低血糖昏迷是指由于各种原因导致的静脉血糖糖浓度低于2.8mmol/L(50mg/dl)，从而引起中枢神经系统代谢紊乱而出现功能受抑制后导致的昏迷。低血糖症时的临床表现与血糖水平并不相关，严重时可出现低血糖昏迷，甚至导致死亡，该病是糖尿病治疗中的常见并发症，需紧急予药物抢救处理后行病因治疗，经积极治疗者预后好，耽误病情者易导致脑组织不可逆的损害。

低血糖昏迷发病的中心环节为血糖的来源小于去路，多两个方面。这些因素导致静脉血糖降低至机体代偿范围外时，会影响中枢神经系统的正常代谢，导致中枢神经系统功能受抑制，故出现昏迷。好发于糖尿病患者，饥饿、劳累、感染等因素亦可诱发。

血糖来源减少


营养不良

• 各种原因引起的机体脂肪大量消耗后，肝糖原储备减少，易致低血糖症发生。

• 各种原因引起的严重肌肉萎缩，由于肌肉蛋白含量减低，不能为肝脏的糖异生提供足够原料，较难维持正常血糖浓度。

• 各种原因引起的神经性厌食症，病情发展出现严重肝功能损害时，可出现自发性低血糖。

肝功能衰竭

常见于重症肝炎、肝硬化、肝癌晚期。主要机制是∶

• 肝细胞广泛损害致肝糖原合成储备严重不足，糖原分解减少、糖异生障碍。

• 肝细胞对胰岛素的分解灭活减少，使血浆胰岛素水平增高。

• 肝癌或肝硬化时对葡萄糖消耗增多，癌组织产生胰岛素样物质。

• 肝内雌激素灭活减弱，血中含量增高，拮抗生长激素及胰高血糖素的作用。


肾功能不全

肾功能不全，肾衰竭时，肾糖异生减少，肾廓清胰岛素能力减低而易发生低血糖。慢性肾衰竭时糖代谢紊乱机制是多方面的，主要包括∶

• 血丙氮酸水平降低，致糖原异生底物不足。

• 肝葡萄糖输出增加。

• 胰岛素分泌异常。

• 肾脏对胰岛素清除率下降。

• 肾性糖尿患者由尿路失糖过多。

升高血糖激素缺乏

很多原因可以导致机体升高血糖的激素减少，常见因素有∶

• 胰高血糖素缺乏，胰高血糖素对低血糖的反应性下降，负反馈调节机制受损，引起低血糖症。


• 糖皮质激素缺乏，肾上腺皮质功能减退，糖皮质激素分泌减少，可导致抑制肌蛋白分解，氨基酸产生减少，肝脏糖异生原料减少，糖异生途径的关键酶，即磷酸烯醇式丙酮酸竣激酶的合成减少。促进肝外组织摄取和利用葡萄糖，抑制脂肪组织动员，血中游离脂肪酸减少，也可间接促进周围组织摄取葡萄糖，引起低血糖症。


• 肾上腺素缺乏，肾上腺素主要在应激状态下发挥其血糖调节作用，可以加速糖原分解，升高血糖水平。肾上腺素减少可以引起应激性低血糖症。


血糖去路增加


血液中胰岛素增高

加速葡萄糖分解代谢的常见因素有胰岛素自身抗体和抗胰岛素受体自身抗体形成∶

• 抗胰岛素抗体可与胰岛素结合，形成无生物活性的复合物。使胰岛素的降解减少，当胰岛素与抗体突然解离释放出大量游离胰岛素即可造成低血糖症。如胰岛素自身免疫综合征，可能是继胰岛素瘤和胰腺外巨大肿瘤(分泌异常的胰岛素样生长因子·Ⅱ)之后，引起自发性低血糖的第三大原因。

• 抗胰岛素受体抗体具有很强的胰岛素活性，其活性比胰岛素强10倍，抗胰岛素受体抗体与胰岛素受体结合产生类胰岛素作用也可引起低血糖。


植物神经功能紊乱

如特发性功能性低血糖症，主要见于情绪不稳定和神经质的中年女性，精神刺激、焦虑常可诱发。其发病可能是由于植物神经功能紊乱时，迷走神经紧张性增高使胃排空加速及胰岛素分泌过多引起。


