肠穿孔是由于各种原因导致肠道完整性遭到破坏，肠内容物溢出到腹腔，引起化学性腹膜炎和细菌性腹膜炎。主要表现为剧烈腹痛、恶心、呕吐，并发细菌感染出现寒战、高热。严重时危及生命，大多需要急诊手术治疗，预后良好。

小肠穿孔

小肠穿孔是指十二指肠、空肠、回肠穿孔，常见于十二指肠溃疡、美克尔氏憩室、伤寒穿孔。

结肠穿孔

结肠穿孔是指升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠穿孔，多见于外伤、慢性非特异性溃疡性结肠炎等导致的穿孔。

直肠穿孔

直肠穿孔多见于腹部外伤、异物导致的穿孔。

肠穿孔的病因和发病机制复杂，包括外伤、溃疡、炎症、肿瘤、寄生虫等等。

• 各种暴力作用于腹部，导致腹部闭合伤或者开放伤，肠道完整性遭到破坏。

• 既往溃疡性病史，如十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、肠伤寒等等。

• 肠道炎症性疾病，如憩室炎、坏死性小肠炎等等。

• 肿瘤坏死、穿孔。

• 血运障碍，如绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞。

• 少见的原因包括异物导致穿孔、寄生虫导致穿孔。

• 暴饮暴食以及生、冷、硬饮食，可以诱发溃疡、炎症发作，导致穿孔。

• 暴力直接用于腹部，挤压肠管于脊柱上诱发穿孔，多见于空肠起始段、回肠末端。如果是瞬间暴力作用于下腹部，肛管处于封闭状态，可以导致直肠穿孔。

• 药物因素，如强的松、地塞米松、布洛芬等等，刺激胃肠道，胃酸分泌增多，尤其既往溃疡病史者，可以诱发穿孔。

肠穿孔是常见病、多发病，各个季节均可发病，伤寒穿孔多见于流行季节与病区。

各组年龄均可发病，青少年以外伤性居多，中老年以炎症、溃疡、肿瘤居多。

• 突发腹部刀割样剧痛，迅速弥散至全腹，腹膜炎控制后，局限于病变部位。

• 恶心、呕吐，多由于炎症刺激导致。

• 如果肠内容物流出过多，堆积在腹内就会导致腹胀的感觉，严重者可以明显看见腹部膨隆的现象。

• 后期并发细菌性腹膜炎，可以出现寒战、高热。

• 查体腹式呼吸减弱或者消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，出现“板状腹”，以病变部位为著，叩诊肝浊音界消失，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音减弱或者消失。

突发腹部“刀割样”剧痛，各种原因导致肠道穿孔消化液溢出至腹腔，引起化学性腹膜炎，出现腹部剧烈疼痛，不能忍受。

腹痛进行性加重，可伴有寒战、高热。初起为化学性腹膜炎，继发细菌感染，出现细菌性腹膜炎，导致腹痛加重，出现寒战、高热、心率加快。

患者可以出现低血压、休克、少尿、多脏器功能衰竭、感染扩散，出现全身炎症反应综合征、休克、重要脏器功能受损，出现少尿、呼吸窘迫、弥漫性血管内凝血、心力衰竭等等。

恶心、呕吐，肛门停止排气、排便。早期为反射性，后期出现肠麻痹、肠屏障功能障碍、细菌移位、毒素入血以及电解质紊乱。

弥漫性腹膜炎

肠内容物流入腹腔，产生化学性刺激诱发化学性腹膜炎，继发细菌感染后成为化脓性腹膜炎，其中以大肠埃希菌最为多见。其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等等，一般都是混合性感染，故毒性强，腹膜炎不易局限。

感染中毒性休克

由于大量革兰氏阴性菌释放内毒素，与体内补体、抗体或其他成分结合后刺激交感神经，引起血管痉挛并损伤血管内皮细胞。同时，内毒素促进组胺、激肽、前列腺素等炎症介质释放，引起全身性炎症反应，导致微循环障碍、代谢紊乱，出现休克。

多脏器功能衰竭

感染扩散、微循环障碍、组织灌注不足，引起乳酸性酸中毒、少尿、急性呼吸衰竭等多个器官功能发生改变，不能维持其自身功能，严重威胁患者生命。

腹部明确外伤史，或者既往具有肠道炎症、溃疡、肿瘤等病史者，突然出现腹部“刀割样”剧痛，应及时就诊，避免出现严重并发症。

• 既往具有肠道炎症、溃疡、肿瘤患者，应积极治疗，控制炎症，促进溃疡愈合，突然出现剧烈腹痛，提示肠穿孔，应立即就医。

• 腹部外伤后剧烈腹痛者，严重时出现低血压、休克患者，应立即就医。

肠穿孔患者应及时就诊普通外科。

• 腹痛多长时间，是空腹发病还是餐后发病，是否有腹部外伤史？

• 腹痛初起部位，如上腹还是下腹?

