血用生物可吸收夹每个〈100元一200元〉用量较大。一次性穿刺Toucar〈进口一套4个大约8000元〉。每台手术所必须使用的耗材多少决定了除麻醉费用外的手术费用，而耗材费特别是进口耗材目前医保基本不报销。
适合采用电视腹腔镜下微创手术的主要有：
诊断性腹腔镜下腹腔探查
胆囊切除术〈金标准手术〉
阑尾切除术
胃肠穿孔修补术
腹腔内各种巨大良性囊肿手术
食管反流Nissen手术
小肠切除术
结直肠肿瘤手术
疝修补术
脾切除术
随着腹腔镜技术的进步和手术者操作技巧的提高，特别是新开发手术器械及耗材的应用于临床，目前也逐渐开展普及的手术有：
胃大部分切除术
胃癌根治术
胆肠吻合术
胰体尾切除术
肝部分楔形切除术
目前仍处于探索阶段的手术有：
胰十二指肠切除术
标准肝叶切除术
血管瘤切除术及各种转流手术。
目前随着3D及4K腹腔镜的推广和临床应用的普及，手术线路更加清晰明确，解剖层次更清楚易分离。手术机器人的临床应用使手术操作更精准，手术者及助手的配合更轻松愉快，但机器人手术费用昂贵，仅手术费一项〈不包括耗材〉就高达五万左右，医保不能报销，一般病人及家庭难以承担，期望在不久的将来这种状况能得以改善。
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内镜外科技术及临床应用
王纯忠
主任医师
普外科
内镜外科技术是现代微创技术的重要组成部分，其特点是：将内镜通过人体自然对外通道或人工建立的通道送达人体内病灶处，在内镜直视下或联合X线透视或超声介导使用内镜手术器械进行止血切除清除〈结石粪石异物〉引流和空腔脏器通道的重建，以达到明确诊断缓解症状治愈疾病的目的。
内镜根据其用途可分为：胃镜结肠镜胰十二指肠镜小肠镜全消化道胶囊内镜胆道镜纤维气管支气管镜超声内镜等。根据光传导性质不同又分为：纤维光学内镜和电子内镜。
内镜外科技术的显著优势就是：经人体自然通道或人工建立通道进行手术操作，相较于传统开放手术及腹腔镜下手术它更加简便快速高效安全损伤小痛苦轻并发症低总耗费也相对低一些。
目前临床己开展相对成熟的内镜技术有：
注射术：主要用于止血促使肿瘤坏死局部闭合创面封闭小穿孔等。
钳夹术：预防出血实际止血闭合创面。
切除术：直接或剖开病灶表面粘膜后切除病灶。
导丝导管置入术：直视下将导丝前端对准狭窄腔道口，通过“捻动"导丝依据手指阻力感觉或在X线透视监视辅助下通过狭窄段，再通过导丝的引导置入引流导管达到治疗目的。
扩张术：在导丝引导下采用探条扩张器或气囊扩张器在内镜直视或X线透视下对内脏器官狭窄段进行逐渐扩张以缓解狭窄或重建通道。
支架置放术：在单独内镜或联合X线监视下在有狭窄存在的空腔脏器内置入塑料或金属支架以达到维持其通畅性的目的。
引流术：内镜下穿刺液性囊腔或通过存在狭窄梗阻的段的空腔脏器上段进行体液引流，将其引流至人体内腔腔道或体外。
碎石术：内镜下采用机械碎石器液电碎石器激光碎石器弹道碎石器超声碎石器等特殊设备进行碎石排石治疗。
氩气刀凝切术：内镜下使用APC探头对准目标物〈肿瘤狭窄出血点异物等〉进行凝切，使其凝固坏死和气化。
超声内镜穿刺术：使用内镜穿刺针在超声内镜引导下确定对准目标物进行穿刺以达到针吸组织做病理检查注射药杨治疗或建立通道达到治疗目的。
十二指肠乳头切开术：使用内镜下乳头切开刀打开通入胰管或胆管的通道。
最早应用于临床的内镜外科技术是在消化内镜外科中发展成熟起来的十二指肠乳头切开术食管内置管术胃食道内注射止血术胆道内引流术，它们己成为内镜外科的经典基础技术，并在它们的基础上不断发展和创新。
