骨骼病变 

• 几乎见于所有朗格汉斯细胞组织细胞增生症病人，病灶单发或多发。主要表现为溶骨性损害，可完全修复，不留痕迹。

• 病变局部肿胀、疼痛，一般无发红、发热，轻微外伤后可出现骨折。头颅骨病变最多见，其他长骨和扁骨、骨盆亦常受累。颅骨损害初为包块，质硬，渐变软，有波动感，后形成缺损，与正常骨质分界清晰。

• 颌骨受损可致齿龈肿胀、牙齿松动或脱落。乳突和中耳受侵可出现耳流脓和感染。球后组织受累可致突眼。

皮疹

常见于1岁以内的婴儿。多分布于躯干、头颈部，四肢较少。初为红色或棕黄色斑丘疹，继而呈出血样、湿疹样或脂溢性皮疹，而后结痂、脱屑，遗留白斑或色素沉着。皮疹常成批发生，各期皮疹可同时存在。

肝、脾、淋巴结肿大 

肝脏受累常有肝功能异常、黄疸、低蛋白血症、凝血酶原时间延长等，严重时可出现肝衰竭。随皮疹消退，肿大的肝、脾、淋巴结可缩小。

肺部浸润

症状轻重不一，常表现为咳嗽、气急，重者出现呼吸困难，甚至呼吸衰竭。可并发肺大疱、气胸、肺气肿等。常合并反复呼吸道感染。

淋巴结病变

朗格汉斯细胞组织细胞增生症的淋巴结病变可表现为三种形式。

• 单纯的淋巴结病变，即为淋巴结原发性嗜酸性粒细胞肉芽肿。

• 为局限性朗格汉斯细胞组织细胞增生症的伴随病变，常伴有溶骨性病变或皮肤病变。

• 为全身弥散性病变的一部分。常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结，可有局部疼痛。单纯淋巴结受累者预后好。

内脏器官受累

• 包括肝、脾及脑垂体等也常受累，胸腺和胃肠道也是受累部位之一，合并功能衰竭约占20%。组织细胞在肝和脾窦浸润可致肝脾明显肿大。肝脏受累部位多在肝三角区，可为轻度的胆汁淤积到胆管严重损伤。表现为肝功能异常、黄疸、低蛋白血症、腹水及凝血功能异常，进而可发展为硬化性胆管炎、肝纤维化和肝衰竭。

• 肺部病变可为全身的一部分，也可单独存在，任何年龄均可发病，但儿童期多于婴儿。表现为轻重不等的呼吸困难，患儿常伴有咳嗽，当合并呼吸道感染时，症状可急剧加重，可发生肺气肿，甚至出现气胸或皮下气肿，导致呼吸衰竭而死亡。肺功能检查为肺的顺应性下降，常为限制性损害。

• 胃肠道病变以小肠和回肠最常见，表现为呕吐、腹泻和吸收不良，长时间可造成小儿生长停滞。

中枢神经系统侵犯

• 主要为丘脑-神经垂体区，约占15%，表现为尿崩症，可有生长障碍(不一定有蝶鞍破坏)，后者较尿崩症少见。其他表现为脑积水、脑神经麻痹、共济失调、构音障碍、眼球震颤、反射亢进、视物模糊以及智力障碍等。

• 椎弓破坏者常伴有肢体麻木、疼痛、无力及瘫痪，甚至大小便失禁。

出现骨骼破坏、皮疹、外耳道溢脓、淋巴结肿大等症状，应及时就医，通过血常规、影像学检查、骨髓穿刺、组织病理活检等检查，确诊朗格汉斯细胞组织细胞增生症，并与骨髓炎、弥散性肉芽肿病、脂溢性皮炎等病鉴别。

出现骨骼破坏、皮疹、外耳道溢脓、淋巴结肿大、咳嗽、气急、呼吸困难等症状，应及时就医。

患者可因朗格汉斯细胞组织细胞增生症的症状不同而就诊于不同的科室，包括骨科、呼吸科、皮肤科、耳鼻喉科、儿科等。

• 为何来诊？
  

• 有什么症状？(症状持续多久)
  

• 既往有什么其它病史？
  

• 有无家族遗传病史？
  

• 有无食物药物过敏史？

血液学检查 

莱特勒-西韦病病人常呈不同程度的贫血；白细胞计数正常、减少或增多；血小板数正常或减少。汉-许-克病血象改变较菜特勒-西韦病少而轻。嗜酸细胞肉芽肿多无血象变化。10% ~ 15%病人骨髓可见组织细胞增多，偶见巨核细胞减少。

