毒血症是指病原微生物侵入局部组织并生长繁殖，病原菌不进入血液，产生大量外毒素进入血液循环引起高热、畏寒、头痛、心慌、胸闷、声嘶等严重毒血症症状的全身感染综合征。外毒素经血到达易感的组织和细胞，可引起相应的症状。另外，革兰氏阴性杆菌侵入血流，并大量繁殖、崩解，释放出大量内毒素，也能产生内毒素血症。毒血症属于一种威胁生命的疾病，是造成死亡的主要疾病之一。

革兰阳性细菌毒血症

以金葡菌毒血症为代表，多见于严重痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症以及大面积烧伤时，主要表现为发病急、寒战、高热，呈弛张热或稽留热型；多形性皮疹、脓点常见，也可有脓疱疹。

革兰阴性杆菌毒血症

患者病前一般情况常较差，多有严重原发疾病，或伴有影响免疫功能的药物干预。中毒症状明显，可出现心动过速、血管阻力下降、管壁通透性增加而发生感染性休克。休克发生率高、发生早、持续时间长；临床常以寒战开始，间歇发热，可出现体温不升或低于正常。

厌氧菌毒血症

厌氧菌入侵途径以胃肠道及女性生殖道为主，其次为压疮、溃疡与坏疽。常表现为发热，体温高于38℃；约30%可发生感染性休克或弥散性血管内凝血；可出现黄疸、脓毒性血栓性静脉炎及转移性化脓病灶。

真菌毒血症

多见于老年、体弱、久病者，致病真菌以白假丝酵母菌及热带假丝酵母菌等为主。常累及肺、脾、心内膜等，偶可仅为低热，甚至不发热，毒血症被合并细菌感染所掩盖。

老年人毒血症

机体免疫功能差，局部感染后容易扩散发生毒血症。肺部感染后发生毒血症者较多，由压疮侵入者常见。致病菌以大肠埃希菌、克雷伯杆菌等革兰阴性菌以及厌氧菌为主。病程中容易并发心内膜炎，可因心、肺、脑、肾等重要器官功能障碍而死亡。

新生儿毒血症

常与免疫功能有关，皮肤、黏膜柔嫩，易受伤感染并扩散，单核细胞和白细胞吞噬功能差，血清免疫球蛋白和补体水平低，易发生毒血症。多由母亲产道感染、吸入感染羊水或脐带、皮肤等感染，而入侵病原菌，以大肠埃希菌、B族溶血性链球菌为主。常表现为食欲减退、呕吐、腹胀、精神萎靡、呼吸困难、黄疽、惊厥等，部分有发热，新生儿血脑屏障功能不健全，易并发颅内感染。

烧伤毒血症

大面积烧伤后常发生毒血症，早期多为单一细菌感染，晚期常为多种细菌混合感染，也可为真菌所致。多发生于烧伤后2周，也可发生于烧伤后36小时，创面肉芽肿形成后毒血症发生机会减少。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌或变形杆菌。

医院感染毒血症

也称医院血流感染，占毒血症的30%～50%。多有严重基础疾病、曾接受过较大手术治疗、介入性检查操作，或长期应用免疫抑制剂、广谱抗生素等。病原菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等革兰阴性耐药菌为主，临床表现常因基础疾病症状掩盖而不典型，可发热或低温、寒战，白细胞增高或正常，病情危重、预后差。

毒血症病因有感染和非感染两大类。病原菌感染后，由于炎症介质激活与释放而引起寒战、发热、严重毒血症状，细菌栓子随血流栓塞可出现炎症。毒血症血流感染可以继发于身体特定部位的感染灶，血流感染可以划分为社区获得性血流感染与医院内血流感染。

革兰阳性球菌

主要是葡萄球菌、肠球菌和链球菌。最常见的是金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等，肺炎链球菌引起免疫缺陷者及老年人发生毒血症，B族溶血性链球菌可引起婴幼儿毒血症。

革兰阴性杆菌

常见的是肠杆菌科细菌，如埃希菌属、肠杆菌属、克雷伯菌属、流感嗜血杆菌，非发酵革兰阴性菌，如假单胞菌属、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德氏菌、产碱杆菌属等。

厌氧菌

占毒血症的5%~7%，主要为脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属，其次为消化链球菌及产气荚膜杆菌等。

