皮肤光敏表现

• 卟啉经循环进入皮肤，暴露在光下生成氧自由基，产生光敏性。

• 先天性红细胞生成性卟啉病、迟发性皮肤卟啉病、混合型卟啉病、遗传性粪卟啉病和肝性红细胞生成型卟啉病患者的皮肤光敏性表现为慢性发疱性病变，日光暴露区的表皮形成水疱。水疱为表皮下水疱，含有浆液或出血，可发生破裂，结痂进展为瘢痕、畸形。光损和畸形的严重病例，可伴有手指、眼睑、鼻和耳的缺失。

• 急性非发疱性皮肤卟啉病：日光暴露后数分钟内出现皮肤针刺感、烧灼感和显著疼痛，症状可能持续数小时或数日，但是很少出现明显水疱、瘢痕或畸形。

• 可并发眼损害如结膜炎、角膜炎及虹膜炎等。

腹部表现

其特征为急腹症，表现为腹部异常剧痛，呈绞痛性或痉挛性痛，也可表现为仅觉腹部重压感，伴恶心、呕吐，呕吐物呈咖啡样，可能因自主神经功能紊乱及卟啉前体的作用导致肠痉挛所致。腹痛部位不定，可在上腹部、左或右侧腹，可放射至背部、膀胱区或生殖器。腹痛时限可长可短，数小时、全天、数天，甚至数周。腹痛发作间歇时间可长可短，常伴便秘，可伴腹胀，腹泻相对少见。卟啉病患者几乎无腹肌强直、压痛和腹式呼吸消失等表现。

神经精神表现

神经症状变化多端。周围神经病变表现下肢疼痛，感觉异常或减低，松弛型瘫痪，手、足下垂症。脊髓神经病变可有截瘫或四肢瘫痪。上运动神经元受累现象很少见，延髓麻痹时，可有呼吸肌及声带麻痹、吞咽困难、呃逆、声音嘶哑、心动过速等表现。下丘脑受损时，抗利尿激素分泌过多，发生抗利尿激素分泌失调综合征，出现低钠血症和水中毒，尿钠排出仍多，导致脑水肿、颅高压。某些颅神经如视神经(Ⅰ)或眼肌神经(Ⅰ、Ⅳ)也可受累；还可出现癫痫样惊厥、神志模糊甚至昏迷。此外，部分患者有神经衰弱、癔症样改变、精神失常，例如狂躁、激动、定向障碍、抑郁、傻笑、呼喊、错乱妄想、出现幻觉等表现。

• 急性发作期间患者的尿液可能呈棕红色，是由卟啉和卟吩胆色素所致。

• 溶血，患者红细胞内的卟啉水平高可导致溶血，严重溶血常导致贫血。

• 可能出现肝功能异常，肝硬化、胆石症和肝细胞癌的风险升高。

• 胆囊结石，红细胞生成性原卟啉病，血中原卟啉的增多可导致在肝细胞和胆囊中的沉积和过多积聚，造成胆囊结石和不同程度的肝损害和硬化。

• 先天性红细胞生成性卟啉病，多次发作后可发生肢端挛缩、耳鼻手指残缺、脸颊瘢痕、眼睑外翻、眼球粘连、瘢痕性秃发等严重并发症。

卟啉病的患者需积极就医，配合医生进行生化检查、基因检查等相关检测手段，明确诊断，根据不同类型卟啉病选择不同治疗方法。临床注意与急腹症、铅中毒等疾病相鉴别。

• 出现间歇性腹痛、顽固性便秘、排尿困难等自主神经功能紊乱表现，需要在医生的指导下进一步检查，并进行鉴别诊断。

• 发现光感性皮损、急腹症、神经精神系统等症状，高度怀疑卟啉病时，应及时就医。

• 婴儿早期发现尿呈浅红色，有严重的光感性皮损、溶血、脾大等症状，应及时就医。

• 出现溶血、心动过速、血压升高、急腹症等情况时应立即就医。

• 优先考虑去血液内科就诊。

• 若患者出现恶心、腹部剧痛等急腹性症状时，可急诊科就诊。

• 若患者出现皮肤瘙痒、日光下皮肤有烧灼感等表现，可以到皮肤科就诊。

• 患者年龄？

• 因为什么来就诊的？

• 目前都有什么症状？(如光敏性皮损、急腹症等)

• 症状持续多长时间？有无诱发或缓解因素？

• 是否有以下症状？(如双手或双足皮肤大疱伴皮肤色素沉着、瘙痒和光敏感性红斑、心动过速、神经精神症状等)