肝肾功能

部分病例有肝功能异常并提示预后不良。内容包括谷草转氨酶、铜蓝蛋白氧化酶、碱性磷酸酶和胆红素增高、血浆蛋白减低、凝血因子时间延长、纤维蛋白原含量和部分凝血活酶生成试验减低等。肾功能包括尿渗透压，有尿崩症者应测尿比重和做限水试验。

骨髓检查

朗格汉斯细胞组织细胞增生症的患者大多数骨髓增生正常，少数可呈增生活跃或减低。少数朗格汉斯细胞组织细胞增生症有骨髓的侵犯，表现为贫血和血小板减低。

血气分析

如出现明显的低氧血症提示有肺功能受损。

肺功能检查

肺部病变严重者可出现不同程度的肺功能不全，多提示预后不良。

免疫学检查

常规免疫学检查大致正常，T抑制细胞及T辅助细胞都可减少，可有淋巴细胞转化功能降低，T淋巴细胞缺乏组胺H2受体。部分患者可溶性白介素-2受体(sIL-2R)增高。

影像学检查

骨骼X线检查

全身骨骼摄片可发现，病变特征为溶骨性破坏。扁平骨和长骨发生溶骨性骨质破坏，扁平骨病灶为虫蚀样至巨大缺损，形状不规则，边缘可呈锯齿状。颅骨巨大缺损可呈地图样改变。脊椎骨受压则呈扁平椎，但椎间隙不狭窄。长骨多为囊状缺损，单发或互相融合成分房状，骨皮质变薄，无死骨形成，破坏明显处可有层状骨膜增生。上下颌骨破坏可致牙齿脱落。以上典型的骨Ⅹ线变化提示朗格汉斯细胞组织细胞增生症。

肺部X线检查

双肺可有弥漫的网状或点网状阴影，可见局限或颗粒状阴影，需与粟粒样结核相鉴别，严重病例可见肺气肿或蜂窝状肺囊肿、纵隔气肿、气胸或皮下气肿。

病理学检查及免疫组织化学检查 

可作皮疹、病灶组织、淋巴结或肝活检。光镜下病变切片可见病理性的朗格汉斯细胞，电镜下有特殊的Birbeck颗粒。免疫组化染色主要表达CDla和S-100蛋白；α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素可呈阳性反应。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症诊断需要临床症状、X线检查和病理检查三方资料互相参照，病理学检查是确诊的依据。有条件应活检送电镜找含Birbeck颗粒的朗格汉斯细胞。2009年指南的诊断标准：

初诊

病理检查光镜见典型的朗格汉斯细胞。

诊断

在光镜的初诊基础上，以下4项中≥2项指标阳性：①APT酶染色阳性。②CD31/s100蛋白阳性。③aD甘露糖酶阳性。④花生凝集素受体阳性。

确诊

在光镜检查的基础上，以下3项中≥1项指标阳性：①朗格素阳性；②CDla抗原(T6)阳性；③电镜检查发现Birbeck颗粒。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症要和以下疾病相鉴别：

骨骼疾病

上述骨骼的不规则破坏、软组织肿胀、硬化和骨膜反应同样常见于骨髓炎、尤文肉瘤、成骨细胞肉瘤、神经母细胞瘤骨转移、颅骨的表皮样瘤及纤维发育不良等。颅骨的溶骨性损害、突眼以及上眼睑瘀斑往往是神经母细胞瘤的早期表现。

皮肤病

本症的皮肤改变与脂溢性皮炎、特应性湿疹、脓皮病、血小板减少性紫癜或血管炎等鉴别。皮肤念珠菌感染可能与朗格汉斯细胞组织细胞增生症的鳞屑样和色素脱失为其特点，皮疹压片可见成熟组织细胞。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症病情轻重悬殊，预后差异大，有不经治疗自愈的报道，但多系统受累的朗格汉斯细胞组织细胞增生症病死率高。因此，综合考虑各种危险因素，采取个体化治疗非常重要。治疗方案需结合临床分型及分级而定。

化学药物治疗

化学药物等综合治疗措施的发展使得朗格汉斯细胞组织细胞增生症尤其是重症患者的预后得到显著改善。朗格汉斯细胞组织细胞增生症不是恶性细胞疾病，因此不主张加强化疗方案，以避免严重的不良反应。另外病情轻重和年龄不同，所需化疗的强度和疗程不同，常用的化疗药物有泼尼松、长春新碱、长春碱、甲氨蝶呤(MTX)6-巯基嘌呤(6-MP)、足叶乙甙(VP-16)、环磷酰胺等。

其他药物治疗

• 鉴于前列腺素E2(PGE2)的致病作用，胃蛋白酶原的抑制剂吲哚美辛在用于使用上述治疗无效的或不能使用激素和化疗的患者的治疗上取得了一定效果。另外应用2-氯脱氧腺苷(2-CdA)治疗常规治疔耐药或无效的朗格汉斯细胞组织细胞增生症也取得了一定效果。