• 是否有恶心、呕吐、便血，如果有呕吐，包括呕吐物的颜色、量，是否有呕血？

• 是否有寒战、高热，尿量是否正常？

• 既往是否有炎症、溃疡、肿瘤等病史？

体格检查

查体发现腹式呼吸减弱或者消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，出现“板状腹”，叩诊肝浊音界消失，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音减弱或者消失，腹腔穿刺抽出脓性液体或者肠液。

影像学检查

立位腹平片发现膈下游离气体，腹部CT发现腹腔积气、积液，B超可见有低回声区域和肠蠕动减弱。

• 突发腹部“刀割样”剧痛，迅速弥散至全腹。

• 可伴有恶心、呕吐、寒战、高热。

• 腹部明确外伤史，或者既往肠道溃疡、炎症、肿瘤等慢性病史。

• 查体表现为弥漫性腹膜炎，腹式呼吸减弱或者消失，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，出现“板状腹”，以病灶部位为著，叩诊肝浊音界消失，移动性浊音可疑，听诊肠鸣音减弱或者消失。

• 立位腹平片见膈下游离气体，腹部CT发现腹腔积气、积液。

• B超可见穿孔和伴腹腔少量无回声，在渗出液中有斑片点状高回声，可见有边界不整，形态不规则的包块，内部回声不均匀，胃肠蠕动减弱或消失。

急性阑尾炎穿孔

表现为转移性右下腹痛、恶心、呕吐、腹泻，查体腹式呼吸减弱、右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊移动性浊音阴性，听诊肠鸣音减弱，腹部B超发现阑尾肿胀、周围渗液、大网膜包裹，据此可以鉴别二者。

绞窄性肠梗阻

表现为剧烈腹痛、恶心、呕吐、呕血、便血，早期出现休克。查体腹部可见孤立而胀大的肠袢，压痛、反跳痛、肌紧张不明显，最大的特点为症状重、体征轻，据此可以鉴别二者。

肠穿孔诊断相对容易，主要采取手术治疗，部分空腹上消化道穿孔者可以采用保守治疗，包括持续胃肠减压、抗感染、补液，维持水、电解质及酸碱平衡等等。

对于外伤性肠穿孔患者，可以行破裂修补或者肠切除肠吻合术；溃疡穿孔时间超过12小时，腹腔污染严重，行穿孔修补术；穿孔时间小于12小时，腹腔污染相对较轻，行病损切除术；穿孔严重或者肿瘤浸润邻近脏器，可以行远端修补、近端造瘘手术。

持续胃肠减压，抗感染、补液，维持水、电解质及酸碱平衡等等。

对于溃疡引起肠穿孔者，可以采取手术治疗，术后可以使用促进溃疡愈合的药物，如胃黏膜保护剂或者硫糖铝等药物；炎症导致肠穿孔者应抗炎治疗；肿瘤导致者行根治术或者姑息术，或者抗肿瘤药物治疗。 

如果是空腹穿孔，腹膜炎有局限趋势，为药物治疗适应症。应用对革兰氏阴性菌及混合菌感染有效的药物，如第二、三代头孢菌素以及半合成青霉素，静脉输液维持水、电解质及酸碱平衡，以及奥美拉唑抑制胃酸分泌等治疗。如果餐后穿孔，腹膜炎范围逐渐扩大，同时合并有其他脏器损伤，为药物治疗禁忌症。

适应症

诊断明确，腹膜炎无局限趋势，一般情况良好，可以耐受麻醉、手术者。

禁忌症

一般情况差，不能耐受麻醉、手术患者。

常用手术方式

穿孔修补术、病损切除术，以及远端修补、近端造瘘术等等。

穿孔修补术

适合十二指肠溃疡穿孔时间超过12小时，腹腔污染严重，小肠、结肠损伤性穿孔，同时合并全身严重多发伤，或者腹腔内其他脏器损伤，需尽快结束手术患者，或者全身情况差，合并肝硬化、糖尿病患者。优点是手术时间短，多数患者均可耐受，缺点是导致穿孔的基础性疾病不能彻底根治，需要后期药物治疗或者再次手术。