真菌

白假丝酵母菌占绝大多数，热带假丝酵母菌、毛霉菌等也可引起毒血症，肝、肾等器官移植后及肿瘤患者可发生曲霉菌或马尔尼菲青霉菌毒血症。

其他细菌

单核细胞增多性李斯特菌、聚团肠杆菌及腐生葡萄球菌等致病力低的细菌所致毒血症也有报道。在艾滋病或免疫抑制剂长期使用时，偶可发生分枝杆菌败血症。近年来需氧菌与厌氧菌、革兰阴性菌与革兰阳性菌以及细菌与真菌等多种病原菌混合感染病例逐渐增加。

医院血流感染

多有严重基础疾病或曾接受过胸腔、心脏、腹部、盆腔等较大手术治疗、介入性检查操作，或长期应用免疫抑制剂、广谱抗生素等。

防御功能缺陷或降低

包括皮肤外伤、黏膜屏障结构破坏，局部或全身屏障功能丧失等均易诱发毒血症。

中性粒细胞缺乏

可由各种原因引起，尤其中性粒细胞低于0.5×10/LB时，毒血症发生率明显增高，常见于急性白血病、骨髓移植、肿瘤接受化疗后等患者。

长期用药

细胞毒性药物、放射治疗、广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素及免疫抑制剂等。

医源性操作

重要器官大手术、气管插管、气管切开、人工呼吸机的应用，静脉导管、保留尿管、内镜检査、插管造影、内引流管安置等均可使局部机械防御屏障或全身防御功能破坏，利于病原菌入侵。

其他

严重外伤、烧伤、糖尿病、结缔组织病、肝硬化、尿毒症、慢性肺部疾病等也是毒血症的诱因。

随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升及侵入性医疗手段的增加，毒血症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万毒血症患者。其中超过1/4的患者死亡，属于致死率较高的疾病之一。

• 免疫功能低下者。

• 老年人。

• 体弱久病者。

高热、畏寒、头痛

急性期外毒素入血引起急性炎症反应，以全身症状为主。

心慌、胸闷

心肌中毒后可引起心肌炎症状，出现心慌、胸闷症状。

声嘶、呼吸困难

外毒素累及呼吸道，可引起相应的呼吸道症状。

部分患者出现少尿、无尿、下肢水肿、恶心、呕吐、谵妄、昏迷等毒素累及相应系统症状。

中毒性心肌炎

最为常见，主要由外毒素累及心肌引起，可出现心慌、胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。

肾功能衰竭

初期可表现为排尿增多，后期出现尿少，甚至无尿，快速进入尿毒症期，实验室检查可有肌酐的快速升高。

中毒性脑病

可有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，严重者可有精神症状，出现谵妄，甚至昏迷。

肝性脑病

实验室检查可有肝酶的快速变化，严重者出现肝性脑病。

感染性休克、弥散性血管内凝血

毒血症如不及时干预，快速进展，最终可发展为休克。

毒血症要早发现、早诊断、早治疗，对于改善症状，尤其对预防并发症极其重要。对于高危人群(免疫功能低下者、老年人、有高危因素者)，一旦出现体温超过38.0℃，要立即进行血培养等相关筛查。

• 如果是高危人群，定期血常规、血培养等血液检查非常有必要。无论是不是高危人群，一旦出现高热、畏寒症状都需要在医生的指导下进一步检查。

• 在出现头痛、心慌、胸闷、声嘶、呼吸困难等症状，高度怀疑毒血症时，应及时就医。

• 已经确诊毒血症的患者，在出现突然高热、谵妄、抽搐、瘫痪、呼吸困难、休克等症状，甚至昏迷，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去感染科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如高热、头痛、谵妄、抽搐、瘫痪、咳嗽、咳痰、呼吸困难、休克等症状，甚至昏迷，可到相应科室就诊，如心血管内科、呼吸内科、神经内科等。

• 是否病前受凉、劳累等导致免疫力下降的因素影响？

• 是否有长期口服某种药物或进行一些医源性操作？

• 是否有高热、头痛、咳嗽、咳痰、心慌、胸闷、呼吸困难症状？

• 是否有以下症状？(如头晕、恶心、呕吐、谵妄、抽搐、瘫痪、咳嗽、咳痰、呼吸困难、休克等症状)

