甲状腺结节4级有恶性可能性，通常可以分为4a、4b、4c。其严重与否以及是否需要手术要根据结节的恶性程度进行分析，通常4a级可以进行临床观察，4b与4c级均建议进行手术治疗。
1、4a级：恶性的可能性大约为5%，这时可以对这种结节进行临床观察，一般没有明显的生长趋势，长时间保持稳定的状态，多半不严重，也不需要进行手术治疗；若结节较大或增长趋势较快，有一定的严重性，因为可能会造成甲状腺以及周围脏器的压迫症状，例如出现呼吸困难、吞咽困难或者是神经的症状，比如声音嘶哑等，为了缓解上述症状，建议患者选择进行手术治疗。如果对结节性质无法明确，患者可以进行穿刺病理学检查，如果有明显的异形细胞，建议患者进行手术治疗，如果没有明显的异形细胞，则不需要手术治疗；
2、4b级：恶性的可能性在10%-30%，具有恶性征象，与4a级相比较为严重，临床通常建议患者手术治疗，最终进行术中快速病理检查，确定疾病性质，也可以进行术前的穿刺细胞学检查，进一步明确患者手术指征；
3、4c级：4c级的结节恶性可能性可能在70%以上，属于甲状腺结节4级中较为严重的级别。在临床上针对于4c级的结节，强烈建议进行手术治疗，避免恶性结节侵犯周围组织。