小肠损伤是一种常见的腹腔脏器损伤。小肠在腹腔内占据的位置最大、分布面广、相对表浅、缺少骨骼的保护，较容易受到损伤。在开放性损伤中小肠损伤率占25%~30%，闭合性损伤中占15%~20%。小肠损伤常伴有腹腔或全身其他器官的损伤，因此腹部的任何损伤需要探查时，均要认真、细致、规律地进行小肠损伤的检查。

• 小肠损伤通常是由于腹部遭受钝性暴力及穿透性损伤所致。
  

• 根据小肠损伤程度，可以分为小肠破裂和肠壁血肿及挫伤，损伤程度不同，症状也不相同。
  

• 就医时，可能建议患者进行血液检查、X线片、腹腔穿刺、腹腔灌洗、超声波、CT等相关检查。
  

• 外伤性小肠破裂，需及时进行手术治疗。
  

• 禁食和胃肠减压可减少消化液分泌，吸出胃肠道的气体和液体，从而减少肠内容物的继续外溢或感染扩散，减少细菌和毒素进入血液循环，有利于病情的改善。

腹疝

原有腹壁疝的患者，若受钝性伤，易发生疝入之肠管破裂。常见情况如下：

• 受伤时肠管位于疝囊内，位置表浅且受到疝囊的限制，当暴力直接作用于疝囊时，肠管容易破裂。
  

• 疝囊大而松软，受伤时肠管位于疝囊内，暴力作用于腹壁，腹压骤升，将腹内肠管内容物迅速挤入疝囊内的肠管，因疝外被盖韧弱且延伸性大，故疝囊内的肠管可因极度扩张而破裂，这种情况多见于老年人。
  

• 受伤时肠管并未进入疝囊，当暴力作用于腹壁，使腹压增高，肠腔内压促使肠管通过疝囊颈向压力低的疝囊冲击而破裂。

闭合性肠损伤

依据暴力作用原理不同，可以分为以下情况。

直接暴力致伤

肠管被挤压于腹壁与脊柱或骶骨岬之间造成小肠的挫裂伤，严重的可直接切断小肠。来自于脐周围正中部位的损伤多伤及空回肠，有时伴有肠系膜的断裂、挫伤出血，稍偏于体轴的外力可同时合并有肝、脾、肾、结肠的损伤。

侧方暴力致伤

外力也可以沿体轴斜切的方向作用于腹部，使肠管连同系膜向一侧迅速移动，当移动的范围超过固定肠管系膜或韧带的承受能力时，就可能造成肠管自附着处的撕裂。

间接暴力致伤

多发生在对抗肠管惯性运动的受力机制下，当患者由高处坠落跌伤、骤停时肠管或系膜抗御不了这种位置突然改变所施与的压力，通过传导造成小肠断裂或撕裂。

开放性肠损伤

主要为锐器致伤，如火器伤、锐器伤。开放性小肠损伤有异物进入或经过腹腔，有可能是单次单创口受伤，也可能是多次多创口受伤。受损害的肠管可以远离创口部位，术中探查常可发现多发的肠破裂或复合性损伤。

医源性肠损伤

医疗中的小肠损伤也时有发生，常见的原因如手术分离粘连时无意间损伤肠管，腹腔穿刺时刺伤胀气或高度充盈的肠管。此外，内镜检查时也有可能捅穿肠壁，造成意外损伤。

根据小肠损伤程度，可以分为小肠破裂、肠壁血肿及挫伤。

小肠破裂

小肠破裂后因有消化液的外溢，可在早期出现急性弥漫性腹膜炎的临床表现。但若小肠破裂口较小，或因肠管痉挛、肠黏膜外翻、凝血块、食物残渣、邻近脏器的粘连等原因而暂时堵塞破口，则腹膜炎表现不典型或出现较晚。当合并肠系膜撕裂时，可伴有腹腔内出血，此时以内出血征象为主，而腹膜炎表现不典型易被忽视。另外低位小肠破裂时，也可因肠内容物化学刺激性小，使腹膜炎表现不典型或出现较晚。腹部开放性损伤所致肠破裂，除有腹膜炎表现以外，还可有气体、肠内容物或肠襻从腹壁创口溢出。

肠壁血肿及挫伤

肠壁血肿及挫伤时常无典型表现，早期仅有腹部疼痛及不固定压痛，数小时或数天后，可因血肿破裂而有内出血表现，也可因肠壁挫伤严重或因伴发肠系膜损伤使肠管缺血，进一步导致感染、坏死和穿孔而发生腹膜炎。

• 肠壁挫伤或血肿一般在受伤初期可有轻度或局限性腹膜刺激症状，患者全身无明显改变，随着血肿的吸收或挫伤炎症的修复，腹部体征可以消失但也可因病理变化加重而造成肠壁坏死、穿孔引起腹膜炎症。