• 有无其他的病史？(慢阻肺、肿瘤病史、冠心病、糖尿病等）

血常规

可检测是否出现血白细胞增高、中性粒细胞增高、核左移及细胞内中毒颗粒。免疫反应差及少数革兰阴性菌败血症白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数增高。并发弥散性血管内凝血时血小板减少，病程长者可有贫血。

血生化检查

判断是否有心脏、肝肾等脏器功能的损伤，以及全身的电解质及营养情况。

血培养

在抗菌药物应用前，寒战、高热时采血，不同部位采血，多次送检、每次采血量5~10mL，可以提高培养阳性率。尽可能同时做需氧菌、厌氧菌和真菌培养。已用抗菌药物者宜在培养基中加入硫酸镁、β-内酰胺酶或对氨基苯甲酸等，以破坏某些抗菌药物，或采用血块培养法。

骨髓培养

骨髓中细菌较多，受抗菌药物影响较小，骨髓培养阳性率高于血培养。因此可以用骨髓培养代替血培养，或血培养加骨髓培养以提高阳性率。

体液培养

脓液、胸水、腹水、脑脊液、瘀点挤液涂片或培养也有检出病原菌的机会。

抗原抗体检测

对生长缓慢的细菌或真菌可进行气相色谱法、离子色谱法等技术在一小时内测定标本中病原菌代谢产物，有助于真菌和厌氧菌定性诊断。

血清降钙素原测定

对毒血症早期诊断有参考意义。

鲎试剂

阳性可提示血清中存在内毒素，有助于革兰阴性杆菌毒血症的诊断。

X线检查

可发现骨髓炎或化脓性关节炎相应病变。

• 新近出现的皮肤、黏膜感染或创伤，有挤压疮疖史。

• 白细胞及中性粒细胞明显增高，不限于某一系统感染时应考虑毒血症的可能。

• 局部症状加重伴高热、寒战及全身中毒症状者。

• 血培养和(或)骨髓培养阳性是确诊的依据。

成人斯蒂尔病

为变态反应性疾病，主要表现是发热、皮疹、关节痛、咽痛、淋巴结及肝脾肿大、白细胞和中性粒细胞增高，极易与毒血症混淆。但是其高热病程可达数周或数月，无明显毒血症状，且可有缓解期；皮疹短暂，反复出现；多次血及骨髓培养均无细菌生长；抗菌药物正规治疗无效，而肾上腺皮质激素或非甾体类药物，如吲哚美辛可使症状缓解，可通过临床表现与实验室检查与毒血症相鉴别。

伤寒

发热、脾肿大、白细胞数不高等与某些革兰阴性杆菌毒血症相似。但伤寒多无寒战，常有相对缓脉、反应迟钝、表情淡漠、嗜酸性粒细胞减少等，可通过临床表现与病原菌检查与毒血症相鉴别。

粟粒型结核病

毒血症伴明显呼吸道症状时，应与粟粒型结核相鉴别。粟粒型结核病常有结核病史或家族史，毒血症状不重，高热不规则、盗汗、潮热、咳嗽等。可通过影像学检查与毒血症相鉴别，粟粒型结核病胸片可见均匀分布的粟粒状病灶，但早期常阴性，重复拍胸片可获阳性结果。

菌血症

菌血症指病原菌由局部侵入血流，但未在血流中生长繁殖，只是短暂的通过血循环途径到达体内适宜部位后再进行繁殖而致病。毒血症指病原微生物侵入局部组织但不进入血液，以此可进行鉴别。

败血症

患败血症时病原菌会侵入血流，而后在其中大量生长繁殖，而引起毒血症的病原微生物不侵入血液，以此可相互鉴别。

脓毒血症

脓毒血症指化脓性细菌侵入血流后在其中大量繁殖，并通过血流扩散至机体其他组织或器官，产生新的化脓性病灶，毒血症的病因是病原微生物，且不侵入血液，以此可相互鉴别。

内毒素血症

革兰阴性病原菌侵入血流并在其中大量繁殖，崩解、释放出大量内毒素致病的一种感染类型。毒血症指病原菌在侵入的局部组织中生长繁殖后，只有其产生的外毒素进入血循环，病原菌不入血，以此可相互鉴别。

