原发性十二指肠恶性淋巴瘤是指原发于十二指肠黏膜内淋巴组织的恶性肿瘤，临床表现多样且缺乏特征性，极易造成误诊、漏诊。原发性十二指肠恶性淋巴瘤目前病因尚不明确，经研究标明存在乳糜泻、幽门螺杆菌感染、HIV感染、EB病毒感染、免疫抑制、炎症性肠病等病理状态的患者，其有较高的患病风险。根据病理学可见黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤较为常见，预后根据病例分型不同而存在差异。

根据肿瘤细胞的来源及生物学行踪将原发性十二指肠恶性淋巴瘤分为两大类

低度恶性淋巴瘤

包括边缘带MALT淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、套细胞淋巴瘤及浆细胞瘤。

高度恶性淋巴瘤

包括弥漫性大Ｂ细胞淋巴瘤伴有MALT淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤不伴有MALT淋巴瘤、伯基特淋巴瘤或淋巴母细胞性淋巴瘤、细胞淋巴瘤、混合型淋巴瘤及未分化型淋巴瘤。

根据病理分类可分为

• 肿块型或息肉型。

• 溃疡型。

• 浸润型。

• 结节型。

按组织学类型可分为

• 霍奇金病。

• 非霍奇金淋巴瘤。

原发性十二指肠恶性淋巴瘤的病因和发病机制至今未完全阐明。据目前研究仅发现其与EB病毒、人免疫缺陷病毒等病毒感染及乳糜泻、免疫抑制等自身免疫因素相关。

自身免疫异常因素

现发现原发性十二指肠恶性淋巴瘤的发病与炎症性肠病、乳糜泻、免疫抑制状态等自身免疫异常状态有关。

病毒感染

现已知与其发病有关的病原体包括人免疫缺陷病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒、人T淋巴细胞白血病病毒1型等。

病原体感染，目前研究表明，该病的诱发因素可能与机体在日常生活环境中感染相关病原体有关，如EB病毒、HIV病毒及幽门螺杆菌等细菌等致敏病原体。这类感染可能直接或间接地通过激发自身免疫激活免疫细胞及其活性因子，造成消化道内淋巴滤泡增生，进而导致淋巴细胞恶性增生。

原发性十二指肠恶性淋巴瘤好发于中老年患者，40岁以上发病人数增多明显。男性患者发病率略高于女性患者，男女比约为1.3：1，小肠恶性淋巴瘤占小肠恶性肿瘤的20%～30%。

目前研究未发现本病有明显的好发人群偏向。

腹痛

腹痛大多由于肠梗阻，肿瘤的膨胀、牵拉、肠管蠕动失调，肿瘤本身的坏死而继发感染、溃疡、穿孔等因素所致。腹痛为该病的最常见症状，据国内资料统计，发生率约为65%以上。出现较早，轻重不一，隐匿无规律，呈慢性过程。初起为隐痛或钝痛，随病情的发展逐渐加重，转为阵发性挛性绞痛，晚期疼痛呈持续性，药物不能缓解。腹痛多数位于中腹部，脐周及下腹部，有时可出现在左上腹或剑突下。一旦肿瘤穿孔而引起急性腹膜炎时，可出现全腹剧痛。

肠梗阻

肿瘤阻塞肠腔或肠壁浸润狭窄均可引起肠梗阻。临床常见的症状，出现较早。多为慢性，部分性梗阻，反复发作的恶心、呕吐、进餐后加重，乳头部以上梗阻者，呕吐物中不含胆汁；乳头部以下梗阻者，呕吐物中含大量胆汁。腹胀不明显。