• 既往有无其他病史？

生化检查

尿紫胆原(PBG)日晒检测

患者尿中无色的PBG经光照可转变为有色卟啉类化合物，将患者新鲜尿液置于阳光下数小时可呈棕红或酒红色。

尿PBG测定

急性发作期间随机尿样本，快速定性检测尿PBG，为卟啉病的快速筛查方法。由于急性发作之后尿PBG会快速下降，故发作间期患者指标可能正常。

尿卟啉测定

急性卟啉病发作时尿卟啉增加。另外，尿卟啉升高也可见于非卟啉病，如肝病、铅中毒、饮酒、其他药物摄入或毒素所致。

血浆或尿δ-氨基-γ-酮戊酸测定

急性卟啉病发作期血浆(或尿液)δ-氨基-γ-酮戊酸升高。也见于铅中毒和遗传性酪氨酸血症1型。

血清HMBS测定

间歇性卟啉病急性发作期羟甲基胆素合酶活性下降(平均下降程度达50%)。

红细胞内原卟啉测定

EPP和XLPP总红细胞内原卟啉增高。总红细胞原卟啉水平增加也可见于铁缺乏、铅中毒、慢性病性贫血和溶血性疾病，过多的原卟啉大部分是锌原卟啉，而在红细胞生成性原卟啉病和大部分XLPP患者中，则一般不含金属原卟啉。由于FECH缺乏，在红细胞生成性原卟啉病中，总红细胞原卟啉中不到15%以锌原卟啉形式存在为其特征。

总血浆卟啉类化合物水平测定

大多数患者中总血浆卟啉类化合物水平升高，在轻症患者中可能正常。血浆卟啉类化合物对光照敏感，在样本处理过程中可能很快降解。

粪卟啉检测

CEP患者粪便中的卟啉排泄明显增加，通常以粪卟啉Ⅰ为主。粪便卟啉明显升高是HCP和VP的特征。EPP患者粪便中总卟啉类化合物水平正常或轻度升高，大部分是原卟啉。

血浆荧光发射峰检测

卟啉是人体唯一内源性光致敏剂，具有特殊吸收光谱。卟啉及其衍生物吸光后被激活放出红色荧光，根据荧光波长的差异可以协助判断卟啉衍生物的类型。在中性pH环境下稀释时，在EPP或XLPP中，血浆荧光峰值在接近634nm波长处，VP峰值在接近626nm处，AIP、HCP、PCT和CEP的峰值在接近620nm处。

基因检测

基因测序可明确具体突变，从而确定卟啉病类型。如果生化检测提示某类卟啉病，可行相应致病基因测序。采用二代测序技术可以快速、全面地检测各种类型卟啉病的基因突变，但在缺乏相应的生化检查支持某种类型卟啉病的前提下，需谨慎解释基因型与表型的相关性。高危家庭成员可以通过检测是否携带发病患者特定的基因突变来识别。

组织活检

皮肤活检

皮肤活检不能用于确诊卟啉病，但有助于与其他光敏性或大疱性皮肤病鉴别。显微镜下可见表皮内“毛虫小体”，部分发疱性卟啉症可见表皮下乏炎症性裂隙性大疱形成。PAS染色可见血管周围嗜伊红物质沉积。

肝脏活检

如果出现肝功能异常，应该评估并治疗引起肝病的其他原因。肝活检可以确立原卟啉性肝病的诊断并排除其他肝脏疾病，病理通常为小结节型肝硬化，伴胆汁淤积，原卟啉的显著沉积是特征性病理表现，原卟啉沉积表现为深棕色，偏光显微镜可见到特征性的双折射“马耳他十字”。

• 临床上遇到不明原因的腹痛、神经精神症状、光敏感性皮肤损害，即应考虑血卟啉病的可能。

• 根据不同类型卟啉病特征性的临床表现，结合家族史、实验室检查、血、尿液、粪便中相应的卟啉物质增加和基因分析结果，可以明确诊断。

• 必要时可行红细胞中某些特殊酶活力测定。

急腹症

急性间歇性血卟啉病腹痛发作时，常被误诊为急性阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、肾绞痛等，有时甚至进行剖腹探查，但急腹症有各自的临床特征，腹部有固定的压痛、反跳痛和腹肌强直等体征。急腹症患者尿液经暴晒、酸化加热后不变红色，PBG试验阴性，而卟啉病PBG试验为阳性，由此可以鉴别。

铅中毒

铅中毒可引起卟啉代谢障碍且发生腹部绞痛，与急性间歇性血卟啉病的发作相似。铅中毒患者尿中排出ALAS和粪卟啉增多，但PBG水平正常，且铅中毒患者有明确的铅接触史，血铅浓度升高，尿铅排出量增加，驱铅治疗效果较明显，由PBG测定可以相互鉴别。

治疗卟啉病，主要避免诱发因素，静脉放血疗法，酌情选用氯喹、去铁胺等药物治疗。

避免阳光直接照射或放射治疗造成皮肤损害，外用3%二羟丙酮和0.13%散沫花素霜剂，穿防护衣。严重和长期的溶血是脾切除的明确指征；减少皮肤光敏感可以预防溶血。考来烯胺(消胆胺)餐前服用，同时加用抗氧化剂维生素E，对防止肝病的进展有效。可用一些药物如阿的平或β-胡萝卜素、核黄素，阻断原卟啉的肠肝循环，促进其排出，以减轻光敏感与皮损。

