肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。老年肺血栓栓塞症为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。老年肺血栓栓塞症为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称肺栓塞即指老年肺血栓栓塞症。

老年人血管壁弹性减退，血管内膜斑块形成、脱落，血流缓慢，多合并各种基础疾病，例如糖尿病、冠心病、恶性肿瘤、高脂血症等.均可导致血液黏稠度增加，促使静脉血栓形成，从而造成肺血栓栓塞症。

老年肺血栓栓塞症的发病原因很多，形成条件包括静脉系统内皮的损伤、静脉血流缓慢和凝血功能障碍血液高凝三个方面，凡是能造成这三个条件形成的原因都是肺栓塞的致病因素。其中包括手术创伤、肿瘤以及一些心肺疾病的影响。除此之外，吸烟、药物和肥胖影响也是肺栓塞致病因素。PTE可以发生于单侧,也可以发生于双侧，常见为双侧性、多发，下肺多于上肺,尤其好发于右下叶肺,约达85%，与下叶血流较多有关。发生于肺动脉主干的较少(不10%)。肺内可见新鲜血栓和陈旧血栓,大小不等,从几毫米至数十厘米。可见血栓机化和血管内膜偏心性纤维化，血管腔内纤维间隔形成,隧道样再通。血管中层多数正常﹐或轻度增厚。当肺动脉主要分支受阻时,肺动脉扩张，右心室急剧扩大,静脉回流受阻,产生急性右心衰竭的病理表现。如果肺动脉内的血栓未能完全溶解或PTE反复发生,肺血管进行性闭塞致肺动脉高压，继而出现慢性肺源性心脏病。

• 创伤或者外科术后。

• 下肢静脉栓塞形成。

老年肺血栓栓塞症是一致死性心肺疾病，其发病率随年龄的增加而上升,儿童患病率约为3%,60岁以上者可达20%。肺栓塞以50～60岁年龄段最多见，90%致死性肺栓塞发生在50岁以上，我国目前尚无准确老年肺血栓栓塞症的流行病学资料。近年来，报道的老年肺血栓栓塞症病例数有增多的趋势，一方面与我国临床工作者对老年肺血栓栓塞症的认识水平提高、诊断技术、诊断水平提高,漏诊减少有关；另一方面，可能也反映了老年肺血栓栓塞症的发病率升高。

老年肺血栓栓塞症常见于超过60岁的老年人，尤其是心肺疾病患者、肿瘤患者、肥胖人群以及长期卧床的老年人，常常由于血液循环受阻或者血液循环差导致血栓形成。

• 患者常出现活动后呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、咳痰、晕厥、呼吸困难是老年肺血栓栓塞症患者最常见的症状，晕厥在老年肺血栓栓塞症患者中的发生率远高于青年人。

• 患者还可伴有持续低热、精神状态变化，常见临床表现为发热、呼吸变快、心率增加、突发心房颤动，肺部可闻及哮鸣音、湿音和胸膜摩擦音。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压

是急性肺血栓栓塞症的一种远期并发症，肺动脉内血栓未完全溶解或肺血栓栓塞症反复发生，可出现肺血管管腔狭窄甚至闭塞，导致肺血管阻力增加、肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰。

肺梗死

肺动脉栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死，因肺组织受双重血流供应，故而肺栓塞患者约有15%发生肺梗死。

老年患者有吸烟、肥胖、冠心病、肺心病等慢性基础疾病，或者长途旅行、骨折术后等出现呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽或者下肢水肿，需要及时就诊于呼吸科，运用凝血检查或者CT等检查来进行肺血栓栓塞症的排除。

• 出现不明原因的胸痛、咳嗽或咯血等呼吸道症状，需要及时就诊。

• 发生休克、晕厥等症状，需要立刻就诊。

多数患者可至呼吸内科就诊，休克、晕厥患者可至急诊科就诊。

• 有吸烟史吗，有烟龄多少年了？

• 有呼吸困难、胸痛、咯血吗？

• 最近有过双下肢肿胀吗？

• 有什么既往病史？

• 吃过什么药物治疗吗，效果如何？

血浆D-二聚体检查

对老年肺血栓栓塞症有重要的排除诊断价值。

动脉血气分析

因出现肺动脉血管栓塞，肺血流受阻，常表现为低氧血症、低碳酸血症。

心电图

大部分病例出现非特异性的心电图异常，最常见为窦性心动过速，也可出现ST段异常，完全或不完全右束支传导阻滞，肺型P波。

超声心动图

出现右心室扩张，右心室室壁运动幅度减低，吸气时下腔静脉不萎缩，三尖瓣反流压差>30mmHg。

下肢深静脉彩超

最简单易行的检查方法。

CT肺动脉造影

能够明确发现段以上肺动脉内的血栓。

放射性核素的肺通气/血流灌注显像

是老年肺血栓栓塞症的重要诊断方法，尤其对于有肾功能不全和碘油造影剂过敏患者。

一般项目

白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶、血清谷草转氨酶、胆红素可有升高,但对PTE的诊断无特异性，心肌酶谱检查有利于肺血栓栓塞症与急性心肌梗死的鉴别诊断。

心肌生物标记物

肌钙蛋白(TI)升高提示心肌受损，心肌牵拉后可致脑钠肽(BNP)或氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)升高，脑钠肽和氨基末端脑钠肽前体增高预示肺栓塞的合并并发症及死亡率增加。

胸部X线平片

多有异常表现，但缺乏特异性。可表现为区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加。肺野局部浸润性阴影，尖端指向肺门的楔形阴影。肺不张或膨胀不全，右下肺动脉干增宽或伴截断征，肺动脉段膨隆以及右心室扩大征。患侧横膈抬高，少、中量胸腔积液征等。仅凭X线胸片不能确诊或排除肺血栓栓塞症，但在提供疑似肺血栓栓塞症线索和除外其他疾病方面具有重要作用。

