结直肠损伤是腹部钝性暴力及穿透性损伤所致的、较常见的空腔脏器损伤之一。在现代交通、工业事故、自然灾害，或现代战争、恐怖爆炸等高能量冲击、穿通伤中，结直肠损伤多是复杂性创伤中的合并或伴发损伤之一，伤情复杂多变，并发症和死亡率较高。而在低速、低能量的结肠穿通伤中，如锋利器物等的刺伤，伤情相对单一，并发症和死亡率也相对较低。目前发生于结肠的医源性损伤越来越多，应当引起重视。

穿刺性损伤

刀、刺等低速、低能量尖锐物的直接穿刺损伤，伤道比较单一明确，伤口周围组织健康无毁损。医源性的如结肠镜检查、ESD等所致的结肠穿孔，肠壁有破口，粪便溢出肠腔外，污染腹腔或腹腔外其他组织。常把穿刺伤、火器伤所造成的有明确伤道的损伤统称为穿透性损伤。

钝挫损伤(挫伤)

中高能量的钝性暴力，如打架斗殴、工业交通事故等，能量可在短时间集中释放，导致结肠壁及其系膜发生扭挫、震荡，肠壁的连续性尚存在。轻则出现血肿，重则导致肠壁浆膜撕裂、甚至结肠系膜的血管断裂，结肠血供障碍，常见于横结肠和乙状结肠。但结肠完整性好，肠内容物在受伤近期不会流出肠腔以外，对周围组织污染轻，一般多见于腹部闭合性损伤。

挫裂性损伤(挫裂伤)

高速、高能量的钝性暴力或传导牵拉暴力、高速火器伤等，往往有复合性损伤。这类损伤严重而复杂，一般伴有腹内多脏器及腹部以外其他脏器的多发性损伤。钝性暴力的巨大的能量在短时间内释放、剧烈震荡，可以导致肠壁及其系膜、甚至邻近组织器官的大块毁损、结肠不全或完全穿透性破裂、横断，粪便污染重。火器伤除了伤道外，伤道的周围组织也可以因巨大能量的释放而造成挫伤或裂伤。

现代战伤、爆炸伤、自然灾害、工农业和车祸等重大事故伤中，结直肠损伤常常是多发性创伤的一部分，治安事故伤和医源性损伤也时有发生。

高速、高能量的暴力伤

能量可在短时间内释放、聚集震荡，可以广泛破坏肠壁组织及其系膜血管，甚至邻近组织器官。如剧烈爆炸的气浪、水浪冲击伤；高空坠落、车祸撞击身体其他部位等所致的传递对冲伤；重物撞击、摔倒碰触、拳击、挤压等腹部钝性直接剧烈暴力所致的挤压牵拉伤；高速的火器弹片等所致的直接穿通伤以及对邻近组织的高速震荡伤。这类损伤的共同特点是组织创伤的范围大，甚至大块毁损，多有复合伤，并伴有多发伤。

低速、低能量的暴力伤

短时间能量释放少，对组织的震荡轻。治安事故，如殴斗、凶杀、抢劫等冷兵器的刺伤，轻度腹部钝性暴力所致肠壁组织挫伤或轻度裂伤等，特点是组织创伤的范围比较局限。

到第一次世界大战之前，结直肠损伤的死亡率几乎是100%，第一次世界大战中，采用一期缝合关闭损伤的方法，死亡率仍然高达60%~75%。第二次世界大战及以后的40~50年时间，采用损伤肠袢外置和近端结肠造口的外科技术，死亡率下降到22%~35%，近30年来，逐步认识到，不是所有的结直肠损伤都需要造口，总的死亡率在0.1%~25.6%。

该疾病好发于行结肠镜检查和手术的人群，目前随着内镜下结肠肿瘤的局部切除和腹腔镜手术的广泛开展，成为了医源性结直肠损伤的两大主要原因。

腹痛

是结直肠损伤的常见表现，结直肠无破口或破口很小时，大便未流入腹腔内，腹痛可不明显。

腹肌紧张

损伤破裂后粪便进入腹腔，导致了腹膜炎的发生，患者常出现腹部的压痛和腹肌紧张，表现为腹膜刺激征。

出血

低位结直肠损伤可有便血或果酱样便。

恶心呕吐

也是腹部损伤的常见症状，听诊肠鸣音减弱或消失，合并有其他脏器损伤或大出血时，早期即有休克。

腰背部的刀刺伤，有时可以触及皮下气肿。

腹膜炎

若结直肠破口与腹腔相同，粪便进入腹腔，可出现腹膜炎，有的甚至从腹部开放性伤口流出粪便样内容物。

腹膜后感染

升降结肠的腹膜外部分，损伤破裂后粪便进入腹膜后间隙的疏松组织内，造成腹膜后感染。

感染性休克

粪便的流出会造成严重的腹腔污染，感染迅速扩散，病程进展快速，病人很容易发生感染性休克。

不论何种情况发生了腹部的损伤，都应当及时就医，因为某些病人可能会发生迟发性结肠破裂，临床表现轻微，腹痛症状一度好转后又出现。

发生了腹部的损伤时请及时就医，出现剧烈的腹痛、腹肌紧张、恶心呕吐、便血等情况时请立即就医。

出现腹痛、腹肌紧张、恶心呕吐、便血时，前往急诊科或普外科就诊，若损伤部位明确可前往肛肠科就诊。

• 有哪些受损伤情况？

• 目前有哪些症状？(腹痛、腹肌紧张、恶心呕吐、便血等)

