粪瘘是临床中最常见的直肠阴道瘘,即直肠黏膜与阴道黏膜上皮之间所形成的异常通道。可单独发生,但也可与尿瘘并存。小肠、结肠阴道瘘很少见。
粪瘘的发病原因有很多,其最主要的发病原因是产科创伤。在发展中国家,通常发生在头盆不称、未能及时干涉、过长时间的梗阻性难产及局部组织的缺血坏死等情况中。
粪瘘其次较常见的病因是克罗恩病,占粪瘘直肠阴道瘘类型的23%。外科手术后反复发作的直肠阴道瘘类型,可能与潜在的克罗恩病相关,必须排除其存在的可能性。
粪瘘的临床表现与瘘孔的部位、大小有关。小的瘘孔大便比较干时,可以没有任何的临床症状,即不会从阴道内排便。如果大便比较稀,则阴道可以排气以及排便,或者有阴道、会阴刺激症状。
如果尿瘘和粪瘘同时存在,则阴道可以同时排便以及漏尿中混杂粪便。粪、尿液同时污染外阴,使外阴、大腿内侧慢性皮炎会更加严重。
常见于克罗恩病、盆腔脓肿。克罗恩病、盆腔脓肿炎症累及肠道肌层,造成肠道穿孔,引起粪瘘。盆腔放疗放射线会损伤肠道肌肉组织,引起组织坏死,最终导致粪瘘。
常见于直肠肿瘤、宫颈肿瘤、阴道肿瘤。直肠、宫颈、阴道部的肿瘤扩散到邻近的组织,导致直肠被穿透,引起粪瘘。
长期往阴道塞栓剂,会压迫阴道壁造成组织坏死引起粪瘘;暴力性交以及性虐待也可能机械性的造成阴道壁穿孔,引起粪瘘。
灌肠不恰当、肛肠手术都可能引起直肠机械性穿孔,造成粪瘘。
长时间的粪便嵌顿在直肠,引起直肠壁压迫性坏死,造成粪瘘。
常见于难产、中线会阴侧切、Ⅲ/Ⅳ度裂伤。难产导致直肠阴道隔受压时间过长,肌肉长时间缺血引起坏死,最终导致直肠阴道隔破裂,引起粪瘘。中线会阴侧切会直接损伤直肠,引起直肠穿孔破裂,导致粪瘘。
先天畸形为非损伤性直肠阴道瘘,发育畸形出现先天直肠阴道瘘,常合并肛门闭锁。
简单瘘包括那些在低、中等的区域位置,创伤性或者感染性,直径小于2.5厘米的瘘孔。
复杂瘘大多为高位瘘口,多由于克罗恩病、盆腔放疗或者肿瘤侵蚀导致瘘孔形成,直径大多大于2.5厘米。
瘘孔的位置在阴道直肠间隔上段,有腹膜覆盖。
瘘孔的位置在阴道中下段,瘘道累及阴道直肠间隔。
瘘孔的位置在齿状线以下。
粪瘘的典型临床表现为粪便由阴道的后壁排出。当瘘孔比较小时,可没有任何临床症状,当瘘孔比较大时且瘘孔的位置接近阴道口,表现为不能控制的排气症状以及粪便从阴道排出。
克罗恩病患者可以出现粪瘘,同时还可能出现腹痛、腹泻、食欲减退以及发热、贫血等症状。
肿瘤患者在粪瘘的同时多伴有全身消瘦、疲乏无力、体重下降等情况。
长期出现粪瘘的患者,阴道以及会阴处于感染状态,导致性交不适。
粪便长期由阴道排出,导致病原微生物在阴道滋生繁衍,引起阴道、会阴感染。
患有粪瘘的患者,若得不到及时的纠正,粪瘘会使得患者裤子潮湿,污染衣裤,臭味影响和周围人员的社交,这样会使病人处于焦虑抑郁的状态下,甚至产生自卑的情绪,最终导致心理疾病的出现。
若出现以下警示症状,应及时前往医院就诊,由医生进行相关处理,具体包括:
普通人群突然出现不由自主地排出粪便,持续不缓解;产后妇女出现不由自主地粪便从阴道排出,应该及时就医。
患有消化道炎症性疾病的患者或者直肠生殖系统肿瘤的患者,除出现基础疾病以外的症状,还出现粪便不由自主的排除或粪便从阴道内排出,应该立即就医。
目前有哪些症状?(如粪便不由自主地排出、粪便从阴道排出、阴道会阴刺激症状)
症状什么时候出现的?持续多长时间了?
粪便是否从阴道排出?
是否生过孩子?是否有过直肠、生殖道的手术或者创伤史?
是否长时间往阴道内塞栓剂?
性生活是否频繁?是否有过性虐待?