腹部肿块

因有60%~70%的肿瘤直径超过5cm，大者有10cm以上，故临床上据国内资料统计约25.5%的患者可扪及腹部包块，有的以该病为主诉。

黄疸

因恶性肿瘤侵犯或阻塞胆总管开口部或因转移淋巴结压迫胆总管而引起梗阻性黄疸。黄疽发生率远远低于腺癌，大约为2%。

肠穿孔与腹膜炎

因肿瘤侵犯肠壁发生溃疡、坏死、感染而致穿孔，急性穿孔引起弥漫性腹膜炎，慢性穿孔可以引起炎性包块、脓肿、肠瘘。在十二指肠恶性淋巴瘤中的发生率为15%~20%。

以腹痛、腹胀为主，这是该病最常见的症状，疼痛的部位多在中下腹部、脐周，早期多为隐痛，随病情进展逐渐加重。

腹痛症状加重，随肿瘤生长导致牵拉疼痛，肠壁溃疡增大，出现反复的恶心、呕吐、黑便等症状，严重可出现胃肠穿孔。

中期症状反复发作且对症治疗效果不显著，部分患者可触及到腹部肿块，肿块直径可超过5厘米，并伴有营养不良、消瘦。

晚期有明显消瘦症状，并胃肠道反应加重，严重可引起急性腹膜炎导致全腹部剧痛。大多数病人因恶性肿瘤导致明显消瘦、贫血，出现苍白、头晕、乏力、发热等症状。

消化道出血

原发性十二指肠淋巴瘤的病变区域多可见多发、巨大溃疡，极易引起消化道不同程度的出血。

肠穿孔

本病极易导致多发、巨大溃疡，易出现出血、穿孔等消化道严重并发症。

肠梗阻

当病情进展后，症状可扩大至整个上、下消化道，且肠壁出现增厚，活动减慢等，易诱发肠梗阻。

肠套叠

当病情进展后，症状可扩大至整个上、下消化道，造成严重的胃肠功能紊乱，肠壁充血肿胀而活动性减弱，在受力挤压后易诱导形成肠套叠。在十二指肠恶性淋巴瘤中较为少见。

恶病质

随病情进展，患者多器官受恶性淋巴瘤影响呈现严重机能失调状态，从而出现极度消瘦、贫血、无力，生活完全不能自理的状态，称恶病质。

原发性十二指肠恶性淋巴瘤因为临床表现不具有特异型，极容易被患者忽视而造成漏诊、误诊，临床上确诊时多为中晚期，对于有相关胃肠道症状、内镜下考虑腺性病的患者应及时彻底地检查进行鉴别排查。

• 对于出现频繁反复消化道出血、肠梗阻且伴有长期腹胀、腹痛的患者应在医生的指导下进一步检查。

• 在体检或其他情况下行内经发现十二指肠内部有菜花样巨大、多发溃疡，且伴有消瘦、大便形状改变时，应及时就医。

• 已经确诊为本病易发因素疾病，如人免疫缺陷病毒、EB病毒、炎症性肠病、乳糜泻、免疫抑制状态，并有相关胃肠道症状时，应立即就医。

• 优先考虑去消化内科。

• 出现无明显原因消瘦、发热、体重减轻症状去肿瘤科。

• 患者身上是否存在黄疸的情况？

• 目前有什么症状？(如腹胀、腹痛、嗳气、剧烈上腹痛等症状)

• 有无其他的易感疾病病史？(如EB病毒感染、HIV感染、自身免疫病等疾病)

• 淋巴结是否肿大？

• 肝脾是否肿大？

超声内镜

超声内镜下表现多样，多种病损可同时出现，主要表现胃溃疡，以巨大溃疡、多发溃疡常见，其次表现为黏膜呈菜花样、肿块样不规则隆起。

组织活检及免疫组化

通过内镜活检或剖腹探查活检及免疫组化检查可根据改良AnnArbor分期法进行分期。

影像学检查

X线钡餐检查

可适用于早期发现是否存在十二指肠补位性状改变，但特异性和诊断率均较低，可作为辅助判断指标。

B超

B超可以辅助定位肿瘤的位置、大小，是否和周围脏器有粘连，以及判断易发现的肿瘤转移，同时具有无创、费用低等优点，但早期时影像不明显，可作为中晚期评判预后的重要标准。