与饮食相关的反应性低血糖

可能与进食后神经体液对胰岛素分泌或糖代谢调节欠稳定有关。

• 胃切除术后，食物从胃排至小肠速度加快，葡萄糖吸收过快;肝硬化患者营养物质的快速消化吸收，刺激胰岛素大量分泌，其分泌高峰晚于血糖高峰，多于进食后2小时左右出现;

• 早期Ⅱ型糖尿病患者胰岛素快速分泌相出现障碍，胰岛素从胰腺B细胞释放延迟。表现为葡萄糖耐量试验的早期为高血糖，继之发生迟发性低血糖。

胰岛素-葡萄糖耦联机制缺陷

B细胞磺脲类药物受体或谷氨酸脱氢酶缺乏，可引起B细胞内的胰岛素-葡萄糖耦联机制缺陷。B细胞的K"通道由磺脲类药物受体和内向整流钾通道(KIR6·2)两种亚单位组成。SURI和KIR6·2基因突变后，SUR1对Mg"-ADP兴奋性反应下降，ADP拮抗ATP对K⁺通道的抑制作用减弱，导致K'通道关闭，细胞处于除极状态，Ca"通道自动开放，B细胞内Ca"增加，诱发胰岛素持续分泌，导致低
血糖发生。


药物性低血糖

口服降血糖药、注射胰岛素也是引起低血糖的常见原因，多见于老年人和肝肾功能不全者.由于药物不能及时降解、代谢而出现低血糖。β肾上腺素能受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、奎尼丁、水杨酸类、复方磺胺甲嚅唑、环丙沙星等也有引起低血糖的可能性。


葡萄糖消耗过多

常见于哺乳期妇女、剧烈运动或长时间重体力劳动后，尤其是植物神经不稳定或糖原储备不足者。临床还见于重度腹泻、高热和重症甲状腺功能亢进者。

脑细胞所需要的能量，几乎完全直接来自血糖。故当上述这些因素均导致低血糖的发生后，可引起脑组织的代谢紊乱，使脑组织受到损失，功能受到抑制，进而出现昏迷。

饥饿

导致体内提供个糖原合成及糖异生提供原料保证，故较难维持正常血糖浓度。

劳累

长时间的剧烈运动或重体力劳动可导致体内葡萄糖迅速消耗，若不及时补充，易出现低血糖昏迷。

哺乳期妇女、感染、甲状腺功能亢进

这类情况下患者处于高代谢状态，体内葡萄糖消耗快，故易出现低血糖甚至低血糖昏迷。

饮酒

酒精进入体内后会刺激胰腺分泌大量胰岛素，且酒精在体内的分解吸收需要消耗大量的葡萄糖，两者作用下极易导致低血糖昏迷。

对抗胰岛素的激素分泌减少

垂体前叶功能减退(TSH、ACTH、GH等)；甲状腺机能减退(甲状腺激素可促进葡萄糖吸收)；肾上腺皮质功能减退( Addison病时糖皮质激素、肾上腺素分泌减少、肝糖分解减少、糖异生减少)；胰岛α功能减退(胰升糖素下降)。