• 发生损伤的时间、类型是什么？

• 有没有其他部位的损伤和不适？

• 以前有没有什么病史？

体格检查

检查身体各个部位的外部损伤、伤口的部位，以及伤道的大小、方向和污染情况。腹部损伤要常规进行直肠指检，指套可能有染血、直肠有空洞感。

腹部立位平片

腹部空腔脏器穿孔损伤时，可以看到膈下游离气体。

腹部超声

可以发现腹腔内游离的液体，但不能作出准确的定位诊断。

腹部CT

如果病人生命体征稳定、不需要紧急剖腹探查，增强的CT检查对明确腹内脏器的损伤具有重要意义，可以明确气腹、腹腔积液、后腹膜间隙有无积气积液、肿胀的肠管及周围组织，其敏感性和特异性达95%左右。

腹腔镜探查

对于腹内有多发损伤或结直肠毁损,为了能直接了解腹内脏器的整个损伤情况，可以选择腹腔镜诊断性探查。对结直肠损伤的部位、程度血运及与周围脏器的关系，定性和定位的准确率可达90%以上，对早期确诊和伤情评估有重要价值。

诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗

简单易行，阳性率可达90%以上。根据穿刺物的性质，能够判断是否有空腔脏器破裂。高度怀疑结直肠有损伤的病人，上述检查不能明确，可以行腹腔灌洗，诊断准确率高达95%，但和穿刺一样，对结肠损伤的判断无特异性。

剖腹探查

有多发的复杂性腹部外伤病人，腹内可能有多脏器的损伤，有时要准确判断是否有结肠损伤、损伤的程度、损伤的范围等比较困难，只有在剖腹探查的时候才得以明确。

实验室检查

血常规

评估出血情况及是否有感染。

电解质

判断有无电解质紊乱。

肝肾功能能

判断有无肝肾功能损伤。

胰酶

判断有无胰腺合并伤及胰腺炎。

根据患者外伤史、临床表现以及影像学检查可对该疾病进行诊断。

外伤史

有腹部或其他附近部位遭受外伤病史或有肠镜检查病史，伤后出现腹部疼痛或其他不适症状。

临床表现

腹痛与呕吐、腹膜刺激征、肠鸣音减弱甚至消失，直肠指检时，直肠低位损伤可触及损伤部位呈空洞感觉，指套上有血迹，结肠损伤仅少数有血迹。

影像学检查

腹部立位平片可以看到膈下游离气体。腹部超声可以发现腹腔内游离的液体。腹部CT可明确气腹、腹腔积液、后腹膜间隙有积气积液、肿胀的肠管及周围组织。腹腔镜探查可发现结直肠损伤的部位、程度、血运及与周围脏器的关系。诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗穿刺出肠内容物。剖腹探查直观发现结直肠损伤。

结直肠破裂粪便溢出时诊断并不困难，无需与其他疾病鉴别。腹部闭合性损伤或有多发的复杂性腹部外伤的病人为了和其他部位的损伤相鉴别，往往需要进行剖腹探查。

结直肠损伤患者绝大多数需要进行手术治疗，具体手术方法和时间则根据患者的生命体征、全身状况等进行选择。

术前即开始预防性使用抗生素，感染率可降低至11%，手术之前即选择覆盖厌氧菌在内的广谱抗生素静脉运用很重要，常用的药物有头孢他啶、头孢哌酮等。

对于简单轻症、生命体征平稳、全身状况良好的病人，积极进行早期彻底手术，而对于复杂重症病人，可以遵循损伤控制外科的理念，选择损伤控制性的分次手术。根据医院条件和病人情况，可以选择腹部正中切口的剖腹手术或腹腔镜下实施手术。复杂的创伤需要开腹，而简单的刀刺伤或医源性的结肠损伤，腹腔镜下施行手术基本都能完成。

结直肠损伤经过积极治疗可以治愈。

一般不影响自然寿命。

如无特殊情况，一般建议术后两周复诊，其后根据恢复情况、检查结果等确定下一次复诊时间。

结直肠损伤术后的患者宜进食清淡有营养的食物，不宜进食辛辣、刺激、油腻的食物，以免影响伤口的愈合。

全身状况相对良好的情况下，建议术后患者尽早下床活动，适度走动即可，不可剧烈运动，避免肠粘连、下肢静脉血栓等情况的发生。

术后患者常用引流管，应当保持引流管通畅，防止弯折，充分引流。减少发生吻合口瘘、腹腔感染和脓肿的几率。患者及家属应注意引流液的量色质，出现血性引流液且超过50ml时或引流液中出现粪便时，应当及时告知医生，进行相关处理。

结直肠损伤的主要危险因素是各种外伤，对于结直肠损伤的预防应当从预防腹部损伤做起，手段包括各种防护工具以及个人提高警惕等。

• 士兵、警察、建筑工人等做好防护工作，避免在工作中受到更大的伤害。

• 遵守交通规则，佩戴好安全带、头盔等护具。

• 远离可能发生暴力冲突的地方。

• 做肠镜检查或手术时，检查者对医源性损伤提高警惕。