胃肠道增强CT

可见病灶的厚度、范围和类型，还可以观察增厚组织和器官的关系以及观察腹腔和腹膜后淋巴结是否肿大，为临床制定合理的治疗方案提供可靠的依据，在原发性十二指肠恶性淋巴瘤的症状中有总要临床价值。在CT中可见肠壁增厚浸润样改变、息肉样病变、黏膜下肿块或黏膜下病变伴中心溃疡或大的空腔病变。

PET-CT

PET-CT可将CT高的解耦学分辨率和PET获得的功能与代谢信息相结合，提高了疾病检测的准确性，可见病变淋巴瘤组织的代谢增高，无氧酵解增强。

实验室检查

缺乏特异性，可能出现红细胞数与血红蛋白量下降，呕吐物与大便隐血试验阳性。

内腔镜检查

十二指肠镜对该病可以直接进行观察病灶的大小、部位、范围、形态等，同时可进行摄像、照相、刷检脱落细胞和活检以获病理确诊。

需要符合Dawson标准即可确诊。腹痛患者在满足以下标准的情况，行内镜或剖腹探查活检找到目标细胞可加以确诊。

• 浅表淋巴结无肿大。

• 纵膈无肿大淋巴结。

• 白细胞计数及分布正常。

• 肝脾无异常发现。

• 病变以十二指肠及附近消化道为主。

全身淋巴瘤导致胃肠部转移

以全身淋巴结为原发症导致继发性胃肠淋巴瘤的患者，可见原发病灶处的淋巴结肿大，血象可见白细胞计数偏高，常伴有肝脾增大。但本病症灶局限，全身淋巴结及肝脾无肿大。

胃肠道恶性肿瘤淋巴转移

胃肠道恶性肿瘤与本病有相似的胃肠道临床表现，内镜下及剖腹探查所见都极为相似，需要行活检加以排除。若是胃肠原发恶性肿瘤，活检可见明显腺体结构改变，且细胞形态及免疫组化符合胃癌情况。

原发性十二指肠恶性淋巴瘤的病因目前并不明确，故没有很好的病因治疗方法，但可根据患者的一般情况、病理类型及临床分期。施行剖腹探查手术或直接在剖腹探查的同时行病变部位切除术，为进一步预防不良反应并抑制病情复发，一般在术后也会采取辅助放化疗等治疗。

药物治疗主要以化疗为主，常见的化疗方案为CHOP方案(环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)以及R-CHOP方案(利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松)。十二指肠恶性淋巴瘤对化疗较为敏感，实用联合化疗可以有效消灭现有的恶性细胞，同时抑制肿瘤细胞增生。用药过程中需要检测患者的一般情况，及时调整药物的强弱用量。

随着淋巴瘤化疗和生物治疗的发展，外科手术在胃肠淋巴瘤中的一线治疗作用，已受到越来越多的质疑。由于十二指肠淋巴瘤的手术并发症多、创伤大，临床上多首选化疗，早期较局限病灶和化疗过程中出现出血、穿孔等并发症时才考虑手术治疗，主要术式分为以下两类。

诊断性剖腹探查术

该术主要用于多次内镜检查均未能获得病理学证据但临床上高度怀疑淋巴瘤的患者，同时还能在探查中处理原发病灶，探查腹腔其他器官情况如肝脏活检、脾脏大小、区域淋巴结等。但因为创面较大，成本较高，需要根据患者一般情况进行选择。

十二指肠部分切除术或胰十二指肠切除术并可以转移区域淋巴结清扫术

完整地切除肿瘤对于早期患者预后较好，而且可防止化疗或放疗所诱发的胃肠出血或穿孔。切除后辅助化疗可减少复发，姑息性切除后可改善存活。但改手速对患者损伤较大，大面积切除术后会降低病人生活质量，现仅对出现并发症如出血、梗阻、穿孔的病人采取手术治疗，优先使用化疗。