• 肠破裂、穿孔时，肠内容物外溢，腹膜受消化液的刺激，患者可表现为剧烈的腹痛，伴有恶心、呕吐。查体可见患者面色苍白、皮肤厥冷、脉搏微弱、呼吸急促、血压下降。可有全腹压痛、反跳痛腹肌紧张移动性浊音阳性及肠鸣音消失，随着距受伤时间的推移感染中毒症状加重。

• 小肠破裂后只有部分患者有气腹，如无气腹表现不能否定小肠穿孔的诊断。有部分患者由于小肠损伤后裂口不大或受食物残渣、纤维蛋白素或突出的黏膜堵塞可能在几小时或十几小时内无明确的腹膜炎症表现，称为症状隐匿期，应注意观察腹部体征的变化。

当小肠破裂时，除具有典型的腹膜炎症状外，还可伴有剧烈腹痛、恶心、呕吐等症状。

休克

小肠损伤可合并有腹内实质脏器破裂，继而造成出血及休克。

吻合口瘘、肠瘘

主要原因为小肠损伤，手术时清创不彻底、组织缺血、吻合口局部感染、营养不良、低蛋白血症、组织愈合不良或处理有遗漏造成。

肠间脓肿

脓肿包绕在肠管、网膜以及肠系膜之间，有可能发生不同程度的粘连性肠梗阻，患者有发热等全身感染的症状以及腹痛、腹胀等表现，触诊腹部有压痛，有时可触及包块，腹部X线立位平片示肠壁间距增宽，B超以及CT检查有助于明确诊断。腹部脓肿破溃入肠腔或膀胱，脓液可随大小便流出，形成内瘘。

短肠综合征

由于小肠损伤手术时，小肠切除过多，小肠吸收面积不足引起。

腹部遭受过外伤，突然出现剧烈腹痛，伴有恶心、呕吐、面色苍白、皮肤厥冷等症状，部分患者可出现板状腹等急性症状时，应立即就医。

• 腹部是否具有直接或间接暴力外伤史？
  

• 什么时候开始腹痛？
  

• 腹痛的位置在哪儿？
  

• 腹痛位置是否固定？
  

• 腹痛范围是否存在扩大的情况？

血液检查

白细胞计数增加、血细胞比容上升、血容量减少。

X线片检查

立位或侧卧位进行腹部X线透视或摄片，出现膈下游离气体或侧腹部游离气体，是诊断小肠闭合性损伤合并穿孔的最有力的依据。

腹腔穿刺

对疑为小肠破裂者可先行诊断性腹腔穿刺，腹腔穿刺术是腹部损伤和急腹症常用的辅助诊断或确诊手段之一。

腹腔灌洗

为提高早期对肠穿孔、内出血的诊断率，在行腹腔穿刺置管后经导管注入250~500mL生理盐水，适当变换体位并稍停片刻后将灌入腹腔的液体部分吸出，通过观察其颜色、混浊度、气味及化验检查分析判断腹内情况。

超声波检査

超声所能发现的最少腹水量在200mL左右，可在腹腔的隐窝、凹陷或间隙表现出局部低回声的液性暗区，其后伴腹腔内有气体声影时，可利用气体在腹腔内有较大的移动度、比重轻和对超声形成散射的特点，发现在重力的反对侧呈天幕状、紧贴于腹壁且随体位移动的气体声影。

CT检查

CT分辨率高于超声，定位准确，可重复进行，利于排除实质性脏器损伤和内出血的诊断。

术前明确诊断的依据主要有：

• 有直接或间接的暴力外伤史，作用部位主要位于腹部。

• 有自发腹痛且持续存在。

• 腹痛位置固定或范围逐渐扩大，有腹膜刺激征。

• 随诊发现腹部症状加重但无内出血征，有膈下游离气体征、局限性小肠气液平。B超有局部液性暗区或游离腹腔内有气体声影，腹腔穿刺有腹水，有感染中毒性休克。

胃、十二指肠溃疡急性穿孔

既往多有消化性溃疡病史，突然发生持续性上腹剧痛，很快扩散至全腹，有时消化液流至右下腹致右下腹腹膜刺激征，易误诊为急性阑尾炎。体格检查时有明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，X线检查膈下有游离气体，可确诊。

急性阑尾炎

通常具有转移性腹痛和右下腹固定压痛的临床特点，可合并局限性腹膜炎或穿孔弥漫性腹膜炎，但仍以右下腹体征最重。B超可发现炎性肿大的阑尾，有助于诊断。

机械性肠梗阻

表现为阵发性腹痛、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气，体检见腹部膨隆，可见肠型和蠕动波，肠鸣音亢进，X线腹部立位片示肠管扩张和明显的液气平面，诊断可确诊。病情加重可发生血运障碍，进展为绞窄性肠梗阻，出现腹痛加剧，腹膜刺激征明显，甚至休克。

肠系膜血管急性栓塞

老年人多见，多伴心肌、心瓣膜病变及动脉硬化症。起病急骤，呈持续性疼痛，常伴恶心、呕吐、腹部膨隆、压痛和肌紧张、肠鸣音减弱或消失及绞窄性肠梗阻表现，增强CT检查有助于诊断，动脉造影可确诊。

