继发性腹膜炎又称继发性化脓性腹膜炎，是最常见的腹膜炎，约占急性腹膜炎的98%。常由腹腔内脏器的炎症、穿孔、外伤、血运障碍以及医源性创伤所引起。常见的致病菌是大肠埃希菌，其次为肠球菌、链球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌，但多数为混合感染，故病情一般较严重，如不早期诊断和正确的治疗，病死率极高。

按照病变范围分类

局限性腹膜炎

腹膜炎局限于病灶区域或腹腔的某一部分，炎症被大网膜和肠曲包裹形成局部脓肿，如阑尾周围脓肿，膈下脓肿，盆腔脓肿等。

弥漫性腹膜炎

炎症范围广泛而无明显界限，临床症状较重，若治疗不及时可造成严重后果。

按照炎症性质分类

化学性腹膜炎

见于溃疡穿孔，急性出血坏死型胰腺炎等，此时腹腔渗液中无细菌繁殖。

细菌性腹膜炎

腹膜炎是由细菌及其产生之毒素的刺激引起的。如空腔脏器穿孔8小时后多菌种的细菌繁殖化脓，产生毒素。

继发性腹膜炎主要的病因是急性阑尾炎穿孔、消化性溃疡穿孔等消化道穿孔，其次是腹腔内脏器炎症的扩散。

感染性因素

腹腔内脏器化脓性感染可导致继发性腹膜炎，包括消化道及消化腺感染，化脓性阑尾炎、重症胰腺炎等；女性生殖系统上行感染，淋球菌性输卵管炎、急性输卵管炎等；婴儿脐带感染也可以导致继发性腹膜炎。此外某些脓胸患者感染波及腹腔，也是继发性腹膜炎的致病原因。

消化道穿孔

消化道穿孔时消化液和消化道内容物流入腹腔，刺激腹膜继发性感染。急性阑尾炎合并穿孔，胃或十二指肠溃疡急性穿孔等较为常见，坏疽性胆囊炎、小肠和结肠憩室等的穿孔也偶有发生。

腹腔内血栓栓塞性疾病

肠系膜血栓、脾栓塞等疾病发生时，会导致腹腔内大量渗液，引起继发性腹膜炎。

各种原因导致的肠壁损伤和屏障功能减低

如肠扭转、闭袢性肠梗阻等血供障碍性肠梗阻，肠黏膜因缺血通透性增强，肠道内菌群可自肠管内渗出至腹腔引起感染。

腹部外伤

钝器或锐器伤均可导致腹腔内的脏器破损。空腔脏器如胃、小肠、结肠等穿破后引起细菌性腹膜炎。实质性脏器如肝、脾破裂，血液刺激也可引起腹膜炎，但症状较细菌性腹膜炎轻，且易被失血症状所掩盖。

医源性感染

腹腔穿剌、腹膜透析等操作过程中无菌操作不过关导致的医源性感染。

继发性腹膜炎在临床上是最常见的腹膜炎，约占急性腹膜炎的98%。若治疗不当易出现感染性休克，总死亡率10%~20%。

• 免疫功能低下者，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体免疫力低下时，容易发生继发性腹膜炎。

• 腹腔内空腔脏器穿孔，外伤引起的腹壁或内脏破裂者也容易发生继发性腹膜炎。

• 腹腔内脏炎症扩散者及手术后的腹腔污染者，容易发生继发性腹膜炎。

腹部症状

腹部疼痛是最主要的临床表现，常为首发症状，疼痛的程度取决于腹膜炎的种类、病变的程度和范围以及患者自身的反应。但多数较剧烈，且常为突然发生，疼痛持续存在，甚至进行性加重。

消化道症状

腹膜受刺激后可引起反射性的恶心、呕吐及里急后重等消化道症状。

全身症状

随着病程的演变，致病因素通过诱导全身炎症反应导致全身症状，主要表现为全身感染中毒症状，体温升高、心率增快、呼吸频率增加，若病情得不到控制，可出现面色苍白、四肢冰冷、脉搏细数、血压下降、神志不清等症状，提示病情较急重，已合并缺水代谢性酸中毒甚至休克。

贫血

腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低加重了贫血。 

休克

肠系膜面积广泛，吸收力强，细菌、毒素的大量吸收可致低血容量休克和脓毒性休克。患者表现为脉搏细弱、血压降低、烦躁或淡漠、冷汗、眼球凹陷、手足发凉、呼吸增快及变浅、体温不升等。 

多器官衰竭

细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多细胞因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、IL-6等，这些细胞因子具有损害器官的作用，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。

