妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘覆盖或达到宫颈内口称为前置胎盘，是妊娠晚期阴道流血的最常见原因，也是妊娠期的严重并发症之一。国外发病率为0.3%~0.5%，国内为0.24%~1.57%。

• 按胎盘与宫颈内口的关系，将前置胎盘可分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘、低置胎盘4类。
  

• 病因目前尚不清楚。其病因可能与以下因素有关：胎盘异常、子宫内膜病变、受精卵滋养层发育迟缓、辅助生殖技术、高龄、不良生活习惯、子宫形态异常等。
  

• 主要症状为妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。诊断首选阴道超声检查，怀疑合并胎盘植入时可行核磁共振检查。
  

• 处理原则为抑制宫缩，止血、纠正贫血和预防感染，尽可能延长孕周，根据前置胎盘类型决定分娩时机和方式。

胎盘异常

形态和胎盘大小异常可导致前置胎盘。

子宫内膜病变或损伤

剖宫产、多次人工流产史、子宫手术史、产褥感染、盆腔炎等可引起子宫内膜炎或萎缩性病变，继而引起前置胎盘。

受精卵滋养层发育迟缓

滋养层尚未发育到可以着床的阶段时，受精卵已到达宫腔，继续下移，着床于子宫下段进而发育成前置胎盘。

子宫内膜和胚胎发育不同步，人工植入时诱发宫缩，导致其着床于子宫下段。

完全性前置胎盘

胎盘组织完全覆盖宫颈内口，初次出血时间多在28周左右。

边缘性前置胎盘

胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但不超越，初次出血时间多在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

部分性前置胎盘

胎盘组织部分覆盖宫颈内口，出血时间和出血量介于上述两者之间。

无痛性阴道流血

妊娠晚期或临产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期子宫峡部拉长形成子宫下段，牵拉宫颈内口，宫颈管逐渐缩短；临产后规律宫缩使宫颈管消失称为软产道的一部分；宫颈口扩张时，附着于子宫下段及宫颈内口部位的胎盘前置部分伸展能力差而引起错位分离，血窦破裂出血。

贫血、休克

反复出血可致患者贫血，其程度与阴道流血量和出血时间有关。一次大量出血可致孕妇休克、胎儿窘迫甚至死亡；有时，少量、持续的阴道流血也会导致严重的后果。

胎位异常

常见胎头高浮，约1/3患者出现胎位异常，其中以臀位和横位多见。

反复出血表现为贫血貌；大量出血表现为血压下降、湿冷细速、面色苍白等休克表现。

产后出血

行剖宫产时，当子宫切口无法避开附着于前壁的胎盘，导致出血明显增加。胎儿娩出后，子宫下段肌层菲薄，收缩力差，附着于此处的胎盘不易完全剥离，一旦剥离，因开放的血窦不易关闭，常发生产后出血，量多且不易控制。

植入性胎盘

子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛穿透底蜕膜，侵入子宫肌层，使胎盘剥脱不全而产生产后出血。

产褥感染

细菌经阴道上行侵入靠近宫颈的胎盘剥离面，同时多数产妇因反复出血而致贫血，抵抗力下降，容易发生产褥期感染。

围产儿预后不良

出血量多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡。治疗性早产率增加，低出生体重新生率和新生儿死亡率高。

出现无诱因、无痛性阴道持续出血立即就医。

• 患者年龄？
  

• 不适的感觉是否由明显的因素引起？
  

• 阴道流血颜色？出血量？持续时间？
  

• 是否有什么其他症状？(如腹痛、头晕、乏力、心悸等)
  

• 此次受孕为自然受孕还是通过辅助生殖技术？有无既往多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、剖宫产史、高龄、多孕产次史？

超声检查

可清楚显示子宫壁、宫颈、胎先露和胎盘的关系，是目前诊断前置胎盘最有效的办法。

磁共振检查

可用于确诊前置胎盘，但价格昂贵。

产后检查胎盘胎膜

产后应检查胎盘形态，有无副胎盘。

• 高危因素：既往有多次流产史、宫腔操作史、产褥感染史、剖宫产史、高龄、多孕产次史等。
  

• 结合症状、体征、辅助检查，即可明确前置胎盘类型。

胎盘早剥

可无阴道流血或仅有少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符，常伴有腹痛。B型超声可发现胎盘增厚、胎盘后血肿，胎盘边缘窦破裂时，胎盘位置正常。