首先观察外阴发育情况,有无畸形、皮炎、溃疡、赘生物或者肿块。放置阴道窥器检查,观察阴道前后壁以及侧壁是否有瘘孔、瘘孔的大小。三合诊检查尤为重要。
能够扪清瘘孔的位置、大小以及与阴道的关系。
常规检查外周血细胞计数,红细胞沉降系数以及C反应蛋白等非特异性炎症标志,检查机体是否伴发感染。如果白细胞升高伴中性粒细胞增高,提示机体有细菌感染。
消化道钡剂造影有助于了解消化道病变情况,以及查看瘘孔的位置,瘘孔与其他器官的关系。
阴道内镜检查可以发现体格检查扪及不到的瘘孔,阴道内窥镜检查可以发现阴道穹窿处的小瘘孔,还能发现小肠和结肠阴道瘘。
患者若出现粪便不由自主的排出或者粪便不由自主的由阴道排出,则可初步诊断为粪瘘。
结合病史、体格检查、阴道内窥镜检查,可初步判断瘘孔的位置、大小以及累及的器官。
综合病史、消化道钡剂造影,进一步明确粪瘘的病因诊断。
粪瘘要与肛门失禁相鉴别。肛门失禁是直肠、肛门功能紊乱导致肠内废物不由自主的漏出。肛门失禁大多数也继发于产伤,导致肛门括约肌直接撕裂或者末梢神经损伤。可以通过直肠内超声等相关检查与粪瘘相鉴别。
保持会阴部、阴道清洁。症状比较轻微,几乎不影响日常生活的患者可以在家用药物治疗原发病如克罗恩病,日常生活中注意保持会阴部、阴道的清洁卫生,避免感染。如果症状比较严重,影响日常生活,必须入院进行手术治疗。
粪瘘不能自愈,到院治疗主要是通过手术修补的方式来治疗,且手术治疗效果较好。对于较大粪瘘或瘘道较多的患者,一次修补困难有困难,可能需要二次手术。
粪瘘的术前准备及术后处理,与粪瘘修补愈合直接相关。故术前3~5天开始饮食管理及肠道准备,尽量使肠道无粪便,减少或避免术后感染。术前要排除尿路感染,治疗外阴阴道炎症;绝经患者术前口服雌激素两周以上,以促进阴道上皮增生,有利于伤口愈合。
常用的手术方法主要有窦道切除缝合、纤维蛋白胶填充修补、自体组织转移修补等。陈旧性高、中位粪瘘必须注意先缝直肠壁,不能穿透黏膜,后缝合阴道壁。邻近肛门的粪瘘,可先从正中剪开肛门与瘘孔之间的阴道直肠隔,变成三度会阴裂伤,按三度会阴裂伤修补。修补中注意肛提肌的整复。先天性前庭直肠瘘或大瘘孔,组织薄弱,或缺损较多,用球海绵体脂肪垫、股薄肌或大阴唇皮瓣填补加固。因先天性无阴道造穴损伤遗留下前庭直肠瘘,或腹膜代人工阴道所致直肠阴道瘘,可选用乙状结肠代人工阴道。
术后留置尿管10~14日,保持导尿管引流通畅;放置输尿管导管者,术后留置至少一个月;绝经患者术后继续服用雌激素。术后除全身应用抗生素外,还应继续给予灭滴灵口服以预防感染,促进伤口愈合。
普通粪瘘患者饮食上无特殊注意事项,每天保证提供充足的热量,膳食均衡,营养全面。手术后的患者,早期尽量进食流质或半流质易消化的食物,如小米粥、蔬菜汤,避免辛辣刺激性食物,以免造成刀口感染。
粪瘘的患者在日常生活中应该注意生殖系统,泌尿系统以及直肠的清洁卫生,有意识的放松心情,避免产生过度自卑的情绪。手术患者早期应该避免性生活。对于有感染风险的患者,可以预防性的使用抗生素。
日常生活中应该注意保持个人清洁卫生,勤洗、勤换内裤。
有意识的放松心情,避免产生抑郁焦虑、自卑的情绪。
手术患者早期避免性生活,充分休息,不要剧烈运动,促进伤口愈合。
有感染风险的患者,可以预防性的使用抗生素。
粪瘘患者可能会出现焦虑、抑郁,甚至产生自卑的情绪,家人应细心、耐心安慰,消除其焦虑抑郁的情绪,使其不要过度自卑,使患者配合医生治疗。
有妇科疾病的患者,需要长期往阴道塞栓剂进行治疗,需要注意间隔时间,以免长时间压迫阴道壁造成阴道壁坏死引起粪瘘。男女性生活时,避免暴力性交以及性虐待,健康生活,以免造成阴道壁机械性穿孔,引起粪瘘。
先天性粪瘘的患者无确切有效的预防措施。女性粪瘘患者大多由于产伤造成,所以最重要的预防方式在生产过程中,避免使用暴力手段助产。孕妇分娩时听从医务人员指导,正确分娩,减少会阴损伤,导致粪瘘出现。
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