全身性疾病

严重肝、肾，心功能不全和严重感染可致机体缺氧，胰岛素降解减慢，胰岛素半衰期延长，都可以引发低血糖导致昏迷。

其他

胃大部切除术后低血糖；特发性或功能性低血糖；进食少；自身免疫性低血糖；糖代谢酶遗传病等。

低血糖昏迷目前尚缺乏确切的流行病学数据。

糖尿病患者本身的糖代谢就存在严重障碍，加之降糖药物的使用，易导致血液中胰岛素增高，从而诱发低血糖昏迷。

交感神经兴奋的表现

出冷汗、皮肤苍白、心悸、有饥饿感、四肢发凉、手颤动、腿软。

意识障碍

为大脑皮质功能受抑制的表现，患者有意识朦胧，定向力及识别力明显减退，嗜睡、多汗、震颤、神志不清及语言障碍。

精神神经症状

为皮质下中枢受抑制的表现，患者神志不清，躁动不安，痛觉过敏，阵挛性舞蹈动作，瞳孔散大，强直性抽搐及锥体束征阳性，甚至昏迷。

癫痫样表现

为大脑、中脑受累的结果，患者肌张力下降，出现癫痫样抽搐。

脑干受损症状

当脑干受损后，可能出现去大脑强直与心动过缓，体温不升及各种反射消失。低血糖脑病多为一过性，严重而持久的低血糖也可成为永久性的，其表现有单瘫、偏瘫、截瘫、失语、踝阵挛、共济失调、视力下降、视野缺损、面神经麻痹、吞咽困难等脑神经损害的表现。周围神经病变见于严重的低血糖晚期，时有远端肌萎缩、感觉异常、足下垂、手的精细动作失灵(如不能写字、进食困难或卧床不起)。

交感神经兴奋的表现

低血糖可激发交感神经系统释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些肽类物质。从而产生多汗、饥饿感和感觉异常、震颤、心悸、焦虑、心率加快、收缩压增高等症状。

不可逆的脑组织损害

如果脑组织长期处于比较严重的低血糖状态，则可发生神经元坏死与液化，使脑组织萎缩，导致不可逆的损伤。患者常有记忆力下降、智力减退、精神失常或性格变异等表现。

吸入性肺炎

低血糖昏迷时易将口咽部分泌物或胃内容物误吸进入气道，从而诱发吸入性肺炎，出现发热、咳嗽、咳痰等症状。

低血糖昏迷是一种内科的危急重症，因此无论何种原因、何种情况导致的低血糖昏迷，均应立即就医。近一步完善血糖、血清胰岛素、血清C肽等相关检查明确诊断。并与脑卒中、癔症、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等疾病相鉴别。

• 当无论何种原因导致的低血糖(正常人<2.8mmol/L，糖尿病患者<3.9mmol/L)，或出现大汉、饥饿、心悸等低血糖症状时，都需要及时就医。

• 对于在上述症状基础上突然出现抽搐、昏迷等症状时，应立即就医。

• 大多数患者优先于内分泌科就诊。

• 对于突然出现出冷汗、抽搐、昏迷等症状时，应立即就诊急诊科或拨打120急救电话。

• 患者年龄？

• 因为什么来就诊？

• 发作时血糖多少？是否反复发作？

• 有无糖尿病病史？

• 发作前有无剧烈运动或劳累？

• 发病前有无妊娠、甲亢、饮酒等病史？

• 既往有无其他的病史？

血糖

血糖测定是诊断低血糖昏迷最基本的检查，临床出现疑似低血糖昏迷症状和(或)体征时是测定血糖的最佳时机。非住院患者缺乏即刻采集静脉血测定血糖的条件，可利用快速血糖仪测定毛细血管血糖协助初步判断。

血清胰岛素

低血糖昏迷时测定血清胰岛素对低血糖症的鉴别诊断非常重要，正常人在血糖降低时胰岛素分泌显著减少甚至停止。如测定胰岛素的放射免疫法灵敏度为5μU/ml，血糖<2.8mmol/L时相应的胰岛素浓度>6μU/ml，提示为胰岛素不适当分泌过多所致的低血糖。如采用更灵敏的免疫化学发光法法测定，低血糖时相应的胰岛素浓度>3μU/ml就可判断存在胰岛素分泌过多。胰岛素瘤患者的胰岛素分泌增多，但很少超过100μU/ml。如胰岛素超过1000μU/ml提示为外源性胰岛素或存在胰岛素抗体。非胰岛素分泌过多介导的低血糖和正常人低血糖时，胰岛素水平<5μU/ml。


血清C肽结合胰岛素测定

可协助判断胰岛素来源，低血糖昏迷时，C肽超过200μmol/L(ICMA)表示内源性胰岛素分泌过多。如胰岛素明显增高而C肽降低，提示外源性胰岛素的作用。


72小时饥饿试验

为低血糖昏迷的经典诊断试验，病人如有明确的低血糖昏迷发作病史，就诊时无发作。且随访数次血糖皆不低者，皆应入院进行该试验，以明确是否存在低血糖昏迷，并探讨低血糖昏迷的病因，明确是否胰岛素分泌过多所致。餐后发作低血糖昏迷者无论混合餐试验是否诱发类似的发作，均应进行饥饿试验。