• 免疫治疗：病情严重的Ⅲ~Ⅳ级患儿，在化疗的同时，可加用胸腺肽。

• 尿崩症可用鞣酸加压素或去氨加压素治疗。

单纯骨损害者，如果仅有单一局灶病变，一般采用外科手术刮除即可痊愈。但是如果年龄小于3岁，则主张手术后加用化疗。

放射治疗

适用于孤立的骨骼病变，尤以手术刮除困难的部位如眼眶周围、颌骨、乳突或负重后易发生骨折和神经损伤的脊椎等部位，以及早期的垂体病变。一般照射后3~4个月骨骼缺损即可恢复。一般认为，尿崩症出现时间较久(如6个月以上)，放射治疗大多无效。皮肤病变对放疗亦不敏感。

仅有单一局灶病变者可通过手术刮除治愈，危险脏器受累且对诱导治疗反应差的患者仅20%治愈。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症是否会危及寿命视病情而定。

病理性骨折

朗格汉斯细胞组织细胞增生症会引发骨质严重破坏，形成无外力或轻微外力下的骨折，严重影响生活质量。

在治疗结束后5年内，每6个月进行体检，测量身高、体重及青春期发育。第1年每3个月进行的实验室检测包括血常规、血沉、肝肾功能及尿渗透压，第2~5年每年检查1次。对疑有新的病灶或复发的患者进行骨骼影像学检查：

• 对有耳或乳突受累病史的患者，第1、5年进行相应的听力检查。
  

• 对有肺受累的患者，第1年每6个月进行HR-CT和肺功能检查。
  

• 有肝功能受累的患者，第1年每6个月行B超检查，第2~5年每年检查1次。
  

• 对有尿崩症、其他内分泌病变及可危及中枢神经系统的损害者，在第1年、以后5年内每2年1次头颅核磁共振检查。
  

• 对有中枢神经系统受累者，在第1年，以后5年内每2年1次进行神经心理学测定。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者选择营养丰富且易消化的食物，适当补充维生素，保证每餐食热量充足。忌食油腻、刺激食物，注意补充维生素。

• 患者宜选择清淡易消化食物，以高热量、高蛋白质、高维生素饮食为主，如花生、牛奶、鸡蛋、动物肝脏、豆类等。
  

• 忌食油腻食物及辛辣、刺激食物，忌食过硬食物以免划伤消化道黏膜，如烤制的烧饼等，忌食生冷食物，如鱼、虾等海产品及生水。
  

朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者的家属应注意保持患者口腔清洁，对侵犯骨组织的患儿，要注意减少活动，避免磕碰，防止外伤，需要长期卧床者应注意定时翻身，避免压疮。家长应注意观察患儿皮疹的变化，以及各种化疗药物的不良反应。

• 保持口腔清洁，饭前饭后漱口，必要时用漱口液漱口。
  

• 对侵犯骨组织的患儿，要注意减少活动，避免磕碰，防止外伤。
  

• 有外耳道流脓的患者应采取患侧卧位，防止脓液逆流。
  

• 需要长期卧床者应注意定时翻身，保持床单清洁，避免压疮。

对有出血性皮疹的患儿，要注意观察皮疹的范围、大小、颜色变化，注意不能乱抓。

此病恶性程度不高，家长应积极学习朗格汉斯细胞组织细胞增生症相关知识，树立战胜疾病的信心。家长应关心爱护患儿，与患儿建立良好的关系，使其主动配合医疗护理工作。

• 长春新碱可引起周围神经炎，药物渗漏可引起局部疼痛、红肿及组织坏死。应用时应注意观察患儿有无四肢感觉障碍、手足麻木感。
  

• 甲氨蝶呤静脉滴注时需注意避光，使用避光输液器，以免药物分解。甲氨蝶呤可引起口腔、肛周黏膜溃疡，应加强口腔、肛周皮肤的护理。
  

• 应用VP-16期间，除要观察有无液体渗漏外，还要注意预防体位性低血压，液体速度不宜过快，有条件者可使用输液泵，患儿变换体位时动作宜慢。为防止消化道反应，可在化疗前使用止吐药。
  

• 糖皮质激素多为口服给药，长期服用可出现血压升高、骨质疏松、库欣综合征、消化性溃疡及精神症状等，应注意观察药物的不良反应。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症尚无有效的早期筛查手段。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症的病因尚不明确，故无明确有效的预防手段。建议给婴幼儿加强营养，婴幼儿居所应远离辐射及化学物质等危险刺激因素。