腹痛的对症处理包括：

• 严重腹痛及四肢腰背疼痛者可用阿司匹林和丙氧基苯，也可用冬眠疗法。伴烦躁不安、抽搐者可用聚乙醛或水合氯醛，伴精神症状者可用利血平；

• 氯化四乙胺从小剂量开始；

• 三磷酸腺苷；

• 普鲁卡因；

• 依地酸二钠钙。

红细胞生成性原卟啉病

可应用大剂量β-胡萝卜素、N-乙酰半胱氨酸、半胱氨酸等自由基清除剂。考来烯胺可增加原卟啉排泄，但因其严重影响脂溶性维生素吸收，因而仅限于原卟啉极度升高或并发肝脏损害时使用。目前较具创新意义的治疗方法为TL-01光线疗法。

先天性红细胞生成性卟啉病

应绝对避光，口服超活性炭及脾切除可能使病情暂时缓解，骨髓移植是目前先天性红细胞生成性卟啉病治疗中最有效的方法。

急性卟啉病

首要问题为避免各种已知的促发因素。急性发作期对症处理无效时，可静脉给予高铁血红素，可反馈抑制ALAS合酶，减少卟啉及其前体的生成达到治疗目的，而且每周或隔周注射一次可以有效预防急性发作。血红素精氨酸因具较高的稳定性更优于高铁血红素。锌原卟啉与血红素精氨酸同时使用可延长缓解时间。

肝卟啉病

避免诱因，如过劳、精神刺激、饥饿、感染等，饮食宜高糖饮食、禁酒。急性发作时，静脉滴注葡萄糖液，配合高糖饮食能使症状迅速缓解。糖耐量减低者可并用胰岛素治疗。少数急性发作与月经周期有明显关系病例，应用雄激素、雌激素或口服女性避孕药有良好效果，但可出现持续性高血压，其机制不明。直立性低血压时，用泼尼松获良好效果。氯丙嗪可减轻腹痛、缓解神经精神症状。血红素是抢救危重急性血卟啉病的有效手段；也可加入500ml生理盐水中。

迟发性皮肤型血卟啉病

静脉放血有疗效，对抗利尿激素释放过多者，应限制水分摄入，并加用去甲基金霉素。如因出汗和胃肠道损失过量的钠和进水量不足者，则需补充盐类和水分。急性发作时偶见低镁血症性抽搐，应予补充镁盐。血红蛋白不应低于100g/L。α-干扰素用于伴进行性丙型肝炎的迟发性皮肤型血卟啉病患者，也可减轻症状并降低尿卟啉水平。对合并贫血者，促红细胞生成素通过加速铁的利用也可发挥较好的疗效。

• 应用非甾体类抗炎药、局部外用或口服皮质类固醇，可用于治疗患者的皮肤灼伤表现。

• 对于不能耐受放血治疗的患者可以使用羟氯喹、氯喹降卟啉。

• 去铁胺可用于有铁过载患者行去铁治疗，但其疗效不及静脉放血，在放血有禁忌的情况下可以试用。

本病一般无需手术治疗。

无法根本治愈，治疗的目的主要为缓解症状，部分患者会出现反复发作的现象。

期望寿命通常正常，严重的急性卟啉病发作可能危及生命。

卟啉病患者需加强饮食调理，合理、均衡地分配各种营养物质，合理控制总热量，宜进食高糖饮食，禁烟酒。

• 饮食清淡富有营养，注意膳食平衡，多吃新鲜的蔬菜和水果，多吃提高免疫力的食物。

• 宜高糖饮食，糖有抑制ALA合成酶的作用，因此高糖摄入对防止和治疗多数病例的发作相当有效。

• 忌辛辣刺激食物，患者还应戒酒。

注意避免阳光直接照射或放射治疗造成皮肤损害，强调对因对症治疗，不要过分紧张，以免加重病情，急性起病时及时就医。

• 口服用药，了解相关药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，指导病人正确服用。

• 避免日晒，保持健康、均衡的饮食，增强身体抗病能力。

复诊时做尿PBG日晒检测、尿PBG测定、尿卟啉测定、血浆或尿ALA测定等实验室检查。

不宜服用诱发本病的药物，如巴比妥、利眠宁、眠尔通、磺胺类药等。

针对卟啉病的预防，主要是做好产前诊断，优生优育，避免饮酒、雌激素、避孕药等诱发因素。

急性脑脊髓交感神经症状、光敏感性等提示卟啉病。测定尿ALAS/PBG(随机或24小时尿定量)、尿ALAS/PBG/总卟啉(24小时尿定量)、粪总卟啉、红细胞PBG脱氨酶等指标。

• 针对先天性红细胞生成性卟啉病，孕16周时经羊膜穿刺术观察羊水颜色并测定尿卟啉Ⅰ含量可成功进行产前诊断。

• 避免诱发因素，如饮酒以及雌激素、避孕药、铁剂、巴比妥、磺胺类药物。