抑制试验

即饥饿试验，因为饥饿可抑制B细胞分泌胰岛素，正常人饥饿72h血糖下降不低于3.1mmolL，胰岛素不低于10mU/L，而90%的胰岛素瘤患者饥饿24h即可出现低血糖(<2.5mmol/L)，但胰岛素的水平不降，此项试验应在医生的监护下进行，一旦出现低血糖症状，立即测定血糖与胰岛素，同时静注葡萄糖并终止试验。

激发试验

有甲苯磺丁脲或胰高血糖素两种试验，此时瘤细胞在药物刺激下可分泌大量胰岛素，诱发低血糖，目前由于注射用甲苯磺丁脲钠盐难以获得，已很少用。多采用胰高血糖素1mg加生理盐水20ml静注，每3~5分钟抽血测胰岛素1次，连续3次，若胰岛素水平均在195mU/L以上，为阳性。另外，亮氨酸亦可刺激胰岛素的分泌，静注亮氨酸150mg后，血糖<1.4mmolL，也有诊断价值。这些试验的阳性常提示有胰岛素瘤的存在，进一步的CT与B超探查可发现肿瘤的部位。激发试验并非截然可靠，均有假阳性，应结合临床表现综合分析。此类试验多用于发作次数较少、症状不太典型的诊断困难者。

其他检查

根据病因，可作各种内分泌激素的测定，如生长激素、皮质激素等。另外，脑电图的改变类似脑缺氧时的变化。肌电图可见远端去神经样表现及运动单位电位数目的减少，X线腹部平片可偶见胰腺部位有钙化点，CT、B超及SPECT的检查对胰岛素瘤的定位诊断都有帮助。

• 对于糖尿病病人，若发生上述中枢神经系统受抑制症状，血糖低于3.9mmol/L，即应考虑低血糖昏迷。

• 非糖尿病患者，若发生上述中枢神经系统受抑制症状，根据低血糖典型表现(Whiple三联征)可确诊低血糖昏迷。低血糖症状发作时血糖低于2.8mmo/L；供糖后低血糖症状迅速缓解。

脑卒中

是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性卒中。亦可出现意识障碍、抽搐等神经系统症状，但其血糖多正常，头颅CT/MRI可见梗死灶或出血灶。

癔症

是由精神因素，如生活事件、内心冲突、暗示或自我暗示，作用于易病个体引起的精神障碍。部分患者亦可表现为意识障碍、抽搐等症状，但其无器质性病变，发作前常有明显的心理诱因，血糖正常、头颅CT/MRI等检查亦正常。

糖尿病酮症酸中毒

指糖尿病患者在各种诱因的作用下，胰岛素明显不足，生糖激素不适当升高。造成的高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒等病理改变的征候群，亦可出现昏迷。但其血糖、尿糖过高。血糖多为16.7~33.3mmol/L，有时可达55mmol/L以上，血酮体>4mmol/L，尿酮体阳性，通过血糖、血酮检查较易与低血糖昏迷鉴别。

糖尿病高渗性昏迷

糖尿病高渗性昏迷(HNDC)是糖尿病一种较少见的严重急性并发症，多见于老年无糖尿病病史或2型糖尿病轻症患者，也可见于1型糖尿病患者。患者原有胰岛素分泌不足，在诱因作用下血糖急骤上升，促进糖代谢紊乱加重，致细胞外液呈高渗状态。发生低血容量高渗性脱水，常常出现神经系统异常(25%~50%的患者出现昏迷)。本症以显著高血糖、高尿糖为主要特点。尿素氮及肌酐亦明显升高，故较易与低血糖昏迷鉴别。

低血糖昏迷的治疗主要是迅速通过药物就诊低血糖，避免对脑组织造成不可逆损害，随后进行病因治疗，通常为短期治疗。

消除诱发因素：如若为降糖药物所致时需立即停用。

葡萄糖

最为快速有效，轻者口服葡萄糖水或含糖食物即可，重者尤其是神志改变者静脉推注50%葡萄糖50ml，必要时重复使用。并需继续静脉点滴5%~10%葡萄糖液并及时进食以维持血糖正常。糖尿病患者发生低血糖，较轻者只需进食含碳水化合物食物。如患者服糖苷酶抑制剂，应进食单糖类以纠正低血糖。