毒血症是一种感染性疾病，毒血症病原治疗应个体化，根据药物敏感试验选择抗菌药物。在未获得病原学资料前可行经验性抗菌治疗，严重病例采用降阶梯治疗。经验性治疗是根据患者年龄、原发疾病、免疫状态、可能入侵途径等推测病原菌选用抗菌药物。

去除诱因

了解存在的诱因并及时消除，去除感染病灶，脓肿应切开引脓，胸腔、腹腔或心包腔等脓液应酌情穿刺抽脓或手术引流。胆道或泌尿道梗阻者应手术治疗，导管相关性毒血症应及早去除或更换导管等。

合并症的治疗

如有感染性休克或弥散性血管内凝血，应边抗休克边抗感染治疗，密切监测相关化验指标。

革兰阳性球菌毒血症

社区获得性革兰阳性菌毒血症多为金葡菌或溶血性链球菌所致，可选用普通青霉素、半合成青霉素苯唑西林等，或第一代头孢菌素，如头孢噻吩、头孢唑林。金葡菌毒血症可选用多肽类抗菌药物，如万古霉素或替考拉宁等药物联用。

革兰阴性细菌毒血症

多数革兰阴性菌耐药性突出，应以第三代头孢菌素类，如头孢噻肟、头孢曲松为主，或与氨基糖苷类，如阿米卡星联合治疗。

厌氧菌败血症

可用化学合成类药物，如替硝唑或奥硝唑。半合成头霉素类头孢西丁、头孢替坦。碳青霉烯类药物，如亚胺培南对常见脆弱杄菌属均敏感。因需氧菌常与兼性厌氧菌混合感染，故应同时对需氧菌进行有效抗菌治疗。

真菌败血症

可选用三唑类，如氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。多烯类，如两性霉素B。棘白菌素类，如卡泊芬净等。两性霉素B抗真菌作用强，但毒性反应大，必要时可用两性霉素脂质体。

• 酌情物理降温。

• 感染性休克者扩容、纠酸、血管活性药物或肾上腺皮质激素治疗。

• 维护心、脑、肾、肺等重要器官功能。

• 补充多种维生素，维持水、电解质、酸碱、能量和氮平衡。

• 严重毒血症患者需酌情输人新鲜血浆、白蛋白等。

• 医院感染毒血症应积极治疗原发基础病，器官移植后或免疫抑制者毒血症，应酌情减量或停用免疫抑制剂。

毒血症是一种外源性感染疾病，如无合并并发症，多可治愈。

毒血症如果发现及时、处理得当，针对病因及时采取抗感染治疗等措施，症状控制良好，如无继发并发症，一般不会影响自然寿命。

毒血症治疗刚开始，一般要求接受治疗的第3~5天、第14天和第2个月进行复查，通过血常规及血培养检查是否还有细菌毒素产生。

毒血症患者的饮食调理应合理、均衡地分配各种营养物质。合理控制总热量，合理餐次分配，忌食辛辣、致热食物，慎食肥甘油腻之品。

• 忌辛辣食品，辛辣食品多食易生燥热，使内脏热毒蕴结，不利于炎症消退，从而使本病症状加重。

• 忌烟酒，酒酿、药酒等均不宜饮用。

• 宜多食用含维生素丰富的食物，例如新鲜水果和蔬菜。

口服用药

了解各类抗菌药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。

日常消毒

对接触环境经常消毒，保持环境清洁卫生，避免感染。

• 日常饮食作息规律，适量运动，提高个人机体抵抗力。

• 疑似毒血症的患者，在出现突然高热、谵妄、抽搐、瘫痪、呼吸困难、休克等症状，甚至昏迷，需立刻急诊就医。

毒血症主要由外源性获得感染，所以应注意避免接触可能的外源性感染源。对粒细胞缺乏、免疫缺陷患者严格消毒，同时减少医源性留置导管等相关设备使用时间。还要合理应用抗生素及激素，积极治疗各种导致免疫力下降的基础疾病，都是预防感染的主要措施。

• 避免外伤，创伤及时消毒处理；积极治疗局部感染；避免挤压疖疮等皮肤感染。

• 合理应用广谱抗菌药物、肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂，并密切观察口腔、消化道、呼吸道及泌尿道等处有无真菌感染。

• 粒细胞缺乏、免疫缺陷患者严格消毒，必要时可预防性服抗菌药物；隔离治疗耐药菌感染者。