继发性腹膜炎早诊断、早治疗对于病情的恢复有好处，对于疑似有继发性腹膜炎的患者应该及时到医院检查，在医生指导下进一步明确疾病。

如岀现以下情况，应立即就医或拔打120。

• 遭受严重创伤后出现腹痛剧烈，甚至进行性加重，腹痛范围持续性扩大。

• 消化性溃疡患者突发剧烈的腹痛。

• 腹部受到创伤后，出现腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张的情况，并出现烦躁不安、体温升高、皮肤苍白、四肢厥冷、心率呼吸加快、尿量减少。

• 暴饮暴食后突发腹痛以及恶心、呕吐。

• 胆囊炎患者突然出现剧烈腹痛。

• 有盆腔生殖器官感染病史的女性患者，突然出现剧烈腹痛，并出现腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张的情况。

• 大多患者优先考虑去普外科或急诊科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症如排尿困难等，可到相应科室就诊如泌尿外科等。

• 腹部是否受过外伤？

• 是否有消化道溃疡病史？胆囊炎？胆道结石病史？阑尾炎病史？胰腺炎？

• 是否做过腹部手术？

• 有没有暴饮暴食、大量饮酒？

• 出现疼痛症状之后有没有自行服用药物？什么药物？

实验室检查

白细胞计数和中性粒细胞比例增多，或有中毒颗粒。

X线检查

立位腹平片发现小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象，胃肠穿孔时多数可见膈下游离气体。

B超检查

可显示腹内有积液，有助于原发病的诊断。

诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗

腹腔穿刺可判断原发病变明确病因，如胃十二指肠溃疡穿孔时穿刺液呈黄色、浑浊、无臭味，有时可抽出食物残渣，急性重症胰腺炎时抽出液为血性，胰淀粉酶含量高。如果腹腔穿刺抽出不凝固血液，说明有腹腔内实质脏器损伤。腹腔内液体少于100ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，注入一定量的生理盐水后再行抽液检查。

直肠指检及后穹隆穿刺

发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。已婚女性病人可做阴道检查或后穹隆穿刺检查。

• 根据腹痛病史，结合典型体征、白细胞计数、腹部透视(或摄片)，对继发性腹膜炎作出诊断。

• 腹腔穿刺协助诊断，对于病史、体征不典型，病人诉说不清而使诊断遇到困难的患者，可行诊断性腹腔穿刺。

心肺疾病

心绞痛、胸膜炎或肺炎引起的腹痛属神经反射性质，常限于一侧，而非全腹，一般无胃肠道症状。腹肌紧张不明显，肠鸣音正常。但继发性腹膜炎多有明显腹肌紧张情况，依此可鉴别。

内科胃肠道疾病

急性胃肠炎、中毒性痢疾等都可有急性腹痛，腹痛前常有发热，伴有腹泻，腹肌紧张不明显，肠鸣音活跃。而继发性腹膜炎多无腹痛前发热症状，且腹肌紧张明显，依此可鉴别。

继发性腹膜炎治疗目的是清除病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使腹腔脓性渗出液尽早局限、吸收。治疗方法为手术疗法和非手术疗法，绝大多数需采用手术治疗。

体位

多采用半卧位，一方面可以使含有大量毒素的渗出液流向盆腔，减少毒素的吸收，减轻中毒症状，为后续治疗争取时间；另一方面可以使腹腔内器官移向下腹部，减轻腹胀等症状对心肺功能的影响。

禁食、胃肠减压

减轻胃肠道负担，缓解症状。尤其对于胃肠道穿孔的患者，胃肠减压是重要的治疗手段，既可减轻腹胀症状，又可减少消化液进一步进入腹腔。

纠正水、电解质、酸碱平衡失调

急性腹膜炎时，大量液体经腹膜渗入腹腔，禁食、胃肠减压的同时，消化液大量流失，导致患者出现有效循环血量降低，组织灌注不足，电解质紊乱。由于感染及组织细胞内的代谢产物无法及时清除，常伴有严重的代谢性酸中毒。需根据患者液体出入量及缺水程度计算出需补充的液体量。病情严重者应补充血浆、白蛋白或全血，防止低蛋白血症。