胰高糖素

可快速有效升高血糖，但维持时间较短，可皮下、肌内或静脉给药，国内临床上不易获取。


其他

经补充葡萄糖或联合胰高糖素治疗后低血糖纠正，但神志仍不能转清的患者可适当使用糖皮质激素，若甲强龙、泼尼松等。

该病无需手术治疗。

病因治疗

及时寻找和确定病因，并针对病因进行治疗。可有效解除低血糖状态和防止低血糖复发，在病因去除前可通过多次进食预防低血糖的发作。

低血糖昏迷经积极治疗后可治愈。

• 经积极治疗者一般不会影响自然寿命。

• 耽误病情者易导致不可逆的脑组织损伤影响日常生活。

可能因为不可逆的脑损害出现瘫痪、记忆力下降、智力减退、精神失常等后遗症甚至死亡。

非糖尿病患者经治愈后无需复查，规律饮食，避免诱因即可。糖尿病患者应1~3个月复诊一次，根据监测的血糖情况，结合糖化血红蛋白等结果调整降糖方案。

低血糖昏迷若为非糖尿病患者，可适当增加总热量，若为糖尿病患者则应严格遵守糖尿病饮食。

• 非糖尿病患者可适当增加蛋白质、脂肪、糖类的摄入，增加每餐的总容量。

• 糖尿病患者应严格遵守糖尿病饮食。

低血糖昏迷患者除了要积极接受治疗外，还需要注重日常生活管理。同时加强对患者的心理护理及病情监测更利于疾病的治疗和身体的康复。

• 改变不良生活习惯，避免熬夜、吸烟、酗酒。

• 出现低血糖昏迷的患者切勿强行喂食水或食物，避免误吸呛咳。

• 出现低血糖昏迷时应立即平躺，将头偏向一侧，清理口腔分泌物，保持气道通畅，等待医护人员到来。

• 监测血糖、尿糖，尽可能避免低血糖反复发作。
  

• 详细了解患者每餐进食情况，避免血糖波动，配伍胰岛素混合液时，注意操作规程，长、短效胰岛素剂量比例要恰当，抽吸药物剂量要准确，注射时避免药液注射到皮下小静脉中。
  

• 注意观察患者的早期低血糖反应征兆，以便及时处理。优降糖引起的低血糖持续时间较长，护理过程中要密切观察患者生命体征。

• 两餐之间可适当加餐，运动量过大时也应注意加餐，晚上临睡前加餐以防止夜间低血糖，加餐的食物可为饼干、牛奶或鸡蛋等。

低血糖昏迷发作时要密切关注患面色、呼吸、意识变化，若有异常要及时告知医护人员。在日常生活中糖尿病患者要规律监测血糖(监测5点或7点血糖)，记录好，然后定期(1~3个月)复诊调整降糖方案，期间若出现血糖过高或过低时要及时随诊。

在生活中要主动接近患者，积极与患者进行沟通，尽量满足患者的身心需要。消除患者紧张、焦虑的情绪，使患者树立战胜疾病的信心。

• 糖尿病患者应了解各类降糖、降压、降脂药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，遵医嘱规律用药，切勿随意增减或停药。

• 糖尿病患者及反复发作低血糖的患者可在手边提前预备好糖块，当出现大汗、饥饿、心悸等低血糖症状时及时补充糖分。

低血糖昏迷主要的预防措施在于合理饮食、无空腹劳累、避免酗酒、积极控制原发疾病等方面。同时高危人群应预备糖块，出现不适时及时补充糖分。

对于体检或产检等发现血糖偏低(小于4mmol/L)的人群，均应进一步就诊内分泌科咨询，对于糖尿病患者，要严格规律监测血糖。

• 规律饮食、饮食结构合理，切勿酗酒。

• 勿空腹剧烈运动及做体力劳动。

• 糖尿病患者要遵医嘱用药，规律监测血糖，饮食规律，运动量固定。

• 积极控制感染、甲亢等原发疾病。

• 孕妇、反复发作低血糖的患者及糖尿病患者应提前预备糖块，当出现低血糖症状时及时补充糖分。