肺动脉磁共振成像(MRI)

对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，选用钊对照剂，对肾脏没有毒性。避免了注射碘造影剂的缺点，与肺血管造影相比，患者更易于接受。适用于碘造影剂过敏和肾功能不全的患者，MRI具有潜在的识别新旧血栓的能力，有可能为将来确定溶栓方案提供依据。

• 临床症状、体征，如出现不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛。

• 心电图、动脉血气、超声心动图提示有肺动脉高压或右心室扩张表现，CT肺动脉造影明确发现段以上肺动脉内血栓，血浆D-二聚体检查阳性。

冠心病

部分老年肺血栓栓塞症患者可出现心绞痛，而冠心病有自身特点，即冠脉造影可见冠状动脉粥样硬化、管腔阻塞，心肌梗死时出现心电图和心肌酶谱的特征性动态变化，可资鉴别。

肺炎

老年肺血栓栓塞症患者有咳嗽症状，而肺炎有高热、咳脓性痰、寒战等肺部和全身感染表现，二者可能混淆，可通过血常规和影像学检查鉴别。

主动脉夹层

老年肺血栓栓塞症患者可有胸痛，需要与主动脉夹层鉴别，主动脉夹层多有高血压，疼痛较剧烈，胸片常显示纵膈增宽，心血管超声和胸部CT可见主动脉夹层征象。

老年肺血栓栓塞症患者的治疗原则是度过危急期，缩小或消除血栓，缓解栓塞引起的心肺功能紊乱及防止再发。

肝素

首选静脉给药，开始治疗后24小时内每4~6小时监测活化部分凝血活酶时间，使活化部分凝血活酶时间维持在正常值的1.5~2倍。达到稳定治疗水平后改为每天监测一次活化部分凝血活酶时间，低分子肝素必须根据体质量给药，不同种类的低分子肝素剂量不一样。

华法林

胃肠外初始抗凝治疗后，要根据情况启动口服抗凝治疗，该药品常常可以预防血栓形成肺栓塞，一般存在出血倾向或者存在严重肝、肾功能损害的患者禁用此药品。

新型口服抗凝药

有利伐沙班、阿哌沙班等，利伐沙班同时还可以与食物同服，也可以单独服用，常见的不良反应为出血或者腹痛、腹膜出血等症状。

溶栓药物

有链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激酶(rt-PA)，这些药品常常用于栓塞性疾病的溶栓治疗，常常适用于6~12小时内的冠脉栓塞或者心悸梗死等情况，存在急性内脏出血患者或者陈旧性心梗的患者禁用。

若老年肺血栓栓塞症因存在禁忌症而不能接受抗凝治疗，可以通过导管置入下腔静脉滤器，以期在大的血栓栓子进入肺循环前将其截获，从而防止复发。介入治疗为有创治疗，在老年患者中应权衡利弊。

对于无高度危险性的肺栓塞患者，一般可以治愈，但是部分患者容易出现复发。

症状较轻或者治疗较及时的患者一般疾病可以得到有效控制，不会影响正常的寿命。

慢性血栓栓塞性肺动脉高压

急性老年肺血栓栓塞症治疗后肺动脉内血栓未完全溶解，或PTE反复发生，出现血栓机化，肺血管狭窄甚至闭塞。导致肺血管阻力增加，肺动脉压力进行性增高、右心室肥厚甚至右心衰。主要是活动后呼吸困难，进行性加重，运动耐量下降，其他症状包括咯血、晕厥。

患者根据医嘱定期复诊，检查国际标准化比值(INR)、D-二聚体、下肢及心脏彩超等，评估疾病控制情况，避免复发。

老年肺血栓栓塞症的饮食调理，主要是以控制饮食摄入量，减轻体重，清淡低脂饮食。

• 鼓励患者控制饮食摄入量，避免饮食过饱。

• 忌吃高脂、高盐、高糖饮食。

• 多进食高纤维素饮食，如粗粮、蔬菜和水果，保持大便通畅，如果患者服用华法林药物，避免进食绿叶蔬菜。

患者平时注意养成良好的生活习惯以及饮食习惯，不要长时间静坐，适当进行有氧运动。

• 患者需要长期服用抗凝药物，注意药物用法、不良反应，尤其是注意大便颜色，是否有牙龈出血。

• 肥胖患者适当运动，减轻体重，不能长时间静坐。

华法林在服用1周可能引起皮肤坏死，发生率在0.01%~0.1%，故而老年人在开始服用后注意皮肤是否出现斑丘疹、血管性紫癜。

此病的预防包括避免输入对静脉壁有刺激的药物，尽早拔除深静脉导管，积极治疗静脉曲张。长期卧床者应鼓励其在床上做下肢的主动活动和咳嗽动作，下肢穿长筒弹力袜或采用间歇充气加压泵，鼓励早期下床活动。积极治疗高凝状态及下肢深静脉血栓形成，有外周深静脉血栓形成的患者尤其要保持排便顺畅，纠正心房颤动等易患疾病。

对于有基础疾病的老人、长期卧床、骨折术后等出现呼吸困难、胸痛、咳嗽等症状，可予以行D-二聚体检查、下肢静脉彩超等检查，排除老年肺血栓栓塞症。

• 鼓励老人多下地活动，避免长期卧床。

• 有下肢静脉血栓的患者可使用加压弹力袜。

• 高危人群进行危险因素评估，给予相应的预防措施。