抗感染治疗

继发性腹膜炎多为需氧菌和厌氧菌的混合感染，应首先选取广谱抗生素，并联合使用对需氧菌和厌氧菌敏感的药物。

营养支持治疗

患者无法进食且处于高代谢状态，故营养支持对于患者状态的纠正及维持具有重要意义，通常使用全肠外营养。

头孢菌素类

感染较重者宜给于头孢菌素类抗生素，包括第一代的头孢唑林，第二代的头孢呋辛，相当第二代的头孢西丁，第三代的头孢曲松，头孢噻肟，头孢哌酮等。

喹诺酮类药物

喹诺酮类药物时抗菌谱广、抗菌活性强、口服吸收良好、与其它类的抗菌药之间较少交叉耐药。口服效果好。如诺氟沙星、环丙沙星，可有轻度胃肠道反应、失眠、头痛、光敏反应等不良反应。儿童不宜常规用，孕妇和哺乳期妇女禁用。

β-内酰胺酶抑制剂的头孢素菌

如病情严重，可选用添加β-内酰胺酶抑制剂的头孢素菌，如头孢哌酮、舒巴坦。

甲硝唑

为了治疗厌氧菌混合感染，可给予甲硝唑。

手术治疗包括修复脏器穿孔，清除腹腔内病灶、细菌和感染物，减压以避免发生腹膜腔间隔综合征，预防持续性和再发性腹膜炎。

手术时机

腹腔内脓性渗出物的彻底吸除，对防止晚期腹腔内脓肿形成极为重要，故此大多数病人均需采用急诊手术治疗。对原发病灶诊断不明，或不排除腹腔内脏坏死和穿孔，感染情况严重者，也应开腹探查，以免延误治疗。脓毒性休克病人，经积极准备后，不一定要求情况完全平稳，即应急诊手术，去除感染病灶，清洗腹腔，减少毒素吸收。有些诊断明确的病人，如溃疡病急性穿孔时为空腹状态，腹膜炎较局限，腹痛有减轻趋势，可暂不手术；急性坏死性胰腺炎如果没有合并感染的证据，也可暂不手术，但可腹腔穿刺引流以减少细胞因子的吸收；某些盆腔炎或急性弥漫性腹膜炎已超过48～72h，且已有局限性倾向者。也可暂缓手术，密切观察。总之，是否急诊手术应视病情而定。

手术方法

病因未确定者，可先做剖腹探查切口或正中切口，需要时可向上、向下延长切口。手术主要包括除去原发病灶、清除脓液、充分引流。对术后可能需长时间胃肠减压或营养支持者，可行胃造口或空肠造口。对部分严重继发性腹膜炎患者也可行有计划的反复剖腹术及腹腔开放治疗。

继发性腹膜炎经有效治疗、积极救治，一般能治愈。

继发性腹膜炎感染控制、抢救及时一般不会影响自然寿命。

术后无不适者可3个月到门诊复查，或有症状随时复查。

继发性腹膜炎患者应该合理、均衡地分配各种营养物质，合理控制总热量，合理餐次分配，定时定量进餐。

• 术后继续禁食2～3d，待肠蠕动恢复，拔除胃管后，逐渐恢复经口饮食。

• 术后患者需从流食-半流-软食-普食逐渐过渡，并少量多餐、循序渐进，进食高蛋白、高能量及高维生素食物，以促进创伤的修复和切口的愈合。

• 进食易消化的食物，进食时细嚼慢咽，减少食物造成的损伤和刺激。

继发性腹膜炎的患者及家属应注重患者术前、术后的护理，良好的护理可促进患者术后机体恢复，也能减轻患者不适感、避免发生并发症。

• 无休克情况下，患者取半卧位，减少渗出液吸收和减轻中毒症状，同时膈肌下降，腹肌放松，有利于呼吸和循环。病情稳定时，鼓励患者活动下肢，预防下肢深静脉血栓形成。

• 注意保持切口敷料干燥、整洁，预防伤口污染和感染。

• 引流期间应注意引流管是否通畅，防止引流管折叠、扭曲和受压，定时挤压引流管，以免管腔被血块或脓痂堵塞。

• 术后早期鼓励患者早期下床活动，有助于促进肠功能恢复、防止术后肠粘连。

• 老年的体弱患者要勤做双下肢活动和经常翻身，避免局部受压，并进行按摩，防止下肢静脉栓塞和压疮发生。

继发性腹膜炎的预防可分为两方面，由外伤导致的继发性腹膜炎无法预防，只能在日常生活中注意自身安全，以及发生外伤并出现腹痛等症状时，及时就诊。但由其他疾病诱发的继发性腹膜炎，可通过及时治疗与良好的护理，降低发生本病的风险。

• 注意工作作业安全，避免严重的腹部创伤。

• 注意自身卫生，预防生殖道严重感染。

• 积极诊治消化性溃疡、胆道结石、胆囊炎等疾病。

• 饮食起居规律，避免暴饮暴食、劳累熬夜、酗酒。