一消化内镜外科技术的临床应用：
1、胃肠道疾病治疗中的应用：
消化道出血的内镜下止血：消化道出血分为曲张静脉性出血和非曲张静脉性出血，后者又分为局限性出血和弥漫性出血，内镜下止血在消化道出血中应用广泛：包括门脉高压导致的食管-胃底曲张静脉破裂出血，食管-贲门粘膜撕裂出血，食管胃十二指肠溃疡出血，消化道息肉及肿瘤性出血，血管畸形破裂出血等。但较大动脉性出血，动静脉-消化道瘘出血，出血伴大的穿孔及广泛性渗出性出血为内镜下止血的相对禁忌症，之所以说是相对禁忌是因为随着技术的不断发展提高和器械的推陈出新，对于这些高难度的止血也逐渐在临床上开始进行内镜下止血的尝试和开展。
曲张静脉性出血的止血方法主要有①注射硬化止血术②栓塞止血术③结扎止血术。
非曲张静脉性出血的止血方法主要是单独采用注射电凝微波激光氩气刀热探头及止血夹；也可联合使用。其中注射法止血夹联合止血法最常用且有效，氩气刀凝切法〈APC〉对恶性肿瘤性出血最为有效。
2、消化道恶性肿瘤的治疗：
对于直经小于2cm的消化道〈特别是食管胃结直肠处〉的原位癌粘膜及粘膜下层癌，无肌层浸润、无远处淋巴结转移者（术前可行CTMRⅠ及超声内镜确认〉可采用内镜下粘膜切除术（EMR术）切除癌灶，对于残存的小病灶可用氩气刀凝切消除。
对于晚期恶性肿瘤不能行根治性切除术的患者，可以采用内镜下止血腔道再通以缓解症状，改善病人心理状态，提高生活质量。其中内镜下腔道再通技术主要包括①肿瘤注射硬化坏死术和热凝坏死术②狭窄扩张术③狭窄腔内的支架管置放术。
3、消化道良性狭窄的治疗
对于消化道良性狭窄的内镜下治疗能有效缓解症状并且部分可以治愈，主要技术有①狭窄扩张术②烧灼联合扩张术③支架置放术。
4、胃肠道息肉及良性肿瘤的治疗
对此部分疾病主要采取内镜下切除术①息肉切除术：包括热活检钳钳除凝除圈套器圈除或联合使用。对于直径大于4.0cm的大息肉或扁平状息肉可以采取分次的“多块切除术"②乳头十二指肠腺瘤切除术，该术后可选择性胰管和胆管内置放引流管，一周后拔除，预防术后胰腺炎及胆管炎③粘膜下肿瘤切除术：直接圈套器圈除或切开粘膜后剥离切除肿瘤。
5、消化道穿孔及瘘的治疗
这部分主要包括恶性肿瘤导致的食管-气管瘘的姑息性治疗食道穿孔结直肠病理性穿孔或结直肠手术后吻合口漏，主要采取内镜下置入覆膜支架管堵塞穿孔和瘘口，改善症状及治愈良性疾病。
6、内镜下经皮胃/空肠造口术
与外科手术造口比较，内镜下造口术更加简便，快速有效并发症低病人痛苦少易接受也易护理可以原位多次更换，二肝胆胰疾病中的内镜外科治疗。
此部分疾病内镜下最先开展的是内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）进行造影诊断，目前该单纯性诊断技术有被核磁胆成像技术（MRCP）取代的趋势，但在ERCP技术基础上发展起来以治疗为目的技术逐渐发展成为肝胆胰疾病治疗的重要手段之一。主要包括①经鼻胰胆管引流②十二指肠乳头切开③经皮经肝胆道镜技术（PTCS）。
1、治疗肝外胆管结石：①十二指肠乳头切开取石术②碎石术③引流术。
2、治疗肝内胆管结石：PTCS下行EHL（镜下液电碎石术）-取石术。
3、治疗胆道梗阻、漏及炎症：①胆汁外引流术②胆汁内引流术。
4、治疗胰腺炎：对于急性胰腺炎在胰十二指肠镜下行十二指肠乳头切开，清除嵌顿结石进行胰胆管减压引流。对于慢性胰腺炎假性胰腺囊肿可采取胰管扩张术胰管成型术胰管取石术经胃行胰腺假性囊肿内置管引流术。
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