胎盘边缘血窦破裂

无痛性反复发生的阴道流血，出血量较少，不随孕周的增加而增加。易发生早期破膜，常并发早产。多是排除了前置胎盘、胎盘早剥后而疑诊。确诊有待于产后对胎盘的大体检查和病理检查。

前置血管破裂

主要为胎儿出血，由于血管的位置异常，在胎膜发生破裂时血管也破裂，突然出血，胎儿迅速死亡，但对母亲的危害不大。

期待疗法

减少活动量，注意休息，禁止肛门检查和不必要的阴道检查。密切监测阴道流血量和胎儿宫内状况，维持正常血容量，必要时输血。常规备血，做好急诊手术的准备。纠正贫血，预防感染，应用糖皮质激素促胎肺成熟。

终止妊娠

剖宫产

可在短时间内娩出胎儿、结束分娩，对母儿相对安全，是处理前置胎盘的主要手段。完全性前置胎盘必须以剖宫产终止妊娠。

阴道分娩

适用于边缘性前置胎盘、低置胎盘、出血不多、枕先露，估计能在很短时间内结束分娩者，在有条件的机构，备足血源的情况下，可在严密监测下进行阴道试产。

前置胎盘的患者，饮食上应多增加一些新鲜蔬菜水果，可以吃一些富含铁、维生素以及蛋白质的食物，不要吃辛辣刺激食物和过于油腻的食物。

• 加强营养指导孕妇摄取富含蛋白、维生素丰富的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、黑木耳等以及新鲜的蔬菜和水果，维持血色素正常。
  

• 避免吃辛辣刺激食物和过于油腻的食物，禁止吸烟、酗酒。

前置胎盘有大出血风险，在生活上进行相应的护理，需要避免诱发因素，尽可能防止造成不良后果。

卧床休息

指导孕妇绝对卧床休息，以防活动引起出血。以左侧卧位为宜，解除右旋增大的子宫对腹主动脉及下腔静脉的压迫，从而改善胎盘的血液供给。

会阴护理

指导孕妇养成良好的卫生习惯，保持外阴部的清洁、干燥，必要时使用消毒会阴垫，防止逆行感染。

• 注意阴道出血量，配血备用。听取孕妇的主诉，如腰酸、下腹坠胀等，提示宫缩引起的阴道流血．应立即给予处理。
  

• 观察生命体征，严密监测血压、脉搏等休克的症状和体征，密切测量体温，监测感染。
  

• 自数胎动，计数胎动每日3次，每次1小时，12小时胎动不少于10次。每日4次监测胎心音，必要时进行胎心监护。在期待治疗过程中，应尽量以数胎动代替听胎心音，以减少对子宫的刺激而诱发宫缩。
  

• 产后应注意观察子宫收缩情况，防止产后出血；补充铁剂，纠正贫血，必要时遵医嘱输血；观察恶露性状、气味，必要时遵医嘱用抗生素，预防感染。

鼓励孕妇说出焦虑或恐惧及产生的原因，纠正其消极的应对方式；协助提供心理安慰，给予精神支持，增强病人战胜疾病的信心。

尽量不要做一些会增加腹压的动作，比如下蹲、咳嗽等，这些动作都会导致腹部刺激增大，进而会导致病情更加严重。

• 采取积极有效的避孕措施，减少子宫内膜损伤和子宫内膜炎的发生。
  

• 避免多产、多次刮宫或引产以及剖宫产，预防感染。
  

• 养成良好的生活习惯，计划妊娠妇女应戒烟、戒毒，避免被动吸烟。
  

• 加强妊娠期管理，按时产前检査及正确的妊娠期指导，发生妊娠期反复发作无痛性阴道流血，及时到医院就诊，早期确诊前置胎盘并作出正确处理。