十二指肠淋巴瘤为异质性肿瘤，放疗在不同部位和病理类型的淋巴瘤中地位不同，放疗靶区多为受累淋巴结或受累区域，该病对化疗和化疗有不同程度的敏感性，一般放疗的剂量为40Gy(4000rad)左右为宜。

原发性十二指肠恶性淋巴瘤根据组织学分型、临床分期的不同而预后不同，仅其中预后较好的MALT淋巴瘤经过治疗后可接近治愈状态。

原发性十二指肠恶性淋巴瘤根据组织学分型、临床分期的不同而预后不同，临床分期越晚生存时间越短。

免疫力低下

由于淋巴系统的恶性病变损害人体正常的免疫系统，造成机体免疫力低下，多器官耐受力降低，且本病易复发，一般复发后预后较差。

根据组织学分型、临床分期的不同而制定不同的复诊时间，一般6个月~1年行血象及影像学检查，本病若复发预后一般较差，对于高度怀疑复发的患者需行内镜活检明确诊断。

发性十二指肠恶性淋巴瘤本身对于患者饮食上无特殊的要求，但考虑到随着病情进展，消化道症状加重，可适当调整为易消化的饮食减轻患者胃肠负担。同时摄入易被吸收营养富含量高的食物，以提高患者的一般身体情况，以达到提高患者的预后的效果。

• 限制食用难以消化、油腻的食物，如油炸食品、火锅等。

• 可多摄入一些高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，营养均衡，包括鸡蛋、蔬菜、水果、瘦肉、小米粥等，荤素搭配，食物品种多元化。

原发性十二指肠恶性淋巴瘤的护理主要是心情调节、日常习惯的护理以及疾病的自我监测，主要是保持乐观愉快的情绪，以防长期负面情绪导致病情心因性加重，并配合日常生活习惯，积极、有序地配合治疗，如有病情加重、药物不良反应过重的情况，需要及时告知医生。

• 保持乐观的正面情绪，对精神紧张、焦虑、烦躁、被灌等进行调控，使患者可以积极向上地配合医生进行诊治。

• 生活要有节制，注意休息，做到劳逸结合，保持积极的生活态度。

• 自我监测病情的发展变化，如发现明显加重需告知医生并遵医嘱进行调整。

• 化疗药物有一定的毒副作用，以骨髓移植和胃肠道反应最为明显，日常生活中应对症调整饮食，监测血细胞情况，定期复诊，如有不适随诊。

留意自身的胃肠道相关表现的变化情况，有长期反复腹胀、腹痛、嗳气、消化道出血症状甚至进行性加重的患者，需及时就诊，同时在服药过程中出现乏力、头晕、异常出血，需要联系医生进行药物调整。

保持患者乐观愉快的情绪，及时引导、调整患者的焦虑、悲观情绪，保持积极向上的生活态度。

该病治疗以化疗和手术治疗为主，手术治疗后需要清淡饮食，需留意伤口情况。以防在免疫力低下的情况下，因伤口崩裂、内渗而造成额外的感染，加重病情。而辅助化疗服用化疗药物期间，需要定期遵医嘱复查血象，以免化疗药物造成白细胞过低，及时告知医生以用药调整，若服药期间出现严重的恶心、呕吐，需告知医生辅助以止吐药物或胃黏膜保护剂。

预防原发性十二指肠恶性淋巴瘤，需要有长期反复腹胀、腹痛、嗳气、消化道出血的患者早期自行于医院行进一步检查加以鉴别，同时在日常生活积极调整饮食，养成良好的进食、排便习惯，以有效减少疾病发生及进一步加重。

原发性十二指肠恶性淋巴瘤早期的症状较轻且没有特异性，没有很好的筛查手段，当发现出现长期反复的消化道症状时，便应该及时就诊进行排查。

• 调整饮食习惯，做到三餐饮食规律，营养均衡。

• 发现有长期反复的消化道症状如腹胀、腹泻、便血、嗳气或者大便习惯改变时，需引起重视，及时就诊。