小肠损伤病情较重，建议及时就医处理。

非手术治疗

抗生素的应用

应用抗生素对于防治细菌感染，从而减少毒素的产生都有一定作用。早期可选用广谱抗生素，以后再根据细菌培养和药敏试验的结果加以调整，对于严重的腹内感染可选用第三代头孢菌素，如头孢他啶、头孢曲松钠等。

感染性休克的治疗

小肠破裂并发感染性休克，需及时有效地进行抢救。其措施包括迅速补充足量的血容量、纠正酸中毒、应用皮质类固醇等，心功能受到一定程度的损害可采用去乙酰毛花苷c(西地兰)等治疗。

补液和营养

迅速建立静脉通道，补充水及电解质，保持输液通畅，注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调，对伴有休克和重症弥漫性腹膜炎患者，可进行中心静脉插管补液，根据中心静脉压决定补液量。根据患者具体情况适量补给全血、血浆或人体白蛋白，对术后危重患者尽可能补给足够的热量。体质较差、肠切除肠吻合后有可能引起肠瘘的患者可予以全胃肠外静脉高营养，以减少患者自身的消耗，增强其抗病能力。

禁食和胃肠减压

可减少消化液分泌，吸出胃肠道的气体和液体，从而减少肠内容物的继续外溢或感染扩散，减少细菌和毒素进人血液循环，有利于病情的改善。

手术治疗

根据小肠损伤的程度决定手术方式。

小肠破裂修补术

小肠单个穿孔或部分离断应予清创后行小肠破裂修补术。

小肠端端吻合术

小肠断裂行局部清创及时端端吻合术。

小肠部分切除术

一段小肠有多处破裂，肠管挫伤严重血运障碍，损伤过大过长缝合修补后预计会致肠腔狭窄，肠管系膜缘有大血肿或伴有肠系膜挫伤、撕裂者均应行小肠部分切除术。

腹腔引流

腹腔污染严重者应放置有效的腹腔引流。

小肠损伤后都需要禁食水，有利于病情的改善。根据患者的身体恢复情况，来逐渐过渡至正常饮食。

• 禁食和胃肠减压可减少消化液分泌，吸出胃肠道的气体和液体，从而减少肠内容物的继续外溢或感染扩散，减少细菌和毒素进入血液循环。

• 禁食期间应补充足量的液体，防止水、电解质及酸碱平衡失调。

• 胃肠功能恢复后，可开始进流质饮食如稠米汤、藕粉，然后吃一些软烂的粥、面条等容易消化的食物，逐渐再进食正常饮食。

对小肠损伤的患者在生活上进行相应的护理，对症状的消除或疾病的恢复均有很大的促进作用。

• 迅速建立静脉通道，补充水及电解质，保持输液通畅，注意纠正水、电解质及酸碱平衡失调，对伴有休克和重症弥漫性腹膜炎患者，可进行中心静脉置管补液，根据中心静脉压决定补液量。
  

• 根据患者具体情况，适量补给全血、血浆或人体白蛋白。

• 术后患者应注意卧床休息，根据身体恢复情况，逐渐增加活动量，避免过早开始运动。
  

• 每15~30分钟测量伤者脉搏、呼吸、血压一次。
  

• 腹部体征每隔30分钟检査一次，注意腹膜刺激征、肝浊音界及移动性浊音的变化情况。
  

• 对疑有腹腔内出血者，每30~60分钟监测一次红细胞、血红蛋白和红细胞比容。动态观察判断腹腔内有无活动性出血。同时通过动态观测白细胞计数和分类，了解判断腹腔内感染情况。
  

• 必要时可反复做B超、诊断性腹腔穿刺术或腹腔灌洗术以及血管造影等检査。密切关注有无腹内脏器损伤迹象，一旦发现，应立即通知医师，并做好急诊手术术前准备。

小肠损伤病人一般都存在不同程度的焦虑与恐惧心理，因此，应加强心理护理。要关心病人，做好相关知识的解释和宣传教育工作，使病人解除焦虑与恐惧心理，增强战胜伤病的信心，积极配合治疗和护理工作。

• 不要随意搬动病人，以免加重病情，即使是大小便，也不能离床。待病情稳定以后，可改为半卧位。
  

• 禁食水和禁灌肠，以避免肠内容物进一步溢岀，导致腹腔感染或加重病情。
  

• 禁用镇痛剂，以免掩盖病情，延误诊断和治疗。

小肠损伤的预防应在日常生活中注意安全，尽可能避免意外的发生，养成健康的生活方式，以达到较好的预防效果。

目前尚无有效预防措施，但可通过以下几点做到初步预防：

• 避免暴力性外伤的侵袭。
  

• 避免锐利性物体刺击腹部。
  

• 手术或内镜检查时，医生应小心谨慎，避免刺破或误伤小肠。