病损切除术

适合于十二指肠溃疡穿孔时间小于12小时，腹腔污染轻，损伤性穿孔裂口较大或者裂口边缘部肠壁组织挫伤严重；小段肠管多处破裂，肠管大部分或者完全断裂，肠管严重挫伤合并血运障碍；肠壁或者肠系膜有大血肿，肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。优点为彻底切除病灶，避免二次手术，缺点是手术时间长，患者打击较大，不利于术后恢复。

远端修补、近端造瘘术

对于比较严重的结肠损伤穿孔或者肿瘤破裂穿孔，原发灶不能切除患者，可以在穿孔修补基础上加做近端结肠造瘘术。优点为确保肠内容物不再进入远端，有利于损伤肠管愈合，减少术后并发症。缺点是需要二次手术，还纳造瘘肠管。

肠穿孔患者经过积极治疗，通常能够治愈。

肠穿孔手术成功，一般不会影响患者的自然寿命。

粘连性肠梗阻

由于腹腔内感染、手术刺激、纤维素沉着，导致肠管粘连成团，粘连带形成，牵拉肠管成角，出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，需要积极治疗，避免形成粘连性肠梗阻。

短肠综合征

短肠综合征是指大段小肠切除后，残存的功能性肠管不能维持病人的营养需要，导致吸收不良综合征，最初的症状是腹泻，其严重程度与残留肠管的长度密切相关。后期腹泻逐渐减少，根据残留肠管的长度与代偿情况，病人的营养状况可以得到维持，或者逐渐出现营养不良的症状，如体重下降、肌萎缩、贫血、低蛋白血症、各种维生素与电解质缺乏的症状。

肠穿孔患者出院后一周左右复查，伴有基础性疾病者需定期随诊，如十二指肠溃疡、肠伤寒、慢性非特异性溃疡性结肠炎、肠道肿瘤等等。

肠穿孔患者经过手术治疗，术后早期禁食水，排气、排便后进流食、半流食、普食。溃疡、炎症、肿瘤导致者予易消化饮食，减轻胃肠负担。

• 术后早期禁食水，肛门排气后少量喝水，如无不适症状，开始进流食，以清淡、易消化食物为主，同时加入鱼汤、鸡汤等等，保证营养供给，增进食欲。

• 正常排便后进半流食，以高蛋白、高维生素、高热量饮食为宜，避免辛辣刺激性饮食。

• 进半流食后，无腹痛、腹胀、腹泻等不适症状，逐渐过度到普食，尤以粗纤维食物为宜，多吃绿色蔬菜，促进胃肠蠕动，避免出现便秘。

术后严密观察患者生命体征变化，注意引流液以及肠道功能恢复状况，既往有肠道溃疡、炎症、肿瘤等基础性疾病者应积极治疗。注意休息，避免辛辣及生、冷、硬饮食，避免生活压力过大。

• 患者在术后1周内，伤口避免沾水，避免挠抓。

• 避免吃激素类以及非甾体类抗炎药物。

• 饮食以清淡为宜，避免暴饮暴食，减少腹部外伤。

术后严密观察生命体征变化，记录24小时尿量。病情恢复后，十二指肠溃疡引起者进行胃镜检查，慢性非特异性溃疡性结肠炎引起者进行肠镜检查，以及腹部B超、CT等检查。

患者出现呕血、便血、腹痛、腹胀、恶心、呕吐，停止排气、排便时，应及时就医。

积极治疗原发病，季节转换时注意保暖，避免应用对肠道黏膜有刺激的药物，避免腹部外伤。保持心情愉快，避免压力过大。

针对肠道溃疡、炎症、肿瘤等疾病，进行胃镜、肠镜等检查。

• 安全生产，避免腹部外伤。

• 避免辛辣刺激性饮食，避免暴饮暴食。既往十二指肠溃疡患者应积极治疗，杀灭幽门螺杆菌，促进溃疡愈合。避免吃激素类以及非甾体抗炎药物，如阿司匹林、布洛芬、消炎痛等等。慢性非特异性溃疡性结肠炎患者注意饮食，积极药物治疗。

• 养成良好生活习惯，避免精神紧张、过度劳累。